肺部结节与临床决策课件

肺部结节与临床决策 张家港市一院肺部肿瘤中心 定义 肺孤立结节solitary pulmonary nodule,SPN ：最大长径不超过3cm的肺内单个类圆型病 灶 包括GGO 狭义SPN：圆形、直径1-3cm、边界清晰、 周围为肺组织、无支气管阻塞征象、无肺内 淋巴结转移的肺部病灶 更大的一般称为肿块 病因 53.9%是肉芽肿 28.3%是支气管源性肺癌或其他原发性恶性 肿瘤 6.6%是错构瘤 3.5%是转移，孤立转移灶并不少见 其他少见的有肺结核球、炎性假瘤、肺软 骨瘤、肺纤维瘤、肺动静瘘、支气管囊肿 等 意义（一） SPN常常使医生在诊断和治疗中处于进退 两难的境地。对于SPN有手术、穿刺、观 察等待多种策略 评价SPN的挑战是：既要避免有良性结节 的病人接受侵入性操作（包括手术），又 不能给潜在的可切除的肺癌有时间让其发 展为更晚期甚至不可切除的疾病 事实：迄今为止没有一种方法能完全达到 上述目的 女性，52岁，咳半月体检发现 意义（二） SPN的恶性发生率在10%-70%之间，在大于45 岁人群中60%SPN为恶性。良性SPN中炎性肉芽 肿占80%、错构瘤约占10%. 28.3%是支气管源性肺癌或其他原发性恶性肿瘤 3.5%是转移 其他少见的有肺软骨瘤、肺纤维瘤、肺动静瘘等 可切除的恶性SPN中，5年生存率可高达80%，而 进展期肺癌5年生存率却低于5%.故SPN的早期正 确处理意义重大。 男性，56岁，体检发现，吸烟史 男性53岁，体检发现右下肺小结节（腺癌 ） 男性，45岁，体检发现，随访三年（BAC伴 腺癌） 对SPN中肺癌漏诊的认识： 每一个影像资料最好由至少三个训练有数 的、感兴趣的胸部放射医师或胸科临床医 师阅片复诊 在单次检查中没有发现小的肺部结节不应 该构成疏忽或成为指控玩忽职守的根据 关于SPN中肺癌的漏诊原因 大的病变较小的病变更易诊断 外周病变较中央病变更易被发现 放射学诊断仍然取决于典型的影像特征 肺癌不常见的表现有可能误诊 唯一最常见的漏诊原因是没有将当前的影 像学资料与以前的对比，其次是小的中央 型肿块、上叶结节和女性病人 男性，65岁，体检发现，二年 （Mayo clinic肺计划）肺癌筛查 诊断肺癌 病人 回顾阅 片时发 现 一年前胸 片有证据 二年前胸 片有证据 53月胸 片有证据 50例45例18例4例1例 正确评价SPN的几个共识 区分良恶性SPN时，在某一点时间单次影像很大 程度上依赖其形态学特点，及阅片者的能力。 钙化是惟一一个最好的良性病变的形态学标志 行为（即生长缓慢）在预测病变为良性时远优于 任何形态学标准 任何判断良性的指标都可能错误-因此切除一个 不必切除的良性病变比错误地将一个恶性的SPN 当作良性的要好。（一般肺外科医生观点） 最为可靠的良性SPN行为 一个稳定两年或更长时间的病变一定是良 性的（两年定律）。（近年来受到GGO病 变和典型类癌的质疑） 在没有既往资料比较时，钙化的证实是提 示病变为良性的最好方法。 SPN中发现脂肪几乎可以肯定是错构瘤。 男性，45岁，体检发现，随访三年（BAC伴 腺癌） 重视GGO 男，74，22 x 22 mm 349 d，23 x 26 mm 男，男，6464，15 x 10 mm 15 x 10 mm 1137 day 25 x 20 mm 女性35岁，随访五年，BAC伴腺癌。结节的 倍增时间（直径增加25%在1-3个月） 较为可靠的恶性SPN行为 典型的深分叶、较规则的浅分叶 硬而细短的毛刺、呈放射冠状的毛刺 硬而狭窄的胸膜反应（典型的胸膜凹陷） 肿瘤微血管征 纵隔窗的不完全消失征（大于50%） 结节的倍增时间（直径增加25%在1-3个月 ） CT的动态强化 临床决策 诊断决策、治疗决策 诊断决策 评估：临床评估、影像学评估、组织学检 查 临床评估 年龄（恶性SPN的一个主要独立预测因素）：以 35岁为标志，每10岁恶性可能性增加一倍。 吸烟年限：鳞癌到腺癌的转化 环境因素：二、三手烟，烹饪油烟，石棉接触， 放射线接触，病毒感染，工业大气污染。 有恶性肿瘤病史患者 发展为肺癌的内在危险因素包括：慢性阻塞性肺 病、间质性肺纤维化和肺结核等 影像学评估 肺内或肺外 影像学特征：大小、钙化、边界和形状、 CT值 倍增时间：恶性结节平均4个月（直径增加 25%） PET检查：敏感性96.8%，特异性77.8%.假 阳性多见于感染或炎性进程，假阴性多见 于BAC、类癌、小于1CM的肿瘤。 动态观察 胸片在评价SPN中的作用 对密度较实的结节作出异常病灶的判断 可作为筛查的一种常规手段 CT在评价SPN中的作用 对SPN的内部特征作出特征性描述 对SPN的边缘征象及周围征象作出良恶性 判断 对SPN的强化特征作出定性的初步判断 有无肺门及纵隔淋巴结的恶性征象 有无远处转移 PET在评价SPN中的作用 采用11C蛋氨酸PET：敏感性93%、特异性 60%、准确性79% 采用FDG PET：敏感性83%、特异性90% 、准确性86% PET的SUV：恶性为5.63+-2.38、良性为 0.56+-0.27 PET CT：准确性可达95% 经皮穿刺活检在评价SPN的作用 阳性预测值可达99% 阴性预测值52%-84%，再次活检可提高阴 性准确率20% 有潜在的局部和血运转移的危险 组织学检查 痰脱落细胞 支气管纤维镜 经皮肺穿刺活检 胸腔镜手术 开胸探查 治疗决策 随访 干预：有创检查（经皮肺穿刺，TBNA EBUS ），抗生素 手术：胸腔镜，开胸 胸部平片或者CT 新发现的SPN （8-30mm) 良性钙化特征或 病灶稳定达2年 外科手术风险是 否在可接受范围 评估临床恶性的 可能性 无需进一步干预。 除了影像学显示纯 的（GGO）特征之 外，这部分患者需 考虑每年跟踪 可考虑通过针刺活 检获取病理诊断 否 是 中度可疑恶性 5%-60% 低度可疑恶性 60% 进一步检查：1，PET检查（如有条件） 2，基于各研究单位经验的对比增强CT检查 3，如结节为外周型则行经皮肺细针穿刺活检 4，如出现支气管截断征象则行支气管镜检查 或其他各新的技术 胸腔镜检查 术中冰冻备肺癌根治 于3，6，12，24 个月行系列 HRCT检查 阳性 阴性 SPN诊疗流程图A SPN的临床恶性风险评估 变量 低 中 高 1， 直径(cm) 60 4，吸烟 从不 现正或既往吸烟 现正或既往吸烟 20支/天 30年 戒烟10年 戒烟7年 6，既往恶性肿瘤病史 无 5年 5年 恶性肿瘤可能性pCa 特征LR 分叶5.54 3CM5.23 70岁岁4.16 恶恶性肿肿瘤生长长3.40 吸烟2.27 上叶1.22 1CM0.52 边缘边缘 光滑0.30 30-39岁岁0.24 不吸烟0.19 20-29岁岁0.05 良性钙钙化0.01 良性肿肿瘤生长长0.01 LR LR 1 1，50%50%几率为恶性几率为恶性 smoothly smoothly marginatedmarginated 7-mm nodule in the 7-mm nodule in the right middle lobe are evaluated with right middle lobe are evaluated with published published LRsLRs and an estimated prior and an estimated prior pCapCa of 40%. of 40%. 发现新的、亚厘米病灶 （直径小于8mm) 患者是否存在肺癌危险因素 依据结节大小区别对待 4mm4-6mm6-8mm4mm 6-8mm4-6mm 随访为 可选性 12个月后 随访，如 病灶稳定 则无需进 一步随访 6-12个月 随访，如 病灶稳定 则18-24 个月再次 随访 12个月后 随访，如 病灶稳定 则无需进 一步随访 3-6个月 随访，如 病灶稳定 则9-12个 月和24个 月再次随访 依据结节大小区别对待 6-12个月 随访，如 病灶稳定 则18-24 个月