胃痛（中医）课件

胃痛 胃痛又称胃脘痛，是以 上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症 的病证。现代医学中的急、慢性 胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃 癌、胃下垂、胃粘膜脱垂症、胃 神经官能症、十二指肠球炎，以 及部分肝胆疾病、胰腺炎等以上 腹部疼痛为主要表现时，均可参 考本病辨证论治。 要点提纲 历史沿革 病因病机 诊断及类证鉴别 辨证论治 治疗原则 临床分型治疗 教学目的与要求 1.了解胃痛的病因病机 2.熟悉胃痛的诊断和类证鉴别 3.掌握胃痛的辨证要点，以及各型的辨证论治 历史沿革 u胃脘痛之名最早记载于黄帝 内经。并首先提出胃痛的发生 与肝、脾有关。 u素问六元正纪大论篇谓 ：“木郁之发民病胃脘当心 而痛，上支两胁，膈咽不痛，食 饮不下。” u灵枢邪气脏腑病形：“ 胃病者，腹缜胀，胃脘当心而痛 ”。 历史沿革 u张仲景金匮要略涉及 到胃痛的论治，提出“按之不 痛者为虚，痛之为实”的辩证 要点。创立了大建中汤、小 建中汤、黄芪建中汤、理中 汤、吴茱萸汤、芍药甘草汤 等治疗胃痛有效的方剂 历史沿革 u金元时代，李杲在兰室 秘藏中首立“胃脘痛”一门 ，将胃脘痛的证候、病因病 机和治法明确区分于心痛， 使胃痛成为独立的病证。 历史沿革 u张景岳在景岳全书中着重 强调了“气滞”这一病机并主张治以 “理气为主”。 历史沿革 u叶天士临证医案指南指出“ 初病在经，久病入络，以经主气 ，络主血”。认为胃病不仅与气滞 有密切关系，而且“久病入络”必然 导致血行不畅，在治疗上施以理 气活血之法。 历史沿革 u林佩琴类证治裁胃脘痛 则概括了胃痛之寒、热、虚、实 及在气、在血的病机、主症、治 法。从而使本病的辨证论治更加 完善。 病因病机 病因： u寒邪客胃 外感寒邪，内客于胃 u饮食伤胃 饮食不节，过饥过饱 u肝气犯胃 忧思恼怒，情志失调 u脾胃虚弱 禀赋不足，脾胃受损 病因病机 u病机：脾胃受损，和降失司，气机阻 滞，不通则痛。 脾胃虚弱，胃失濡养，不荣则 痛。 u病位：在胃，涉及肝、脾。 病变演化过程 外感寒邪 内客于胃 情志郁结 肝气犯胃 胃失和降 饮食不节 损伤脾胃 气机阻滞 不通则痛 病变演化过程 久病脾 胃虚损 胃阴不足 胃失濡养 素体脾 脾阳不足 胃虚弱 不荣则痛 病变演化过程 日久入络 胃 痛 瘀 血 加 重 诊 断 u上腹胃脘部疼痛及压痛。 u常伴有食欲不振，胃脘痞闷胀满，恶心 呕吐，吞酸嘈杂等胃气失和的症状。 u发病常由饮食不节，情志不遂，劳累， 受寒等诱因引起。 诊 断 u上消化道X线钡餐透 视、胃镜及病理组织 学等检查，可见胃、 十二指肠粘膜炎症、 溃疡等病变，有助于 诊断。 类证鉴别 胃脘痛真心痛腹痛胁痛 病位胃脘(胃)胸(心)胃脘以下,耻骨 毛际以上 两胁（肝胆） 病机胃失和降心脉痹阻腹中气机紊乱少阳枢机不利 症状胃脘疼痛，伴 嗳气、反酸、 上腹痞闷或饿 痛或饱痛 胸前闷痛，压 榨感伴心悸、 气促、手足青 至节、脉结代 脐周或少腹、小 腹疼痛伴肠鸣。 大便失常（或腹 泻或便秘） 两胁胀痛或窜痛刺痛 ，或见积块，或见发 热、黄疸，多由气滞 、血瘀、湿热所致 治疗重调和胃气重宣痹通阳重调畅肠道气机重调达少阳，治从肝 胆 辨证论治 寒证：遇寒则痛甚，得温则痛减。 辨寒热 热症：遇热则痛甚，得寒则痛减。 实证： 痛剧，固定不移，拒按，脉盛。 辨虚实 虚证：痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。 辨证论治 在气：胀痛或连胁或走窜不定，脉弦，多为初 病 辨气血 在血：刺痛、痛有定处或夜间痛多，脉涩，多 为 久病 在胃：胀痛、闷痛、痛无休止、嗳气，多属初 发 辩脏腑 在脾：胃中隐痛，进食可缓，劳倦则重，属久 病 在肝：与情志有关，胀痛连胁、走窜不定、太 息 为快 治疗原则 u基本治疗法则理气和胃止痛。 u须审证求因，辨证施治。邪盛以祛邪为 急，正虚以养正为先。虚实夹杂者，则又 当邪正兼顾。 u根据病因的不同，分别使用散寒、消食 、 理气、泄热 、化瘀 、养阴 、温阳 等法。实者祛邪使通，虚者助之使通。 u用药应做到：祛寒勿过于辛燥，养阴谨 防滋腻，补脾注意运脾，化瘀宜兼理气。 临床分型治疗 实证 虚证 寒邪客胃证 胃阴亏损证 饮食伤胃证 脾胃虚寒证 肝气犯胃证 肝胃郁热证 瘀血停胃证 寒邪客胃 主症：有受寒饮冷史,胃痛暴作，恶寒 喜暖，得温痛减，遇寒加重。 舌脉：舌苔薄白，脉弦紧 治法：温胃散寒，止痛。 方药方药: : 良附丸 临证加减 u寒重者，加吴茱萸、干姜、小茴香、温中散寒。 u气滞重者，加佛手、香橼、元胡索理气止痛。 u若见寒热身痛等表寒证者，加苏叶、生姜、藿香、 佩兰,或服生姜汤散寒止痛。 u若兼见胸脘痞闷，呕吐等寒挟食滞者，加枳壳、神 曲、鸡内金、消食导滞，和胃降逆。 姜 生姜 性味辛温 疏风散寒 温中止呕 适用于胃痛兼有风寒表证 者或伴有呕吐者。 干姜 辛热 温中化饮 适用于胃寒较重，兼 有水饮内停。无论寒邪 内侵之实证与阳气不足 之虚证均适用。 高良姜 辛热 专攻温中止痛 善于温散脾胃寒邪 饮食伤胃 主症：暴饮暴食史；胃脘胀满疼痛， 拒按，嗳腐吞酸。 舌脉：舌苔厚腻，脉滑。 治法：消食导滞，和胃止痛 方药：保和丸 消食化积 保和丸 神曲、山楂、莱菔子、连翘 茯苓、半夏、陈皮 酒食 肉食 面食 食热 理气和胃 临证加减 u食积化热者，可加黄芩、黄连清热泻 火； u大便秘结，可合用小承气汤通腑泄热 、荡积导滞。 u泛酸者，加乌贼骨、煅瓦楞子和中制 酸。 肝气犯胃 主症：胃脘胀痛，痛连两胁，胸闷嗳气，喜长叹 息，大便不畅。 舌脉：舌苔多薄白，脉弦。 治法：疏肝理气，和胃止痛 方药：柴胡疏肝散。 u本型胃痛乃肝气横逆所致，故立法处方均以治 肝为重点，临证指南医案“治肝可以安胃 ， 凡醒胃必须治肝” 深刻说明了这一点。 u掌握“疏肝不忘安胃，理气慎防伤阴”原则，使 木气条达，胃不受侮，毋伤肝阴，毋耗胃液 。 柴胡疏肝散 柴胡、香附 白芍、川芎、陈皮、枳壳 疏肝解郁 理气止痛 临证加减 u气滞胀重：可加青皮、郁金助理气解郁。 u胁痛甚者：加川楝子、元胡理气止痛。 u嗳气频作者：可加沉香、旋覆花、代赭石理气降逆 。 u泛酸者：加乌贼骨、煅瓦楞子和中制酸。 肝胃郁热 主症：胃脘灼痛，痛势急迫，心烦易怒，泛酸 嘈 杂，口苦口干。 舌脉：舌红苔黄，脉弦数 治法：疏肝理气，泄热和胃 方药：丹栀逍遥散 丹栀逍遥散 牡丹皮、栀子、柴胡、 茯苓、白术、甘 草 白芍、当归、薄荷 清肝泄热 健脾益气 临证加减 u 若见胀满痞塞，身困，苔腻等湿阻之征，可加 茯苓、白豆蔻、半夏等化湿之品。 瘀血停胃 主症：胃脘疼痛，如针刺，似刀割， 痛有定处。按之痛甚，痛时持 久，食后加剧，入夜尤甚，或 吐血黑便。 舌脉：舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。 治法：化瘀通络，理气和胃 方药：失笑散合丹参饮 失笑散合丹参饮 蒲黄、五灵脂、 丹参、檀香、砂仁 活血化瘀理气和胃止痛 临证加减 u 痛甚可酌加延胡索、三棱、莪术。 u 伴吐血、黑便时，可加三七、白及。 u 心悸少气，体倦纳差，脉虚弱者，可加 党参、黄芪。 u 口干咽燥，加生地、麦冬滋阴润燥。 胃阴亏损 主症：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口 燥咽 干。五心烦热，消瘦乏力，口渴思 饮， 大便干结。 舌脉：舌红少津，脉细数 治法：养阴益胃，和中止痛 方药：一贯煎合芍药甘草汤 一贯煎合芍药甘草汤 沙参、麦冬、沙参、麦冬、生地生地、 川楝子川楝子 芍药、甘草芍药、甘草、枸杞子、当归枸杞子、当归 养阴益胃和中止痛 临证加减 u见脘腹灼痛，嘈杂泛酸，配用左金丸。 u胃热偏盛，可加生石膏、知母、玉竹、 芦根清胃泄热，。 u便秘明显，加郁李仁、瓜蒌仁等润肠。 u痛甚者可加厚朴花、玫瑰花、香橼、佛 手等理气而不伤阴的药物。 脾胃虚寒 主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹 痛 甚，得食则缓。劳累或受凉后发作或加 重， 神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便 溏 薄。 舌脉：舌淡苔白，脉虚弱。 治法：温中健脾，和胃止痛。 方药：黄芪建中汤。 黄芪建中汤 黄芪、黄芪、饴糖饴糖 桂枝、生姜桂枝、生姜 芍药、炙甘草、大枣芍药、炙甘草、大枣 益气健脾 和胃止痛 温中 临证加减 u 泛吐清水较重者，加干姜、吴茱萸、半 夏温胃化饮。 u 脾虚湿盛者，可合二陈汤。 u 兼见腰膝酸软，头晕目眩，形寒肢冷等肾 阳虚者，可加附子、肉桂、助肾阳以温脾 和胃。 预防与调摄 u 胃脘痛患者，要重视饮食与精神方面的调摄 。 u 饮食以少食多餐，营养丰富，清淡易消化为 原 则，不宜饮酒及过食生冷、辛辣食物，切 忌暴 饮暴食,或饥饱无常。 u 保持精神愉快，避免忧思恼怒 及情绪紧张,注意劳逸结合。 病案分析 u黄某，女，53岁，公务员，已婚。2011-05-22 上午初诊。 u主诉：反复胃脘部疼痛2年 u现病史：患者自绝经二年来，情绪不稳，容易 发火，心烦焦虑，面部烘红，口干口苦，夜寐不 安，早醒梦多，时觉胃脘灼痛，痛势急迫，伴嗳 气泛酸，喜喝冷饮，胃纳尚可，大便偏干，三、 五日一行。 u既往史：有“高血压”病史五年，常服降压药 物。 病案分析 u体格检查：T：37，P：96次/分，R：20次/分 ，BP：120/80mmHg。面红目赤，腹软，中上腹剑 突下压痛，肝脾肋下未及，墨非氏征（)，舌质 红，苔黄腻，脉弦数。未见其它阳性体征。 u实验室检查：血常规：白细胞总数9.5109/L ，中性53%。大便常规：大便隐血：阴性 胃镜检查提示为“胃角溃疡，幽门螺杆菌阳 性”， 腹部B超检查提示为“胆囊结石”。 病案分析 请回答该患者的中医诊断、证型、治法 、 方药 病案分析 参考答案： 诊断：胃痛 证型：肝胃郁热 治法：疏肝理气 泄热和胃 方药：丹栀逍遥散加减 丹皮12克 栀子 12克 柴胡 12克 陈皮12 克 白术12克 茯苓15克 白芍15克 甘草19 克 黄连9克 吴茱萸6克 7剂 水煎服 病案分析 辩病辩证依据：肝主疏泄而喜条达，患者自 绝经二年来，情绪不稳，心烦易怒，肝气郁结， 日久化热，邪热犯胃，故胃脘灼痛，痛势急迫； 肝胃郁热，逆而上冲，故嗳气泛酸；肝胆互为表 里，肝热夹胆火上乘，则口干口苦；肝火上扰心 神，则夜寐不安，早醒梦多；大便干结，喜喝冷 饮，舌质红，苔黄腻，均为里热之象；脉弦数， 乃肝胃郁热之征。 总结 u胃痛多由外感邪气、饮食所伤、情志不畅和脾胃素虚等 病因而引发。 u主要病变脏腑在胃，常与肝脾等脏腑有关。 u不