课件第三十七章胃十二肠疾病（下）

第三十七章 胃十二指肠疾病（下 ） 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 l胃癌（gastric carcinoma）：胃癌占癌症 死亡人数的近四分之一。我国是胃癌的高 发区，胃癌年患病率和死亡率均是世界平 均水平的2倍多。在卫生部组织的1990 1992年全国第二次死因调查中，中国胃癌 的粗死亡率为25.2/10万(男性为32.8/10万 ，女性为17.0/10万)，占到所有因癌症死亡 人数的23.2%，接近四分之一。 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 历史背景 Avicenna (980-1037) 第一次报道 Morgagni 1761第一次详细资料 Pean 1879第一次胃癌切除术 Billroth 1881首次成功的胃幽门切除 Schlatter 1897首例全胃切除 Cuneo 1906首次详细描述淋巴回流 Polya 1911其部分胃切除术 不包括日本 l 病因：不明确，相关因素如下 地域环境及饮食生活因素 有强有力的证据证明非淀粉类蔬菜，具体 包括葱以及水果可以防止胃癌。 还有有力的证据表明，盐和盐类罐头食品 ，是这种癌症的原因。 有限的证据表明，豆类（豆类），包括大 豆和大豆产品，和含硒食物可以防止胃癌 。 还有有限的证据表明，辣椒，加工肉类， 熏食品，烤（烤）和烤过的动物性食品是 胃癌的病因。 烟草，吸烟与胃癌的关系已经被确认 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 l 1 青海、甘肃等西北地区死亡率最高，30% l 2 吉林省及东南沿海各省属第二高发区, 20%-30% l 3 四川、云南、广东、广西等地死亡率最低,10% 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 死亡率30% 死亡率20-30% 死亡率10-20% 死亡率 10% （自上而下：日本宫城、日本大阪、哥斯达黎加、中 国上海、哥伦比亚卡利、夏威夷的日本裔、意大利热 那亚、芬兰、英格兰和威尔士、美国黑人、阿尔及利 亚Setif 、澳大利亚新南威尔士、丹麦、印度Bomba、 美国白人） 部分地区胃癌年发病率的示意图（每十万人计） l病因： 幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染(H. pylori)作为几乎 所有胃癌病人的必要原因是被公认的 控制HP感染在胃癌防治中的作用已 受到高度重视 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 l病因 癌前病变 易发生胃癌的疾病：胃息肉、慢性萎 缩性胃炎、胃切除后的残胃 病理改变：胃粘膜上皮的异型增生 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 l 病理： 大体分型 早期胃癌：胃癌仅限于粘膜或粘膜下 层者，不论病灶大小或有无淋巴结转 移，均为早期胃癌。 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 小胃癌D10mm 微小胃癌D5mm 一点癌 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 早期胃癌肉眼分为早期胃癌肉眼分为型：型： 型：隆起型型：隆起型 癌块空出约癌块空出约 5mm5mm以上以上 型：浅表型型：浅表型 微隆与低陷微隆与低陷 5mm5mm以内以内 三亚型：三亚型：a a 浅表隆起型浅表隆起型 b b 浅表平坦型浅表平坦型 c c 浅表凹陷型浅表凹陷型 型：凹陷型深度超过型：凹陷型深度超过 5mm5mm 此外还有混合型（此外还有混合型（a+a+c c c+c+a+a+等）等） 进展期胃癌 癌组织超出粘膜下层胃壁肌层为中期 胃癌：病变达浆膜层或超出浆膜向外 浸润至邻近器官或有转移为晚期胃癌 。 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 Bormann Bormann分型法分为四型：分型法分为四型： BormannBormann型：（结节型）为突入胃腔的型：（结节型）为突入胃腔的 菜花状肿块，界清。菜花状肿块，界清。 BormannBormann型：（溃疡限局型）边界清隆型：（溃疡限局型）边界清隆 起的溃疡。起的溃疡。 BormannBormann型：（溃疡浸润型）边界不清型：（溃疡浸润型）边界不清 的溃疡，周围浸润。的溃疡，周围浸润。 BormannBormann型：（弥漫浸润型）皮革胃，型：（弥漫浸润型）皮革胃， 弥漫浸润生长。弥漫浸润生长。 胃癌的好发部位 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 胃窦部50% 胃底贲门1/3 胃体较少 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 l 胃癌的淋巴结分组：（日本胃癌学会JGCA ） 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 l NO.1贲门右淋巴结。NO.2贲门左淋巴结。 NO.3胃小弯淋巴结。NO.4胃大弯淋巴结。 NO.5幽门上淋巴结。NO.6幽门下淋巴结。 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 l NO.7胃左动脉淋巴结。 NO.8肝总动脉旁淋巴结。 NO.9腹腔干淋巴结。 NO.10脾门淋巴结。 NO.11脾动脉旁淋巴结。 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 NO.12肝十二指 肠韧带内淋巴结。 NO.13胰头后淋 巴结。 NO.14肠系膜根 部淋巴结。 NO.15结肠中动 脉周围淋巴结。 NO.16腹主动脉 旁淋巴结。 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 淋巴结站别 全胃窦部体部贲门部 第一站N1 1，2，3，4 ，5，6 3，4，5，61，3，4，5 ，6 1，2，3， 4 第二站N2 7，8，9，10 ，11 1，7，8，92，7，8，9 ，10，11 5，6，7， 8，9，10 ，11 第三站N3 12，13，142，10，11， 12，13，14 12，13，1412，13， 14 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 l N：表示淋巴转移状况 l N0：无淋巴结转移 l N1：距离原发病灶3厘米以内的淋巴结转 移 l N2：距离原发病灶3厘米以外的淋巴结转 移 l M：表示远处转移 l M0：无远处转移 l M1：有远处转移，12、13、14、16淋巴 结+ 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 N0N1N2N3 T1 AB T2 BA T3 AB T4 AB H1P1CY1M1 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 33 EUS具备内镜和超声的双 重功能，一般正常胃壁在 EUS图像上呈5层结构， EUS可根据最深破坏层次 判断胃癌浸润深度，同时 可以通过淋巴结的形状、 回声密度等判断其有无转 移 能比较准确鉴别黏膜和黏 膜下癌的检查方法 34 目前由于快速磁共振成像技术的发展，不仅提 高了图像清晰度，而且由于成像速度快，可进 行动态增强扫描，从而为胃癌术前分期提供了 与CT相当的图像质量。 MRI和MSCT对胃癌术前T分期的判断准确率基本 相当，但MRI对于胃癌术前N分期的判断准确率 和对淋巴结转移的敏感性低于MSCT 35 T1W1 胃壁增厚 中等偏低信号 T2W1 胃壁增厚 中等信号 36 PET可以同时对胃癌原发病灶、淋巴 结转移、远处组织和器官转移作出判 断，对肿瘤的分期和治疗计划的制定 有着重要的参考作用 与此同时，PET可作为肿瘤治疗效果检 测和评估指标，18F-FDG摄取率的下降 是证明肿瘤对治疗出现反应的客观标 准 37 38 低张服水增强扫描：可根据胃癌的范围、 外侵程度、周围淋巴结和脏器有无转移进 行TNM分期，对治疗方式的选择和预后有较 大的临床意义 39 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 41 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 D0第一站淋巴结未完全清除 D1第一站淋巴结完全清除 D2第二站淋巴结完全清除 D3第三站淋巴结完全清除 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 l 早期胃癌：D2以下的切除术 l 腹腔镜或开腹胃部分切除术，内镜下胃粘 膜切除术 D2淋巴结廓清的胃切除 L区行根治性远侧胃切除 M区、U区行根治性全胃切除术 扩大的胃癌根治术：包括胰体尾和脾 联合脏器切除术：肝、结肠 l根治性手术 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 姑息手术姑息手术：原发灶未切，仅对穿孔、出血原发灶未切，仅对穿孔、出血 、梗阻，采用胃肠吻合，短路手术造瘘，、梗阻，采用胃肠吻合，短路手术造瘘， 穿孔缝合穿孔缝合 l胃癌的化疗 病理恶性程度高 癌灶面积大于5cm2 多发癌灶 年龄低于40岁 进展期胃癌根治术后、姑息术后、根 治术后复发 能耐受化疗 第三节 胃癌及其他胃肿瘤 胃癌 术中血管骨骼化 口服用药：希罗达等口服用药：希罗达等 联合用药联合用药:FAM:FAM，UFTMUFTM，ELPELP 局部治疗局部治疗 腹腔灌洗，腹腔内化疗，放疗，热疗腹腔灌洗，腹腔内化疗，放疗，热疗 动脉