小儿静脉穿刺置管课件

小儿中心静脉穿刺置管技术 山东省立医院麻醉科 李刚 前言 中心静脉穿刺置管技术是临床麻醉工作中 比较重要和常用的操作技术之一。 小儿的中心静脉穿刺，因为发育、解剖及 穿刺器材等多方面的原因，穿刺置管的难 度要比成年人高出许多。 穿刺置管技术 临床应用最为广泛的是Seldinger技术。用 穿刺导引针穿刺静脉，成功后经导引针置 入导丝，退出导引针，将导丝留在血管内 ，沿导丝置入静脉扩张器，经皮肤、皮下 直达静脉壁，退出扩张器，置入单腔或多 腔的静脉留置导管 Seldinger技术 Seldinger技术 Seldinger技术 Seldinger技术 Seldinger技术 Seldinger技术 Seldinger技术 穿刺置管的途径与方法 中心静脉导管可 经股静脉、颈静脉、锁骨 下静脉活外周静脉等途径植入。 文献报道大于6个月婴儿锁骨下静脉置管成 功率为96，而小于6个月是置管成功率下 降为78.8。另外经锁骨下静脉置管的并发 症明显高于颈内静脉 锁骨下静脉： 颈内静脉 右侧颈内静脉直接通向右心房，不会损伤胸导 管，右侧胸膜顶较左侧低等原因是穿刺时首选 右侧的原因。 婴幼儿头大颈短，肌肉不发达，体表标志常不 清楚，颈内静脉与颈动脉经常部分或全部重叠 ，因此误入颈动脉的机会高达1015。穿 刺时头部侧转不宜大于450，否则颈内静脉与 颈动脉重叠的机会更大。助手按压肝区可使颈 内静脉明显充盈增粗，提高穿刺置管成功率。 锁骨下静脉 锁骨下动静脉被前斜角肌分割，肌肉前面 是静脉，后面是动脉，小儿的肌肉比较薄 弱，因此穿刺时更易损伤锁骨下动脉。气 胸的发生率也较高，导管进入对侧头臂静 脉的发生拉约为520 锁骨下静脉 首选右侧经路。头低脚高10250，肩下垫 薄枕，穿刺点在锁骨中点外12cm，针尖 指向胸骨上窝，紧贴锁骨下进针。于呼气 期进针可以减少气胸的发生。大多数在退 针时回血。穿刺的方向十分重要，过于偏 向头部容易误入动脉，偏后则易致气胸， 穿刺过深还可刺入气管。 股静脉 股静脉 穿刺点位于腹股沟韧带下方12cm，。采 用头高脚低位， 穿刺侧臀下垫体位垫暴露 静脉。小婴儿股静脉一般在股动脉内侧 0.5cm左右，小儿11.5cm左右，穿刺针 与皮肤的角度保持在450左右，方向与股动 脉走行一致。 经胸直接心腔内置管 一般在心肺转流的复温期，为了引流、排 气、测压等目的，经右心房置管、左心房 置管或经肺静脉置入左心房导管，经右心 室流出道置入肺动脉导管等。 脐静脉 出生后35天内静脉导管尚未闭合，经脐 静脉的插管一般可以进入下腔静脉。若脐 静脉导管已经闭合，则经脐静脉的插管将 进入肝静脉的分枝，不能监测中心静脉压 。需经X线社片证实导管尖端的位置。 超声辅助技术 采用超声波血管定位技术可以提高婴幼儿 中心静脉置管的成功率。另外，采用超声 成像技术观察颈内静脉的截面积，发现应 用头低足高位或按压肝区等方法均能使颈 内静脉增粗，联合使用时可以提高置管成 功率。 导管型号的选择 患儿体重（kg） 颈内/锁骨下静脉 股静脉 70 8F双腔，16cm 8F双腔，20cm 最佳置管深度 经颈内静脉或锁骨下静脉置管的长度可以 按身高或体重进行预测，身高100cm 时置管深度身高（cm）/10-2。导管位置 准确率可达97 最佳置管深度 右侧颈内/锁骨下静脉置管深度 患儿体重(kg) 置管深度(cm) 25 45 610 67 1020 89 2040 1011 4060 1213 60100 1416 最佳置管深度 股静脉：测量胸骨脐孔穿刺点的长度 ，可以指导经股静脉置入中心静脉导管的 深度。绝大部分病例导管尖端靠近右心房 约1cm. 注意事项 正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深 ，有时穿透静脉也未抽得回血，往往在退 针过程中抽得回血。 应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某 一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样 可造成局部组织的严重创伤、血肿等并发 症。 注意事项 穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变 穿刺方向时应将针尖退至皮下，否则增加 血管的损伤。增加置管难度。 穿刺空针应用肝素盐水，以防血液在导管 内凝固。 固定导管时要注意： 导管位置不当 中心静脉导管位置不在上腔静脉内，可以进入左 上腔静脉，逆行进入颈内静脉，异位引流的肺静 脉，甚至在静脉之外。 采用X线定位或心电图引导技术可以防止。置管 后应常规摄片以证实导管位置，然后再开始使用 化疗药物或静脉高营养。中心静脉导管位置应在 气管隆突水平以上或心影之外12cm的位置。 并发症 出血、血肿 锁骨下进路穿刺时，进针过深易误伤锁骨 下动脉，可在锁骨上压迫止血，若同时穿 破胸膜势必会引起血胸。必要时从胸腔内 缝合止血。颈内静脉穿刺损伤动脉的几率 更大，局部压迫35分钟可止血。 气胸 颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时均有损 伤胸膜顶和肺尖的可能。注意进针方向。 避免粗暴操作。加强观察和监测。 空气栓塞 体位不当，低血容量，心脏的舒张或病人 自主吸气而将空气吸入。无心内分流的病 人进入少量空气不致引起严重后果，但对 伴有右向左分流的紫绀型先心病病人可能 引起严重后果。注意操作手法。 心包填塞 多数由心脏穿孔引起，由于确诊和抢救难 以及时，后果严重，死亡率很高。留置中 心静脉导管的病人突然出现紫绀、面颈部 静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、烦 躁不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变 窄、心动过速、心音低远，中心静脉压上 升，尿量减少，则提示有心包填塞的可能 。 并发症 折管 心律紊乱 穿刺失败 并发症 长期置管的并发症发生率可