小儿腹泻的护理课件_3

小儿腹泻的护理 儿科 李艳红 一 、概念 小儿腹泻是由多病源、多因素引起的 以大便次数增多及性状改变为特点的一组 消化道综合征。是儿科最常见疾病之一， 6个月2岁婴幼儿发病率高，一岁以内约 占半数。一年四季均可发病，但夏秋季发 病率最高。是导致小儿营养不良、生长发 育障碍的主要原因之一。 二、 病因 （一）易感因素 1.消化系统特点 小儿消化系统发育不良， 胃酸和消化酶分泌不足及对营养物质的需 求相对较多，因此，在受到不良因素影响 时，易引起消化道功能紊乱 2.机体防御能力较差 血液中免疫球蛋白、 胃肠道SIgA及胃内酸度均较低，对感染的 防御能力差。 3.人工喂养者由于不能从母乳中得到SIgA等某 些成分，加上食物、食具易被污染等因素， 其发病率明显高于母乳喂养儿。 （二）感染因素 1肠道内感染 可由病毒、细菌、真菌、寄生 虫引起。尤其以病毒、细菌为多见。病毒感 染以轮状病毒引起的秋冬季小儿腹泻最为常 见，其次是埃可病毒和柯萨奇病毒等。细菌 感染以致病性大肠埃希菌(致病性大肠杆菌) 为主，其次是产毒性大肠埃希菌(产毒性大肠 杆菌)和弯曲菌等。真菌和寄生虫也可引起急 慢性肠炎。 2肠道外感染 由于发热及病原体毒素 作用使消化功能紊乱，故当患中耳炎、 肺炎、上呼吸道、泌尿道、皮肤感染或 急性传染病等，可伴有腹泻。肠道外感 染的病原体(主要是病毒)亦可同时感染 肠 道。 (三)非感染因素 当喂养的时间、食物 的 性质、量及气候突然改变等因素均可引 起腹泻。 三 、发病机制 (一)感染性腹泻 大多数病原微生物通过食入污染的水、食物 或通过污染的手传播而进入消化道。当机体的 防御功能下降、大量的微生物侵袭并产生毒力 时可引起腹泻。如轮状病毒侵入肠道后，使小 肠绒毛细胞受损，小肠粘膜回收水、电解质能 力下降引起腹泻；同时，继发的双糖酶分泌不 足，使肠腔内的糖类消化不完全并被肠道内细 菌分解，使肠液的渗透压增高，进一步造成水 和电解质的丧失，加重腹泻。细菌感染所致腹 泻包括肠毒性肠炎、侵袭性肠炎。而致病性大 肠埃希菌不产生肠毒素及侵袭力，发病机制尚 不清楚。 (二)非感染性腹泻 主要是由饮食不当引起，以人工喂养 的患儿为主。当摄入食物的量、质突然改 变超过消化道的承受能力时，食物不能被 充分消化吸收而堆积于小肠上部，使局部 酸度减低，肠道下部细菌上移和繁殖，造 成内源性感染和消化功能紊乱，肠蠕动增 加，引起腹泻及水电解质紊乱。 四、临床表现 病程在2周以内为急性腹泻，病程2周至 2个月为迁延性腹泻，病程超过2个月为慢性 腹泻。不同病因引起的腹泻常具有相似的临 床表现，但各有其特点 。 (一)腹泻相似的临床表现 1轻型腹泻 多为饮食因素或肠道外感染 引起。主要表现为食欲不振，腹泻，偶有 恶心或呕吐。一般无全身症状。一天大便 可达十次左右，每次大便量少、呈黄色或 黄绿色，粪质不多，水分略多时大便呈 “ 蛋花汤 ” 样。大便镜检可见大量脂肪球和 少量白细胞。 2重型腹泻 多为肠道内感染所致。起 病较急，除食欲不振、腹泻呕吐等较重 胃肠道症状外，还有脱水、电解质紊乱 及发热等明显的全身症状。 (1)胃肠道症状 食欲低下，常伴有呕 吐，严重者可吐咖啡样液体。腹泻频繁 ，每天十次至数十次。大便呈黄绿色水 样、量多，可有少量粘液。大便镜检可 见脂肪球及少量白细胞。 (2)水、电解质和酸碱平衡紊乱症状 1)脱水：由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入 量的不足，导致不同程度脱水。由于腹泻 时水和电解质两者丧失的比例不同，从而 引起体液渗透压的变化，即造成等渗、低 渗或高渗性脱水。临床上以等渗性脱水最 常见。（见表1） 丢失 体液 精神 状态 皮肤 弹性 唇舌 粘膜 前囟 眼窝 尿 量 脉 搏 血 压 轻 度 脱 水 占体重 5% 稍差尚可稍 干燥 稍有 凹陷 稍 少 正 常 正常 中 度 脱 水 占体重 5-10% 萎靡 不安差干燥凹陷 明 显 减少 快 正常 或 下降 重 度 脱 水 占体重 10%以上 极度 萎靡 重症 面容 消失 捏起 皮肤 回复 2s 干燥 明显 凹陷 极少 甚至 无尿 快 而 弱 休克 表1.脱水程度 2)代谢性酸中毒。由于腹泻丢失大量碱性 物质，摄入热量不足引起酮血症；血容量 减少，血液浓缩血流缓慢，使组织灌注不 良、缺氧和乳酸堆积；肾血流不足，尿少 ，酸性产物潴留等，因此，腹泻时，绝大 多数患儿都存在代谢性酸中毒，脱水越重 ，酸中毒越重。 3)低血钾：由于腹泻、呕吐丢失大量钾 及钾摄入不足，中、重度脱水患儿都有 不同程度缺钾。但在纠正脱水酸中毒前 ，由于血液浓缩、酸中毒时细胞内钾向 细胞外转移及尿少致排钾量减少等原因 ，虽体内钾总量减少，但血钾多数正常 。当输入不含钾的溶液时，随着血液被 稀释、酸中毒被纠正和输入的葡萄糖合 成糖原使钾从细胞外向细胞内转移、利 尿后排钾增加以及大便继续失钾，血钾 迅速下降。一般当血钾低于3.5mmol/L时 ，即出现不同程度的缺钾症状。 4)低钙、低镁、低磷血症： 腹泻较久、营 养不良或有活动性佝偻病的患儿，当脱水 和酸中毒被纠正时，大多有钙、磷缺乏， 少数可有镁缺乏。低血钙(低血镁)时表现 为手足搐搐、惊厥；重症低血磷时出现嗜 睡、精神错乱或昏迷，肌肉、心肌收缩无 力等，应注意纠正。大多数小儿腹泻缺磷 一般不严重，故不需要另外补充磷盐即可 恢复。 (二)几种类型肠炎的临床特点 1轮状病毒肠炎 好发于秋、冬季， 以秋季流行为主，故又称秋季腹泻。年龄以6 24个月的婴幼儿为主，起病急，常伴有发 热和上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症 状。 大便呈黄色或淡黄色，水样或蛋花汤样 ，无腥臭味。 2大肠埃希菌肠炎(大肠杆菌肠炎) 多发生在58月气温较高季节。起病较慢， 大便呈蛋花汤样、腥臭，有较多粘液。 3抗生素诱发性肠炎 多为持续用药后肠道菌群失调而继发肠 道内耐药的金黄色葡萄球菌、铜绿假单 胞菌(绿脓杆菌)变形杆菌、某些梭状芽 胞杆菌和白色念珠菌等大量繁殖引起肠 炎。起病急，多见于体弱、长期应用肾 上腺素和免疫功能低下者。病情严重者 可有全身中毒症状和水、电解质紊乱。 大便为暗绿色水样，粘液多。 (三)迁延性腹泻和慢性腹泻 病程2周至2个月为迁延性腹泻，病 程超过2个月为慢性腹泻。以人工喂养 儿多见，多与营养不良和急性期未彻底 治疗有关。 (四)“生理性腹泻” 多见于6个月的婴儿，常虚胖。 生后不久即腹泻，但除大便次数增多外 ，无其他症状。食欲好，不影响生长发 育。添加辅食后，大便即逐渐转为正常 。 五.辅助检查 1.血常规 白细胞总数及中性粒细胞增多提 示细菌感染，寄生虫感染或过敏性病变者 嗜酸性粒细胞增多。 2.大便检查 大便常规无或偶见白细胞者多 为侵袭性细菌以外的病因引起，大便内有 较多的白细胞常由于各种侵袭性细菌感染 引起。大便培养可检出致病菌。大便涂片 发现念珠菌孢子有助于真菌性肠炎诊断。 3.血液生化检查 血钠测定提示脱水性 质。血钾浓度反映体内缺钾的程度。 根据血气分析进一步了解体内酸碱平 衡程度和性质。 重症患儿应同时测尿素氮，必要时查 血钙和血镁。 六. 治疗原则 （一）调整饮食 强调继续进食，根据疾病 的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能 和平时的饮食习惯进行合理调整，以满足 生理需要，补充疾病消耗，缩短腹泻后的 康复时间。 （二）控制感染 病毒性肠炎以饮食疗法和 支持疗法为主，不需应用抗菌药。其他肠 炎应对因选药。如大肠埃希菌可选用庆大 霉素、硫酸阿米卡星(硫酸丁胺卡那霉素) 、黄连素；抗生素诱发性肠炎应停用原来 的抗生素，可选用万古霉素等。 （三）纠正水、电解质紊乱和酸碱平失衡 ORS可用于预防脱水及纠正轻、中度脱 水；中、重度脱水伴周围循环衰竭者静脉 补液。重度酸中毒或经补液后仍有酸中毒 症状者，补充碱性浓液碳酸氢钠或乳酸钠 。纠正低钾、低钙和低镁血症。 （四）其他治疗 1.肠粘膜保护剂：如蒙脱石散。 2.微生态疗法：给予益生菌如双歧杆菌、乳 酸杆菌等。 3.补充维生素A。 4.抗分泌药物：用于分泌性腹泻。 5.中医治疗：采用辨证方药、针灸、穴位注 射及推拿等方法。(临床应用：经皮穴位疗 法） (五)腹泻病的家庭治疗 无脱水征和轻度脱水的腹泻病人可 在家庭治疗，医生应向家长宣传家庭治 疗四原则： 1.给患儿口服足够的液体以预防脱水。 2.锌的补充。 3.持续喂养患儿。 4.及时将病情未好转或出现下列任何一种症状 的患儿送至医疗机构治疗诊治： （1）腹泻剧烈，大便次数多、或腹泻量大。 （2）不能正常饮食。 （3）频繁呕吐、无法口服给药者。 （4）发热（3月婴儿体温38oC，3-36月 幼儿体温39oC） （5）明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹 陷、泪少、粘膜干燥或尿量减少等，神志 改变，如易激惹、淡漠嗜睡等。 （6）粪便带血。 （7）年龄6月、早产儿，有慢性病史或合 并症。 （一）护理评估： 1病史评估 喂养史，有无饮食不当及肠道内、 外感染表现，询问患儿腹泻开始时间，大便次数、 颜色、性状、量，有无发热、呕吐、腹胀、腹痛、 里急后重等不适。 2身心状况评估 患儿生命体征如神志、体温、 脉搏、呼吸，以及摄入量和脱水程度，检查肛周皮 肤有无发红、破损。 3辅助检查了解大便常规、大便致病菌培养等化 验结果。 七.护理 （二）护理诊断 1体液不足(fluid volume deficit)与腹泻、 呕吐丢失过多和摄入量不足有关。 2体温过高 与肠道感染有关。 3有皮肤完整性受损的危险(risk for impaired skin integritg)与大便次数增多刺 激臀部皮肤有关。 4. 知识的缺乏 患儿家长缺乏合理喂养知 识、卫生知识以及腹泻患儿护理知识。 （三）护理措施 1调整饮食 腹泻患儿存在着消化功能 紊乱，根据患儿病情，合理安排饮食，达 到减轻胃肠道负担，恢复消化功能目的。 一般在补充累积损失阶段可暂禁食46小 时(母乳喂养者除外)，腹泻次数减少后， 给予流质或半流质如粥、面条，少量多餐 ，随着病情稳定和好转，逐步过渡到正常 饮食。双糖酶缺乏者。不宜用蔗糖，并暂 停乳类。 2.控制感染 严格消毒隔离措施，将患儿分 室居住，做好患儿排泄物、用物及标本的 处置。护理患儿前后要认真洗手，防止交 叉感染。指导家属及探视人员执行隔离制 度特别是洗手措施。腹泻患儿有时由于使 用较长时间的抗生素，可使口腔霉菌生长 而发生鹅口疮，因此要多喂开水清洁口腔 ，有呕吐时，可用棉花醮温开水轻擦口腔 ，已发生鹅口疮可在患处涂以1%龙胆紫 药水 。 3.纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡 （1）口服补液：用于轻、中度脱水及无呕 吐或呕吐不剧烈且能口服的患儿，鼓励患 儿少量多次口服ORS补液盐。有明显腹胀 、休克、心功能不全或其他严重并发症者 及新生儿不宜口服补液。 配 方 g/L 组 成 mmol/L 氯化钠 无水葡萄 糖 氯化钾 柠檬酸钠 2.6 13.5 1.5 2.9 钠 氯 葡萄糖 钾 柠檬 酸 75 65 75 20 10 渗透 压 245mOsm/L 表2.新ORS配方和组成 （2）静脉补液： 建立静脉通路，保证液体按计划输入，特 别是重度脱水者，必须尽快(30分钟)补充血 容量。 按照先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见 尿补钾原则，补钾浓度应小于03，每 日补钾总量静脉点滴时间不应短于68小 时，严禁直接静脉推注。 每小时巡回记录输液量，必须根据病情调 整输液速度，了解补液后第1次排尿时间， 以估计疗效 。 .第一天补液总量包括累积损失量、继续损 失量和生理需要量。前812h内补充累积 损失总量的2/3 ，速度为810ml/Kg.h。 1216h补充生理需要量和继续损失量，速 度为5ml/kg.h。（确定补液的总量和选择液 体的种类见表3、表4。） .第二天及以后的补液需根据病情轻重估计 情况来决定，一般只需补充继续损失量和 生理需要量，继续补钾，供给热量。于12 24h小时内均匀输入。能够口服者尽量口 服。 表3.补液量 补液量 脱水程度 生理量累积损 失量继续损 失量总补 量 轻度脱水60-80ml/Kg30-50ml/Kg10-40 ml/Kg90-120ml/Kg 中度脱水60-80ml/Kg50-100 ml/Kg10-40 ml/Kg120-150ml Kg 重度脱水60-80ml/Kg100-150 ml/Kg10-40 ml/Kg150-180ml Kg 加入溶液（ml） 混合溶液 张力 5%或10%葡萄糖 10%氯化钠 5%碳酸氢钠 (11.2%乳酸钠) 2:1含钠液 1 加至500 30 47（30） 1:1含钠液 1/2 加至500 20 _ 1:2含钠液 1/3 加至500 15 _ 1:4含钠液 1/5 加至500 10 _ 2:3:1含钠液 1/2 加至500 15 24(15) 4:3:2含钠液 2/3 加至500 20 33(20) 表4.几种常用混合溶液的简便配制 低渗性脱水：2/3张含钠液；等渗性脱水：1/2张含 钠液；高渗性脱水：1/3-1/5张含钠液。 （3）正确记录24h出入水量 入量包括:口服液体和胃肠道外补液量。出 量包括尿、大便和不显性失水。呼吸增快时， 不显性失水增加45倍；体温毎升高10C，不 显性失水每小时增加0.5ml/kg；环境湿度大小 可分别减少或增加不显性失水；体力活动增多 时，不显性失水增加30%。补液过程中，计算 并记录24小时液体出入量，是液体疗法护理 的重要工作内容。婴幼儿大小便不易收集，可 用“称尿布法”计算液体排出量。 3严密观察病情 (1)监测体温变化：患儿体温过高时，应保持 病室空气清新，室内温度一般以200C左右为宜。 体温。38.50C给予患儿多喝水，擦干汗液，减 少衣服，头枕冰袋，温水擦浴等物理措施，或者 遵医嘱予以药物降温。并做好患儿口腔及皮肤护 理。 (2)监测代谢性酸中毒表现：当患儿出现呼吸深 快、精神萎靡。口唇樱红，血PH及CO2CP下降 时、应及时报告医师及使用碱性药物纠正。 (3)观察低血钾表现：常发生于输液后脱水纠 正时，当发现患儿全身乏力、不哭或哭声 低下、吃奶无力、肌张力低下、反应迟