基础医学风湿热课件

风湿热的诊断、治疗和预后进展 中山大学附属第三医院 余步云 前言 v风湿热（Rheumatic fever,RF）是由A组乙型 溶血性链球菌诱发的一种自身免疫性疾病，是 最古老的风湿性疾病之一。5060年代以前非 常多见，近30-40年发病率下降，病因及发病 机制有较深入了解，临床表现不断发生变化， 化验室检查和影像学有较大突破，诊断标准多 次修订，防治措施不断完善，有待人们继续加 深认识。 流行病学 v不同地域和种族之间差异很大，总体来说西 方发达国家发病率显著低于不发达国家 美国 0.231.88/10万（上世纪80年代青少年和儿童） 新西兰欧裔 10/10万（1997年） 太平洋岛内居民 80100/10万 澳大利亚土著 508/10万 我国在校中小学生 20.05/10万（1995年） 值得注意的是上世纪80年代（1986年）在美国盐 湖城发生暴发流行，出现急性死亡病例 发病年龄有逐步后移趋势 v表1 不同时期RF初发年龄分布（N=166） 时期N5-14岁15-24岁25岁以上 1980-19895522249 1990-199966232221 2000-200741121118 年龄最大初发患者为45岁，男女比例1:2 临床表现 v近年呈不典型和病情减轻 趋势，易致临床上漏诊 表2. 风湿热的临床表现（1960年-2000年） 时期N发热 (%) 多关节 炎(%) 关节痛 (%) 心脏炎 (%) 心功能 不全 (%) 1960-196915170.888.7/89.440 1980-198417555.434.039.073.036.0 1985-19898448.856.069.079.038.0 1990-199410951.259.070.745.022.9 1995-20009652.152.180.265.620.9 近年小关节炎占18，少数还表现为单关节炎。 风湿热的临床分型及其意义 v1. 暴发型 多发于低发病区或非流行 区，多病情重，易发生严重或死亡病例 。 v2. 一过性发作型 一次关节炎或/和心 肌炎后未再有新的风湿热发作，此型多 见于进行过积极继发预防者（最少经3-5 年长效青霉素预防） v3. 反复发作型 预后取决于有无心脏 受累和能否积极进行级预防。 风湿热的临床分型及其意义 v4. 慢性型（迁延型） 指病情半年以上者，需较长 疗程的抗风湿，坚持规律的级预防，否则1/3患者 在出现心功能不全后6年死亡。 v5. 亚临床型 无临床症状或无特征性临床表现， 是临床上最难识别，最易遗漏。 第4、5型最容易被忽略，常因没作积极和充分的 治疗而发展为风心病。 化验室检查 v鉴于传统的检测项目如CRP、ESR、ASO的敏感 性逐渐下降（30%-60%），近年通过对链球菌 的结构及风湿热免疫发病机制的研究，寻找 出对链球菌病因学诊断和风湿热特异性诊断 （如抗DNA酶B、抗链球菌多糖抗体ASP、促凝 血活性试验PCA）等新方法，大大提高了化验 室检测的临床意义。 表3.各时期我院风湿热化验室阳性率的比较 时期NESR(% ) CRP(% ) ASO(% ) 抗 DNAse B(%) 抗心 肌抗 体(%) PCA(% ) ASP(% ) 1980- 1984 17561.1/47.0/ 1985- 1989 8472.881.257.0/43.8/ 1990- 1994 10957.060.038.5/70.8382.177.1 1995- 2000 9653.158.826.778.165.787.565.3 1998- 2007 12255.931.760.287.470.879.170.3 图3 链球菌（GAS）结构 A组溶血性链球菌与人体具有共同抗原 A组溶血性链球菌 人体共同抗原 透明质酸关节滑膜、关节液 M蛋白心肌细胞膜 C多糖心瓣膜、软骨、角膜 细胞膜心肌浆膜、胸腺细胞、视 丘下部和尾核的神经元 M蛋白超抗原 已应用于临床的特异性试验 v抗心肌抗体（AHRA） v抗链球菌多糖抗体(ASP) v外周血促凝血活性试验（PCA） v抗链球菌M蛋白抗体（国外部分单位开展） 表4 不同疾病ASP值比较 ASP NIgG(XS）IgM(XS） 风湿性心脏炎313.62.1 2.60.73 风湿性关节炎171.60.51.60.4 急性肾炎101.40.41.20.6 链球菌感染101.30.51.20.2 病毒性心肌炎171.40.41.00.4 非风湿性瓣膜病241.40.41.00.5 健康人501.20.51.00.3 F检验 P27kg 120万U 三周一次 儿童27kg 60万U 三周一次 青霉素V： 250mg bid 青霉素过敏 红霉素 250mg bid ST或SD：30kg 1g/d 30kg 500mg/d 抗风湿疫苗（国外试行） 二级预防维持时间 决定于下列因素：1、年龄 ； 2、链球菌易感程度； 3、复发次数； 4、心脏有无受累。 单纯关节炎： 成人最少5年 儿童5年或至18岁 有心脏受累 无瓣膜损害：10年 、儿童至成人为止 已有心瓣膜病：10年40岁终身 严重心瓣膜病：终身 瓣膜手术后：终身 预后 1. 早期诊断，早期防治，预后良好。 本院20例初诊即诊断风湿热，即开始充分治疗和二级 预防，经10-40年追踪，无1例发生风心病，心功能良好 ，能坚持正常工作。 2. 初发年龄愈小，初发病情愈重，预后愈差；反 之预后良好。 Bitar FF报告：一组91例，3-17岁（平均11.12.9岁 ）15年内死亡率11例占12%，所有死亡病例均为心衰。 本院：一组42例，6-40岁（平均21.69.1岁），15年 内死亡4例，死亡率8%。 3. 二级预防的实施，可大大降低病死率。 Carapetis JR 报道（1980-1990年）累计10年病死率 6.3%（2/33）。 Kamar R 报道（1985-1999年）累计15年病死率20%（ 52/257）。 本院报道1988-2002年病死率