胸部外伤的诊疗课件

目 录 胸胸 部部 损损 伤伤 胸部损伤胸部损伤 目 录 当代胸伤伤因特点 特点 1：时代性 1949-1966，经济欠发达，和平 1960-1969，越战/文革胸伤特点，火器/钝器伤 1970-1983，和平/经济落后/社会安定、胸伤较少 1983-1990，经济发展/社会活跃，创伤增加 1990-now，车祸、建筑业和乡村工业、治安环境 特点2：社会性 1990，交通事故 、工伤事故、治安事件 构成胸伤原因的 85% 特点3：严重性 三高：发病率升高, 高能量致伤, 多发伤比例高 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸伤总论胸伤总论 分类 病生 急救 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸伤范畴 扩展范畴（多发伤观点） 横膈损伤和胸腹联合伤 头胸合并伤 全身多发伤 除外 胸段脊柱伤 上肢带（肩胛与锁骨） 基本范畴 颈根 - 肋缘之 间 两肩关节之内 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸伤的分类 按病因分类 按伤道分类 按部位分类 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸伤分类1：按病因分类 常见原因 锐器stab、钝器blunt、火器fire-arm /gang-shot、机器machine 爆震Explosive /blasting、碾压Crush、跌倒tumble、高坠falldown 交通事故 Traffic、其它 原因分类 钝伤 blunt 碾压、跌倒 、高坠、交通事故 穿入伤 penetrating 锐器、钝器 冲击（爆震伤）impact 致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪/震波等冲击人体 特点：表面无/轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血ARDS 复合伤 compound，例：烧-冲复合伤 胸伤原因（华西研究发现） 交通事故交通事故 47%47% 治安事件治安事件 29%29% 工业外伤工业外伤 18%18% 能量高、面积大、损害重。 多发伤观点：胸伤为一成分 90% 胸部损伤胸部损伤 目 录 常见伤因示例 胸部损伤胸部损伤 目 录 分类2：按伤道分类 开放伤 vs. 闭合伤 开放伤：胸膜腔借胸壁与外界交通 类比：开放性骨折 要点 主语：胸膜腔 伤道：经胸壁与否（壁层胸膜 - 皮肤） 意义：生理学、细菌学 区别和联系：钝性和穿入伤：强调原因 胸部损伤胸部损伤 目 录 闭合伤-开放伤的特点和区别 闭合伤 Closed 胸腔-外界交通非经胸壁 损伤机制复杂、诊 断困难 多为挫伤、挫裂伤 损伤面广，合并伤 多见 多有肋骨折 危害因素：钝伤所 致水肿 伤情恢复较慢（天 ） 多不需手术 死亡较晚，循环呼 吸衰竭 开放伤 Open 胸腔借胸壁通向外界 损伤机制清楚、诊断 较易 多为组织器官裂伤 损伤面窄，合并伤较 少 可无肋骨折 危害因素：裂伤所致 出血 伤情进展快（小时） 需手术者相对多 死亡早，失血性休克 胸部损伤胸部损伤 目 录 分类3：按损伤器官分类 胸伤 每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分： 骨折 Fracture 左右何肋、单根/多根、单处/多处 挫伤 Contusion 胸壁软组织、肺、心肌挫伤 裂伤 rupture 皮肤软组织挫/裂伤、肺裂伤、支气管断裂、 心脏破裂或乳头肌-腱索断裂、膈破裂 穿孔 perforation / rupture 室间隔穿孔 从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领） 不会遗漏、逻辑清楚、身临其境 胸壁损伤 胸膜腔损伤 胸部脏器损伤 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 其他器官 心内结构破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳头肌断裂 心脏破裂（血心包） 心脏损伤 支气管断裂或破裂 肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震 肺脏损伤 胸 器 官 伤 血胸 气胸 胸 腔 损 伤 胸骨折 肋骨折骨性胸廓伤 裂伤 挫伤 软组织损伤胸 壁 损 伤 部 位 分 类 小量中量大量；单纯性 / 进行性 闭合性、开放性、张力性 按损伤部位对诊断内容条理化 原因分类 伤道分类 部位分类 主动脉损伤、食管穿孔 膈肌损伤等 胸部损伤胸部损伤 目 录 病病 理理 学学 病理解剖学：器官病理 病理生理学：四大改变 胸部损伤胸部损伤 目 录 器官病理1 ：胸壁伤 胸壁软组织伤： 挫伤 挫裂伤 骨性胸廓损伤 肋骨折： 单侧:单根单处、多根单处、多根多 处(梿枷胸) 双侧和双测多发性 胸骨折： 胸部损伤胸部损伤 目 录 血胸血胸 定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上）定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上） 计量：计量：400cc 1500cc 400cc 1500cc 时间进程：早期时间进程：早期( (单纯单纯/ /活动性活动性)- )-后期后期( (凝固性凝固性)- )-晚期晚期( (机化机化) ) 血气胸：血气胸：= = 血胸血胸 + + 气胸气胸 器官病理2：胸膜腔损伤 上野 肋膈角-膈顶 肺门平面 壁层胸膜 1,胸膜顶 2,肋胸膜 3,纵隔胸膜 4,膈胸膜 气胸气胸 定义：气体漏入密闭胸膜腔定义：气体漏入密闭胸膜腔 脏层-壁层胸膜分离 负压减少/消除/逆转 计量：计量： 30% 60% 30% 60% 分类：单纯分类：单纯- -开放开放- -张力张力 胸部损伤胸部损伤 目 录 器官病理3：胸内脏器伤 肺损伤 肺挫裂伤( 肺实质）照片图 支气管裂伤（肺间质）示意 图 心脏损伤-挫/裂伤 （昔称血心包） 心外壁损伤（心脏破裂） 分期（时间进程）： 亚临床期 sub clinical 临床期（分型） 濒死期 心内结构损伤 乳头肌/腱索断裂、室间隔穿 孔 失血休克型 心包填塞型 胸部损伤胸部损伤 目 录 器官病理4：胸伤合并多发伤 膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝） 膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。其中 胸腹多发伤 / 胸腹联合伤定义问题、出血 问题 头胸多发伤呼吸困难问题 胸伤伴长骨折早期接骨避免肺脂肪栓 附注：概念纠正：多发伤与复合伤 多发伤：一定伤因:多个区域损伤。胸腹多 发伤 复合伤：不同伤因:多种性质损伤。烧冲复 合伤 胸部损伤胸部损伤 目 录 FES：长骨折及髓腔内固定的严重并发症，发病率1%，发 病快无预兆，病死率20% ，急性期过后恢复佳，常无后遗 症。关键是预防和早期诊治。 原因：骨髓腔压增高，使髓腔内脂等成分溢入血循环造成 栓塞，累及肺脑。避免髓腔高压能预防。 预防： 骨折后早期外固定，当日内固定可减少脂滴释放 中空/免扩髓的髓内针/开槽的假体柄 必须扩髓时，髓腔挫每进3-4cm即拔出，负压抽吸溢 脂 创伤后脂肪栓综合征 FES 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 暴力 高温 振动 暴力 多发伤 复合伤 概念，区别多发伤 vs 复合伤 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 病理生理变化 基本改变 胸壁软化 负压变化（单/双侧 ） 原因: 胸壁软化/ 开放 胸腔 气液 表现: 负压减低( 负压) 负压 消失(零压) 负压 逆转(正压) 肺部变化 心脏变化 病生要点 胸壁浮动 肺部压缩 纵隔扑动 残气对流 静脉回流 心包填塞（阻流） 创伤性窒息（逆流 ） 创伤湿肺 心包填塞 胸部损伤胸部损伤 目 录 诊断方法1 症状体征： 胸痛（100%） 多无特殊诊断价值，但为紧急处理的导向 呼吸困难，咯血 压痛。挤压征、骨擦感 伤口和吸吮音。探测伤道、内脏投影区 皮下气肿。早期部位 胸壁浮动。气管偏移。奇脉、Becks三联征 外伤史症状体征诊断性胸穿 ( +辅检 ? ) 胸部损伤胸部损伤 目 录 诊断方法2 辅助检查 CXR 目的：肋骨-肋膈角-肺野-心影 局限性：体位和盲区、off-supervision Ultrasound 用于心包-心脏伤、胸液 早期价值不大、off-supervision Diagnostic Puncture（重点） 迅速准确、经济可反复 不搬动、under-supervision 胸部损伤胸部损伤 目 录 诊断方法3 特殊的针对性检查 超声 TTE / TEE：血胸、心血管损伤 肌钙蛋白 cTn I / T ：心肌挫伤 血管影像 DSA / CTA / MRA ：损伤性主 动脉瘤 支气管碘油 / 内镜：支气管断裂 检查禁忌 早期伤员，尽量不要外送检查 不稳定者，绝对避免外送检查 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸胸 伤伤 急急 救救 有无威胁生命的问题存在？如有 抢救程序ABC 心肺复苏CPR & 急诊室剖胸术 有无病情不稳定，诊察思路（流程图） 救治初定、后续处理（穿刺引流手术） ERTERT 胸部损伤胸部损伤 目 录 急救程序 (A-B-C-) A-airway, 开通呼吸道 清理气道 气管插管 B-breath, 恢复胸壁完整性和/呼吸动作 关闭伤口，将开放伤变为闭合伤 紧急减压、内外固定 人工呼吸 C-circulation, 维持循环 心脏复苏（必要时ERT） 补充容量，抗休克 Needle Needle ThoracotomyThoracotomy 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 1.胸穿：thoracic accupuncture （1）指征 诊穿（疑有气液） 治疗（较多气液、急性脓胸1000ml/d)、支气管胸膜瘘、食道吻合 瘘 剖胸术后 （2）部位：锁中线II肋隙、腋中线VII肋隙 （3）步骤： 消毒铺巾局麻、肋隙中间分离、插管固定 连接 （4）装置： 单瓶、双瓶、三瓶（落差、动度、调压） 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 闭式引流操作 胸部损伤胸部损伤 目 录 水封瓶水封瓶 波动度波动度cmcm 35/81035/810 落差落差 60cm60cm 深度深度 3cm3cm 普通的胸腔闭式引流 胸部损伤胸部损伤 目 录 水封瓶水封瓶 调压瓶调压瓶 持续漏气：持续漏气： 增加增加-调压瓶调压瓶 进行负压吸引进行负压吸引 负压装置负压装置 或或吸引机吸引机 漏气多闭式引流+负压吸引 胸部损伤胸部损伤 目 录 液多加容量瓶双瓶引流 水封瓶水封瓶 容量瓶容量瓶 胸部损伤胸部损伤 目 录 三瓶负压吸引 水封瓶水封瓶 容量瓶容量瓶 调压瓶调压瓶 负压装置负压装置 或或吸引机吸引机 1500 胸部损伤胸部损伤 目 录 血胸表现 胸伤史 症状体征 失血体征 呼吸体征 循环体征 胸部损伤胸部损伤 目 录 血胸 CXR 急症情况下，慎用 表现 肋隔角变化 胸腔透光度变化 气液面 位置、低位 站位- 肋膈角、气液面 平卧- 脊旁沟、不易显示 单纯血胸伴气胸 张力性血胸 胸部损伤胸部损伤 目 录 诊断 急诊期。是否血胸 诊断性穿刺 早期。是否活跃出血（重点） 体征：HR、P、BP ，进行性/反复 性下降 化验：Hb Ct 进行性降低 X 光：阴影 / 液面，进行性扩大 引流：200l3Hr 或 34ml/ （kg h) 后期。是否感染 时间长短 体温有无 血象高低（红白比例：由500:1升到 100:1 ） 胸穿查常规及培养 胸部损伤胸部损伤 目 录 进行性血胸表现 体征：血胸者血压脉搏不稳定，进行性恶化 化验：Hb, RBC, 进行性下降 检查：X-Ray 胸腔液体/阴影范围持续增大 治疗反应：输血输液无法维持