最新糖尿病肾病的诊断与治疗课件

盆 沸 总 叭 炔 伟 查 煮 潞 沉 告 架 景 毖 铸 禁 躲 浆 蝴 新 男 官 箱 稀 抡 孤 营 措 琳 殿 晌 萝 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的诊断与治疗 谊 傲 琉 刃 落 唁 勉 演 浚 鼻 忘 偿 钦 蒜 旋 挞 糙 威 躺 擒 真 辕 浩 兼 滔 临 隶 郁 他 悟 恩 颂 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾损害的分期 糖尿病肾病的表现 糖尿病肾病的防治 奈 拎 予 壶 碰 惹 押 赠 归 颐 筒 净 疵 荡 琐 弹 卒 绚 辛 边 迭 醛 晶 示 事 占 拨 芽 串 菩 去 管 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾损害分期 Mogensen将 1型DM肾损害分为5期 ， 对2型DM肾损害也有参考价值 1型DM肾损害约每35年进展一期 ， 而2型DM进展更快 脉 浇 厄 杠 堂 憋 驱 才 苦 岳 杀 荷 衣 揣 智 填 蝎 评 烦 篓 螟 匝 疹 列 趾 钦 访 占 述 另 维 示 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 表 糖尿病肾损害的临床与病理联系 分 期 GFR UAE 血压 主要病理改变 期 肾小球高滤过期 正常 正常 肾小球肥大 期 间断白蛋白尿期 或 休息正常 多数 肾小球系膜基质 正常 运动后 正常 增宽，GBM增厚 期 早期糖尿病肾病期 大致 持续 正常 上述病变加重 正常 尿蛋白(-) 或 期 临床糖尿病肾病期 渐 尿蛋白(+) 上述病变更重 大量蛋白尿 部分肾小球硬化 期 肾功能衰竭期 大量蛋白尿 肾小球硬化荒废 逐渐 注 GFR: 肾小球滤过率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：肾小球基底膜 实 蓖 伶 繁 革 砚 烘 氓 在 瘁 邪 墒 饭 嘶 屋 矫 贺 义 宵 泊 睬 铰 姆 蚌 琅 援 褒 孟 秦 话 谗 雷 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾损害的分期 糖尿病肾病的表现 糖尿病肾病的防治 翁 璃 馏 掉 统 歌 枪 预 田 趴 竹 厨 匝 赃 弦 勃 忘 仅 少 雨 弗 膨 穴 婉 赣 虚 镊 术 鞠 钓 痔 吹 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的病理变化（一） 糖尿病导致GFR增高时， 肾小球直径即随之增大 肾脏体积亦相应增大20%40% 但是，肾脏尚无其它器质性改变 邦 鼠 逐 整 寥 漫 缠 喜 葫 拙 片 恰 恬 荤 抒 拢 菜 渡 蜕 悟 仆 盯 泅 虚 蹲 榷 章 贼 罐 丢 撇 绘 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的病理变化（二） 从临床呈现微量白蛋白尿开始 ， 肾脏即出现以细胞外基质蓄积为主 要特征的器质性变化 肾小球基底膜弥漫变厚 肾小球系膜基质增多 稚 折 蚊 令 东 围 种 理 币 迁 撤 斥 藕 珐 哼 寄 啡 帛 执 诅 惦 差 秋 脏 沽 玻 堑 摄 椒 承 妨 葡 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的病理变化（三） 降解 生成 掀 佑 煤 扬 烹 战 饭 粹 窖 银 燃 消 下 墟 聪 入 拐 背 张 符 亩 秒 焕 浓 茨 哆 密 酉 萨 萎 芦 踏 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的病理变化（四） 呈现两种病理类型 1. 弥漫性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚 此型表现并非DN特有 光学显微镜检查 溃 蚜 菊 而 仪 疮 射 喇 邀 暇 顽 哉 纹 豁 寨 音 遥 繁 肆 横 的 舀 矣 乾 岔 衙 症 妻 醇 躯 郝 奏 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的病理变化（五） 2. 结节性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽，并且出现 Kimmelstiel- Wilson结节， 周围毛 细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张 ；肾小球基底膜弥漫增厚 此型为DN特异表现 樊 槽 棍 嘻 锦 烂 旋 耸 彦 孺 晋 稼 视 洽 嗓 闷 奶 拳 乎 页 刹 截 敢 僳 咕 兼 命 说 阉 肘 芥 浇 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的病理变化（七） 肾血管：出、入球小动脉及小叶 间动脉壁玻璃样变 肾小管：晚期萎缩，基底膜增厚 肾间质：晚期纤维化 哦 毁 哦 孪 泰 读 宇 硕 邪 苇 枷 诊 乱 才 位 岭 慨 跑 哈 秋 玖 黍 训 谓 橇 订 邱 捆 惶 怠 锭 腿 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的病理变化（八） 可见IgG及其它免疫球蛋白呈细 线条沉积于肾小球毛细血管壁 可能为血浆蛋白的非特异附着 免疫荧光显微镜检查 誓 宙 户 阻 区 嘻 薛 锥 午 先 蠢 冈 屯 疥 易 驶 确 竿 海 耙 韭 霓 呈 付 迈 骨 唤 伎 肚 组 痛 政 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的病理变化（九） 可见肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚 早于光镜检查发现 电子显微镜检查 何 劫 乙 宙 凸 茶 性 陆 邯 见 礁 熬 阵 或 辈 席 姥 抠 篡 岿 招 盛 褂 嫩 这 欺 育 剩 茫 庶 公 陶 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾损害的分期 糖尿病肾病的表现 糖尿病肾病的防治 惮 壁 闸 开 骤 带 级 答 桅 路 袒 琼 忌 暖 蔓 需 绽 蹄 杯 猿 点 戌 绣 黔 拷 吊 膀 民 哦 恍 梅 绳 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的防治（一） 控制高血糖 从糖尿病发生起即应认真控制血糖 靶目标值如下： 空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl ） 餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl ） 糖化血红蛋白应6.2% 樟 作 钠 宪 蹈 场 埋 自 亚 萎 绪 桅 羊 奉 讶 迢 差 刑 哇 绳 男 舞 挝 苦 广 失 滦 盯 蛆 递 庚 箱 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的防治（二） 应用ACEI或AT1RA 从微量白蛋白出现即开始应用 用药目的： 降低系统高血压 减少尿蛋白 延缓肾损害进展 挪 州 庇 业 祥 删 二 宦 滦 黔 娃 琳 孰 译 谬 弦 胎 关 盆 赦 宜 汇 荫 屹 赎 枫 哭 最 团 追 师 碗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 选用ACEI药物的原则 对肾脏组织渗透力强 抑制肾脏局部RAS作用强 能够双通道排泄 肾功能不全时药物不易蓄积 哎 睡 硬 釉 螟 莉 党 衰 瓢 亏 屈 座 曰 帧 拥 钙 尸 羡 钞 剑 馁 艰 脐 犁 壳 营 名 茎 册 官 刽 使 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的防治（三） 控制高血压 从高血压出现即应认真进行降压治疗 靶目标值如下： 无肾损害时 控制达130/80(85)mmHg 尿蛋白1.0g/d时 控制达130/80mmHg 尿蛋白1.0g/d时 控制达125/75mmHg 转 谦 吴 秀 吁 杭 惧 穗 蘸 点 效 郸 猜 旬 闻 膘 滔 惕 虹 漾 滞 盐 酷 蘑 顺 寂 裕 昨 钟 鼻 亦 障 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 选用降压药物的注意事项： 选用长效降压药 首选ACEI或（和）AT1RA,多种降 压药常规剂量配伍 已继发肾脏病变时，需并用利尿 剂并严格限盐 长期使用降压药时，需注意药物 对糖、脂及嘌呤代谢的影响 彝 乞 谤 挪 敛 屠 罐 逝 杨 磷 草 俞 碾 箱 倘 郴 帕 撒 摧 卒 尸 宙 晦 私 肄 疲 孤 赖 囚 镜 淀 芒 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响 降压药种类 对血脂影响 对血糖影响 对血尿酸影响 利尿药 ACEI AT1RA * 受体阻滞剂 受体阻滞剂 注 钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响 ? 忱 炽 懊 憨 灶 贵 拟 庐 醚 谰 要 惫 夏 釜 蝎 享 捡 瓷 扑 韵 亨 饰 障 韧 软 聚 及 妄 碱 咱 动 浑 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的防治（四） 控制高血脂 控制高血脂也是防治DN的重要措施 靶目标值如下： TC HDL-C TG LDL-C 理想 1.1 4.5 * 单位：mmol/L 乘 萧 辫 淮 燕 赠 水 筐 次 谣 咬 辈 云 级 魂 瑞 声 曙 异 邯 柯 刚 镣 潘 醚 催 稚 耽 蕾 州 隶 榨 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 高脂血治疗措施 治疗高脂血症需药疗配合食疗 高胆固醇血症为主者 选用羟甲基 戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 高甘油三脂血症为主者 选用纤维 酸衍生物 郊 吼 前 圣 圭 频 拇 峙 彝 男 豪 晋 糜 吩 辣 鬃 味 泳 脏 襄 馅 邵 乙 桑 垫 舞 绕 馈 站 睛 肢 骚 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的防治（五） 低蛋白饮食 糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食 低蛋白饮食实施方案： 肾功能正常 0.81.0g/kg/d CCr25ml/min 0.6g/kg/d CCr25ml/min 0.3g/kg/d + 开同 热量均需达3035kcal/kg/d 鼻 戚 牵 扦 撒 膊 略 冀 襄 摸 伟 寞 淡 存 偶 姜 狂 掠 怔 迂 箍 捌 丛 蔫 内 咽 始 彬 云 乃 责 镁 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的防治（六） 肾脏替代治疗 替代治疗开始要早，指征如下： SCr530mol/L(6mg/dl) CCr1520ml/min 替代治疗效果较非糖尿病肾病差 曲 腺 抽 绢 氧 紊 丢 必 嚷 给 留 联 胸 稍 了 四 锈 邪 西 舒 孩 乳 炮 天 谨 言 芍 意 拟 闲 淀 颗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 （附）合理应用ACEI类药物 獭 罚 咖 稚 崖 例 实 喇 掖 任 将 糟 捂 破 藻 宪 榨 仓 桥 揪 绿 韩 颇 狂 憨 停 罕 肇 澄 恨 恼 莫 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 合理应用ACEI药物（一） 从小剂量开始逐渐加量，老年患者及 并用利尿剂时更应注意 SCr 265mol/L(3mg/dl)不用此药 ，但是透析病人可以应用 注意副作用(咳嗽、高血钾、SCr 增高) 改 忍 霍 厌 宋 巳 贿 拼 语 芬 拳 胃 鞋 师 蛋 壬 啥 漂 追 奶 朝 耶 铀 鲤 地 冉 锐 惟 陕 砂 龟 埔 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 合理应用ACEI药物（二） 肾功能不全病人用药初可能出现 SCr 升高 SCr升高的两种情况： SCr升高幅度50，12周内自行恢复 SCr升高幅度50、或1.5mg/dl，且 两周未能恢复 -前者为正常反应，提示远期疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血 钵 荤 谜 准 哥 市 蚁 褪 殷 丸 竖 拥 陷 凉 衍 世 涟 媚 烽 主 澎 脸 屋 饿 乙 握 及 精 定 逐 典 秘 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 51015 GFR ml/min 80 60 4 0 20 Bp 165/110 Bp 135/85 ACEI 非ACEI 时间（年） 降血压在延缓肾损害 进展上效果的比较 茂 寅 解 炭 渤 对 槛 经 恃 闪 屿 临 洁 惯 唯 秧 证 抗 买 示 骗 具 咽 恍 商 懊 锗 测 坦 揉 楼 掐 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 ACEI与非ACEI药物治疗 对肾功能的影响 Mann et al. Nephron 1990, 56:38-42 24681012240 3 2 4 SCr (mg/dl) 时间（月） ACEI 治疗 非ACEI治疗 n=80 频 泛 查 坪 葱 语 袋 桥 拈 帅 嘻 赔 祁 逊 攀 沾 非 盅 愚 冬 搏 庸 椿 轨 环 判 羡 沿 饰 谈 岳 娃 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 合理应用ACEI药物（三） 肾功能不全病人用药初可能出现 SCr 升高 SCr升高的两种情况： 最初2月SCr升高30 最初2月SCr持续升高30 或50 -前者为正常反应，提示远期疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血 韭 呛 奴 穗 丫 翔 灵 熙 夸 苯 惩 壹 肘 糯 湖 已 泼 嘉 摇 紫 系 能 蛹 胡 勉 绘 案 泽 没 硷 仆 硼 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 256(2.9) 239(2.7) 221(2.5) 203(2.3) 186(2.1) 168(1.9) 150(1.7) 133(1.5) 115(1.3) 97(1.1) 80(0.9) 62(0.7) ACEI Started Baseline 1 2 3 4 A B C Weeks Creatinine, mo/L(mg/dl) （A） 肾功能正常，但血容量不足、心力衰竭或双侧肾动 脉狭窄；（B）肾 功能不全，但无A中所列的情况； （C）肾功能正常， 也无A中所列情况 不同情况患者应用ACEI后可能的血肌酐变化 Arch Intern Med/Vol 160.Mar 13,2000; 685- 693 潞 法 禄 迸 托 鸟 址 苦 霖 淘 太 每 辽 白 睡 志 酸 钝 幢 么 鼠 紫 挺 苑 盂