小儿轮状病毒性肠炎诊治进展课件

小儿轮状病毒性肠炎诊治进展 病原学 n轮状病毒属于呼肠科轮状病毒属。 n轮状病毒有三层结构（外壳、内壳及核 心颗粒），包绕着含11个基因片段的双 链RNA基因组。内壳有22-24个辐射状 结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状 ，故称轮状病毒。 n轮状病毒含有11个基因片段，每个基因 片段各编码一种蛋白质，总共编码6种 结构蛋白和5种非结构蛋白。 n结构蛋白称病毒蛋白，有Vp1-4、6、7 由基因片段1、2、3、4、6、9所编码 。 n非结构蛋白称NSP1-5，由基因片段5、 8、7、10、11所编码。 病原学 nVp6主要组成病毒的内衣壳，由第6基 因片段编码，具有组特异性抗原和亚组 抗原。群和亚群的特异性主要由VP6决 定。根据组抗原性的不同，轮状病毒分 为7组（A-G），其中A、B、C三组与人 类轮状病毒腹泻有关。 n目前世界范围内最流行的是A组G型， 其中G1-G4血清型最为常见。A组与婴 幼儿腹泻有关，B组引起成人流行的腹 泻，C组极少发现。 nVp4组成轮状病毒外衣壳，是病毒的重 要型特异性抗原和中和性抗原。由第4 基因片段编码。 n生物学功能： n1、与毒株在组织培养中有限的增值有 关； n2、在体内诱导保护性免疫反应，刺激 机体产生中和抗体； n3、与病毒的毒力和血凝反应有关。 nVp4结构蛋白在轮状病毒毒力、复制和 免疫中均有重大意义，对研制有效的轮 状病毒疫苗及应用至关重要。 Vp4、Vp7基因分型与轮状病毒 血清分型的关系 n外壳结构蛋白Vp4（蛋白酶敏感蛋白） 和Vp7（糖基化蛋白），根据中和抗原 特性不同，建立了两个独立的血清系统 即“P”和“G”两种血清型。其中P血清型 已有18-20种，在人类常见的有8种，以 P4、P8占多数；G血清型在人类至 少存在14个，其中以1-4型多见。 传染源 n造成轮状病毒传播的传染源为轮状病毒 感染的患者、隐性感染者和病毒携带者 。轮状病毒感染多表现为无症状型，急 性期患儿粪便中含有大量病毒。病后第 3-4天排毒量最多，也可长达30天以上 。重型患者排毒可长达50-60天，轮状 病毒持续排毒在传播中起重要作用。 传播途径 n病毒通过密切接触及经粪-口引起传播 和流行。 n目前已证明轮状病毒也可通过呼吸道传 播。 n轮状病毒性肠炎传染性强，可在家庭、 医院病室内造成传播。 季节性分布 n轮状病毒性肠炎有明显的季节性，但因 各国地理环境和气候条件不同而各有差 异。我国位于温带地区，轮状病毒流行 在秋冬寒冷季节。 n突然的环境改变也可影响流行。 年龄分布 n轮状病毒腹泻多发生在6月龄-3岁的婴 幼儿，以6-11月龄的婴幼儿发病率最高 且最为严重。3月龄以下及新生儿，因 有来自母体的被动免疫，发病率低，病 情轻。新生儿轮状病毒感染通常70- 80%为无症状感染。 n3岁以上由于反复隐性感染获得主动免 疫较少发生严重感染。 n5岁以上儿童几乎都感染过轮状病毒。 发病机制及病理生理 1感染 n轮状病毒感染主要累及十二指肠和空肠 n病毒主要侵犯小肠绒毛的柱状上皮细胞 ，细胞中的乳糖酶作为轮状病毒的受体 ，吸附病毒脱去衣壳进入细胞内转录和 复制。复制后感染颗粒释放进入肠腔并 在小肠末端进一步复制，感染通常局限 在小肠粘膜。 2腹泻 n传统认为轮状病毒腹泻的发病机制主要是由于肠道吸收功能障 碍所致。 n（1）病毒在细胞内复制，导致肠绒毛变短和消失，细胞坏死 脱落，数量减少，而被立方上皮细胞替代，导致吸收面积的减 小，吸收水和电解质的能力下降。 n（2）双糖酶尤其是乳糖酶活性降低，导致双糖分解吸收障碍 ，导致胃吸收的双糖滞留在肠腔，并被细菌分解成短链酸，使 肠腔渗透压增高，大量液体进入肠腔，引起水样便。 n（3）绒毛破坏后，载体减少，导致葡萄糖钠与载体结合偶联 转运吸收障碍。 n最近研究，小肠组织损伤与疾病症状没有绝对的相关性。 轮状病毒引起腹泻发病机制的进展 n近年来研究证明，腹泻与NSP4的作用有关。NSP4现被证实是 一种肠毒素。引起腹泻的机制可能为： n1、NSP4作为病毒肠毒素，启动信号传导系统，引起细胞内钙 离子浓度上升，氯离子分泌增加而产生腹泻。 n2、NSP4特异性的破坏上皮细胞的细胞膜以及细胞间的紧密连 接，导致上皮细胞完整性受到损害及细胞膜的通透性改变，从 而引发腹泻。 n3、NSP4对小肠刷状缘膜的Na+藕合的葡萄糖和L亮氨酸同时转 运有直接抑制作用，可造成钠吸收不良。 轮状病毒感染后的免疫应答1 n机体自然感染轮状病毒后，通常可以获 得长久免疫力，但因轮状病毒血清型别 繁多，不同型别轮状病毒之间大多无交 叉免疫，因此，不能对其再感染起到完 全保户作用。 n初次感染后，38%的病人可免予再感染 ，77%免患腹泻，87%免患重型腹泻。 轮状病毒感染后免疫应答2 n轮状病毒感染后机体产生体液免疫、粘 液免疫和细胞介导免疫，在机体免疫机 制中起至关重要的作用与辅助参与作用 。 n感染初期产生特异性IgM，维持4-5周， 随后出现特异性IgG和IgA，IgG持续存 在，对再感染起保护作用。十二指肠粘 膜表面分泌的分泌型IgA更具有保护作 用。 轮状病毒感染后免疫应答3 n除上述中和抗体外，可能还存在其他细 胞介导因素，如CD8细胞、CD4细胞和 NK细胞活性均参与轮状病毒感染的免 疫。 临床特点 n轮状病毒感染主要引起婴幼儿急性腹泻 ，其临床表现形式： n1无症状的亚临床感染； n2轻症腹泻； n3重度脱水，危及生命的严重腹泻。 轮状病毒感染的肠道外表现 n1呼吸道症状，最常见。 n2中枢神经系统：病毒性脑炎、无热惊 厥、Reye syndrome 类灰髓炎综合症等 ； n3肝肾损害：部分免疫缺陷可引起病毒 血症、肝炎，肾损害； n4DIC、心肌炎、急性胰腺炎、婴儿猝 死综合症等。 实验室诊断 n1放射免疫电泳法； n2RNA-聚丙烯酰胺凝胶电泳法； n3酶免疫测定：操作复杂，费时，不适 于快速检测； n4乳胶凝集试验，灵敏度98.2%，特异 度94.8%； n5自动胶体光度免疫测定系统（LPIA） 。 治疗 n本病以对症支持治疗为主，提倡饮食治 疗和液体疗法，不需应用抗生素。目前 ，康病毒治疗在轮状病毒肠炎的作用还 不确切，多数资料不提倡常规应用。 饮食治疗 n急性期： n呕吐严重禁食； n暂停辅食； n怀疑乳糖酶缺乏时改用去乳糖奶粉。 n恢复期 n合理安排饮食，避免食饵性腹泻。 液体疗法 对症治疗 n1微生态制剂 n2蒙脱石散：应在餐前0.5-1小时服用。 n并发症的治疗主要是对症治疗、护理和 补液治疗的综合运用。 轮状病毒腹泻药物治疗的前景 n1、前列腺素可以抑制Vp4、Vp7的合成 ，同时有选择地减少与NSP4肠毒素功 能区结合的葡萄糖胺，从而减轻NSP4 的肠毒素样作用。 n2、钙通道阻滞剂可选择性阻滞钙离子 内流，胃肠平滑肌松弛，肠蠕动减慢， 小肠上皮粘膜细胞对钠离子、水吸收增 加。 n近年来研究表明，肠道神经系统（ENS ）参与感染性腹泻的病理生理过程。通 过作用于肠道神经的某一位点来减少肠 道的分泌，将是止泻药物研究的新方向 。 消旋卡多曲（Racecadotril） n脑啡肽酶抑制剂，作用于肠道ENS，通 过抑制肠道内水、电解质过度分泌而起 作用。 n临床试验表明消旋卡多曲治疗儿童急性 腹泻，可明显减少患儿的粪便量和病程 。 预后 预防 轮状病毒疫苗的研究进展 WHO建议RV疫苗效果 n降低2岁以下婴幼儿重症腹泻80% n降低RV腹泻住院人数80% n减少脱水症状人数80% 如果RV疫苗能实现WHO建议的指标, 则 因RV腹泻死亡的婴幼儿人数有望下降 80% , 每年可拯救近50万小儿的生命 n疫苗主要分两大类 口服轮状病毒活疫苗 非复制性疫苗 国外口服国外口服RVRV疫苗疫苗 n四价恒河猴- 人重配株RV疫苗 (Rotashield) ，由美国惠氏公司生产 n单价减毒活疫苗Rotarix 由葛兰素史 克公司生产 n五价人- 牛重配株RV疫苗(RotaTeq)， 美国默克公司生产 nRV疫苗已纳入美国婴幼儿免疫接种计划 , 推荐2、4、6个月时在婴儿中接种， 并发布了相关的使用指南 n目前RotaTeq和Rotarix也正在我国注册 四价牛UK重配RV疫苗 n由美国国立卫生研究院(N IH) Kap ikian研究的牛 四价重配株疫苗，是以牛UK(血清型为G6 P 7 ) 为母本病毒, 包含了人G1G4和P1a血清型基因。 n在芬兰进行的四价牛重配RV疫苗安全性、免疫原性 和有效性研究表明: 该苗对婴幼儿的重症腹泻有很 强的保护作用; 95 %的受试者产生了针对疫苗株的 中和抗体。 n可以根据流行株的变化加入其他血清型, 组成五价 或六价疫苗。 国内口服RV疫苗LLR nLLR兰州羔羊轮状病毒(Lanzhou Lamb Rotavirus) n我国兰州生物制品研究所(以下简称为 兰州所)研制的单价羔羊P 12 G10 RV 疫苗 n目前国内唯一的RV疫苗 n是2000年全球唯一国家批准的RV疫苗, n接种顺序：2个月-3岁，每年服一次；3-5岁口服一 次即可。 nA组特异性抗体4倍阳性增高率75%，婴幼儿重症 RV腹泻保护率90%，保护期1.5年。 国内国内RVRV疫苗疫苗 n三价RV基因重配疫苗 n与RotaTeq 属同类型的RV 疫苗 n2007 - 05 - 26 获得国家食品药品监 督管理局(SFDA)批准, 目前与广西区 CDC疫苗临床研究中心合作,于2008 - 03进入期临床试验阶段 发展新一代更高效、更廉价、肠道 外接种的疫苗是将来的方向 RV疫苗研究的新起点 nJohansen等研究证实NSP4引发机体的 体液免疫和细胞免疫，尤其是促进具有 细胞毒性的T细胞亚群的增殖反应。并 发现RV感染后有针对NSP4蛋白的免疫 反应，提示NSP4同样具有抗原性。 nBall等研究发现给幼鼠口服特异性NSP4 抗体可以防治腹泻的发生，NSP4抗体 可以防治RV的再感染。 nNSP4有可能成为RV疫苗的研制中的一 个重要因