败血症1ppt2011临床医学5年制08级课件

病 例 男，42岁，重庆市江津市双福村5社。 入院日期：2005-7-31日9：30；死亡日期： 2005-8-1日 18：30。 病史:发热、腹痛、腹泻及呕吐1天,伴头 痛、身痛、全身不适、体温高达39.5 。当地卫生院给予头孢曲松治疗12小时 无效,体温高达41.2 并出现血压下降, 谵妄、意识漠糊，转入江津市医院。 体格检查 T 40.2，P135 mpb,R 40mpb,BP 65/40 mmHg 意识模糊，烦燥不安，呼吸急促 全身皮肤大片广泛瘀斑，浅表淋巴结不大。 球结膜水肿，出血 双肺呼吸音粗糙，未闻明显干湿罗音 HR 135mpb,心音较低钝，律齐未闻杂音。 腹平软，肠鸣音较活跃。 脊柱四肢无异常。脑膜刺激征阳性，病理征（ -） 化验检查 血WBC明显增高(18.641.6109/L，中 性多核白细胞增高，血小板降低（ 2351109/L）； BUN、血肌酐、血清胆红素及转氨酶进 行性增高。 PT进行性延长（36.5sec43.2sec），纤 维蛋白原严重下降（0.4g/L0.1g/L） 。 治疗及转归 经过头孢噻肟抗感染、抗休克、皮质激 素等治疗病情恶化； 给予人工通气及对症支持治疗 于入院后33小时（起病后45h)，因全身 广泛出血及多脏器功能衰竭死亡。 皮肤出血斑 病人死亡后的表现 该病例的病史特点 中年男性，农民，有宰杀病猪及受伤史 急性起病，病程短，病情进展快 主要表现为发热伴休克、多脏器损害 血WBC及中性粒细胞均升高 抗感染治疗及对症支持治疗均未起效 起病后2天左右死亡 该病例最佳治疗方案是什么? 对症 抗感染 支持:呼吸及循环支持 DIC治疗 血液净化 病例二 患者，女，17岁，北川中学学生。 主诉：外伤7天，发热5天于2008年5月18日。 病史：7天前因地震教室坍塌压伤左小腿，第 二天被救出后左小腿粉碎性骨干折，肌肉挤 压伤，在当地医院进行小腿切肢术，并在当 地医院给予头孢噻肟治疗。5天前发热，体温 39，左下肢切口处处疼痛明显显，水肿苍肿苍白， 大量血性渗出，恶恶臭味明显显。给予头孢哌酮/ 他唑巴坦治疗无效转入本院。 体格检查 T40.2,P 132次/分，R 25次/分， BP80/60mmHg. 神志清楚，精神差，面色苍苍白，呼吸急 促，巩膜轻轻度黄疸。心肺无特殊。肺部 平坦，肝脾轻轻度肿肿大，压压痛。左下肢切 肢创创面处处大量暗红红色水性渗出物，皮肤 苍苍白水肿肿，分泌物恶恶臭味。 化验检查 血常规；WBC 25.3109/L，N 90.1%,HB 102g/L,PLT 6.6109/L. 生化：TB 98.1/DB 45.2umol/L,ALT 317/AST274U/L,CK 769U/L,BUN 12.3mmol/L,CR 258umol/L. 肺部CT未发现发现 异常。 B超：肝脾稍大，胆胰未发发 现现异常，腹 腔无积积液。 考虑诊断是什么 左下肢断端感染 败血症？ 拟进行哪些检查？ 伤口分泌物检查：涂片，培养 血培养 血气分析 电解质 检查结果 伤口分泌物涂片：较多粗大革兰阳性杆 菌 伤口分泌物培养：气性坏疽杆菌，鲍曼 /溶血不动杆菌（广泛耐药） 血培养：肺炎克雷伯菌（对泰能及三代 头孢菌素均敏感） 治疗情况 从膝关节处再进行下肢残端切除。 给予泰能抗感染治疗，体温仍不降，并 发生肝肾功能损害加重，血常规检查 WBC升为35.1109/L,血压压不稳稳定，神 志清楚。 考虑虑什么原因？ 该该使用哪些方法治疗疗？ 败 血 症 (Sepsis,Septicemia) 冯 萍 四川大学华西医院感染性疾病中心 败血症的病原体是什么? 1.细菌性疾病 2.真菌性疾病 3.病毒性疾病 4.寄性虫病 5.螺旋体病 6.支原体及衣原体疾病 败血症的临床特点有哪些? 发热 头痛,全身不适,关节痛 厌食,恶心,呕吐 肝脾肿大 全身性炎性反应综合征表现 血生化异常 血培养分离到病原菌 什么是败血症？ 败血症的定义 败血症（septicemia）是指病原菌及其毒素侵 入血流所引起的全身性感染性疾病,是一种严 重的临床综合征。 病原菌有主要两大类： 1 .致病菌 2.条件致病菌 血循环中繁殖 毒素和其它 代谢产物全身性炎性反应综合征（SIRS） 。 败血症在医学重要性： 为常见的重症感染性疾病； 为发热性疾病的常见原因； 表现多样化，系统症状不明显； 病情危重，后期伴多脏器损害； 诊断及治疗难度大； 病死率高。 三种血源性感染区别 菌血症 脓毒败血症 败血症 病原学(Pathogens) 病原菌的变迁： 抗菌药物问世之前 革兰阳性菌为主。 抗菌药物广泛应用后 革兰阴性菌败血症的发病率明显升高 ， 真菌败血症的发病率也在增加。 耐药菌感染增多 目前较多见的致病菌为： 革兰阳性菌：葡萄球菌、链球菌；近年 肠球菌增多。图1 革兰阴性菌：大肠杆菌、铜绿假单胞菌 、 变形杆菌等。图2 厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌、产 气荚膜梭菌等。 真菌：白色含珠菌、隐球菌。图3 病原菌图片 新型隐球菌 革兰阴性杆菌 条件致病菌 (Opportunistic pathogens,OP) 四联球菌 卡他莫拉氏菌 腊样芽胞杆菌 类白喉杆菌 枯草芽胞杆菌 单核细胞增多性李斯特菌等。 耐药菌 耐药的革兰阴性菌 产ESBLs,耐药大肠埃希菌、克雷伯菌 AmpC：肠杆菌属、沙雷菌属 耐药的革兰阳性菌 MRSA,MRSE,PRSP,VRSA ESSBLs：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌 NDM-1：实质与以上相同，为金属B-内酰胺梅。 耐药真菌：耐氟康唑的念球菌 发病原理与病理解剖 发病原理（pathogenesis) 致病菌的入侵途径与病原体关系 革兰阳性菌 葡萄球菌-皮肤感染灶；链球菌-肺炎、鼻 咽部、生殖炎症；肠球菌-泌尿生殖道感染 革兰阴性菌 胆道、肠道、泌尿道感染； 厌氧菌肠道、胆道、女性生殖等。 真菌肠道、呼吸道真菌感染 。 细菌 皮肤、粘膜 血 液 生长繁殖 、产生毒 素 病原菌清除 全身性炎性反应综合征（SIRS ） 转移到其它部位生长繁殖 脓毒败血症 菌血症 败血症发生的条件 (1)人体因素:各种慢性疾病及局部的全身 免疫功能下降。 (2)细菌因素：毒素和各种胞外酶 内毒素-休克和DIC 外毒素-细胞中毒性损伤坏死和分泌性腹泻 等 胞外酶-溶组织酶、血浆凝固酶、透明质酸 酶 （二）病理变化 全身性炎性反应所致的多脏器炎症、坏 死 造血系统改变 肝脏炎症 肾脏炎症 肌肉组织 心血管内皮炎症等 败血症的发生发展过程为： 原发病灶 血源性感染 转移病灶 多脏器功能衰竭 痊愈或死亡、残废 原发感染灶： 皮肤粘膜感染病变 皮肤化脓病灶 腔道炎症 深部组织感染病变 组织脓肿、蜂窝组织炎 细菌或真菌：局部生长繁殖 皮肤：疖、痈、脓肿、蜂窝组织炎 尿路感染：肾盂肾炎、肾脓肿 腹腔脏器：肠道感染、胆道感染 、 生殖系统感染：盆腔炎、阴道炎等 转移病灶期 各脏器脓肿:肝、肾、脑、肺等 皮肤粘膜脓肿形成 骨髓炎 化脓性脑膜炎 脓胸 临床特征 缺乏定位症状及体征 严重的毒血症状 中枢神经系统损害尤突出 表现多样化 易与其它疾病混淆 败血症的主要临床表现 毒血症症状 皮疹 关节症状 肝脾肿大 迁徙病灶或损害 各种败血症的特点： 金黄色葡萄球菌败血症 大肠埃希菌败血症 厌氧菌败血症 新生儿败血症 老年人败血症 金黄色葡萄球菌败血症 (1)多见于青年男性； (2)原发病灶以皮肤和粘膜较多； (3)临床表现较典型，热病容明显,驰张 热型为主,皮疹多见，迁徙病灶多见， 感染性休克少见。 (4)血白细胞总数及中性多核白细胞增 高 革兰阴性菌败血症 （1）多见于女性、老年病人、基础情 况较差； （2）原发病灶多在胆道、泌尿道和肠 道； （3）中毒性休克、双峰热、相对缓脉 较为多见，迁徙病灶少见。 厌氧菌败血症： （1）多见于手术之后，入侵途径 （2）原发病灶或迁徙病灶中常有气体 形成； （3）局部病灶中的分泌物常有特殊腐 败臭味； （4）易引起脓毒性血栓性静脉炎； （5）常有黄疸及较显著的贫血。最常 见脆弱类杆菌。 真菌败血症 基本是院内感染所致。 见于有严重基础疾病又长期使用广 谱抗菌素+肾上腺皮质激素的病人。 发热可以不明显、也可以有寒颤和 高热 多有局部真菌感染病灶 其它少见几种败血症的特点 表皮葡萄球菌败血症 摩拉菌败血症 胎儿弯曲菌败血等 特殊类型败血症 新生儿败血症 老年人败血症 烧伤后败血症 慢性脑膜炎球菌败血症 实验室检查 血常规 病原学检查 其他检查 内毒素检测:鲎溶解物试验 NBT试验等 血生化功能:肝肾功能 影像学:B型超声波，X-光胸 片、CT、MRI 诊断和鉴别诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊断依据 1.病史 手术外伤史、各系统感染 史、用药史等； 2.急起畏寒、寒颤、高热、皮疹、 关节痛、肝脾肿大； 3.血象白细胞增高； 4.确诊败血症的依据：血培养或骨 髓培养阳性。 鉴别诊断 1.伤寒 2.粟粒性肺结核 3.变应性亚败血症 4.其他 菌和菌败血症区别 菌败血症 菌败血症 患病人群 青壮年 年老体弱基础病 原发病灶 皮、呼 泌尿、肠、胆道等 临床表现 转移病灶 感染性休克,DIC 血常规 WBC,N WBC/,N 血培养 菌 菌 治疗 PNC类/一代头孢 三代头孢，喹诺酮类 治 疗 一般治疗：降温维护水盐平 衡 对症支持治疗: 皮质激素的应用: 治 疗 病原治疗：是特效治疗。 1、抗菌素的经验性选择； 2、病原菌明确时应依据药敏