急性肾小球肾炎内科张弛课件

急性肾小球肾炎 长沙医学院 张弛 1 肾小球的正常结构 2 3 肾肾 小小 球球 4 肾活检 5 肾活检 6 肾活检取材 7 成人肾小囊和肾小球（ABS法）。BC，灌注不完整的肾小 囊；所指入为肾小囊壁层上皮细胞核的压痕；G，肾小球 ；Af，入球小动脉；Ef，出球小动脉；EC，肾小管。 8 成人球状肾小球（ABS法 ）5002.7。入球小动脉（Af）口 径比出球小动脉（Ef）者约粗2倍；入球出球小动脉之间可见 系膜区微血管（MA），由网眼细小（所指）的毛细血管网 组成；G为肾小球。 9 肾小球 10 11 正常肾小球（PAS染色） 正常肾小球 ，肾小球血 管袢薄而清 晰。内皮细 胞和系膜细 胞数目正常 。周围的肾 小管也正常 12 肾小球毛细血管袢示意图肾小球毛细血管袢示意图 13 肾小球滤过膜肾小球滤过膜 毛细血管有孔内膜 附着在肾小球基底膜内的扁平细胞，上有无数孔 径大小不等的小孔，小孔有一层极薄的隔膜 肾小球基底膜 即内疏松层、致密层及外疏松层，为控制滤过分 子大小的主要部分 脏层上皮细胞 足细胞 其不规则突起称足突，其间有许多狭小间隙，血 液经滤膜过滤后，滤液入肾小球囊 14 在正常情况下 ，血液中绝大 部分蛋白质不 能滤过而保留 于血液中 仅小分子物质 如尿素、葡萄 糖、电解质及 某些小分子蛋 白能滤过。 15 正常肾小球滤过膜 16 肾小体电镜像 14500 17 肾小体电镜像 14500 PB足细胞体 18 肾小球肾炎肾小球肾炎 肾小球肾炎（glomerulonephritis）是 以肾小球损害为主的变态反应性炎症，是 一种比较常见的疾病。 肾小球肾炎可为原发性和继发性。原发 性肾小球肾炎指原发于肾的独立性疾病。 病变主要累及肾。继发性肾小球肾炎的肾 病变是其他疾病引起的，或肾病变是全身 性疾病的一部分，如红斑狼疮性肾炎、过 敏性紫癜性肾炎等。 19 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 链球菌感染后急性肾炎 acute glomerulonephritis 急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是急性起病， 以血尿、蛋白尿、少尿、高血压、水肿，甚至一过性 氮质血症为临床特征的一组疾病或临床综合征。有人 称之为“急性肾炎综合征” 20 概述概述 急性肾炎是常见的免疫反应性肾小球疾病 ，其主要临床表现为急性发病，浮肿、血 尿、蛋白尿和高血压。 发病情况： *起病较急 *占住院病人25% *多发年龄：312岁，尤以学龄儿童 更多发 *男女发病率为1.52.5:1 21 病因 细菌： 最常见的是A组溶血性链球菌的某些型引 起的上呼吸道感染，细菌型别随感染部位而不同 ，如咽部感染多为12型，皮肤感染多为49型，此 外，其他细菌也可致病。 病毒： 流感病毒，腮腺炎病毒，柯萨奇病毒B4 和埃可病毒9。 其它： 真菌，钩端螺旋体，立克次体和疟原虫。 22 致病性菌株（抗原） 刺激机体产生抗体 抗原抗体复合物（可溶性） 沉积于肾小球基底膜 激活补体 免疫炎症反应 发病机制 -溶血性链球菌感染 23 循环免疫复合物沉积 24 免疫炎症反应 弥漫性肾小球炎症病变 内皮细胞增殖及肿胀 肾小球基底膜破坏 系膜细胞增殖、白细胞浸润 血尿、蛋白尿 毛细血管腔狭窄、闭塞 少尿、无尿 肾小球滤过率 氮质血症 钠、水潴留，血容量扩张 水肿、高血压、循环充血 发病机制 25 电子致密物沉积部位 a上皮下 b基底膜内 c内皮下 d系膜区 26 病理病理 肾体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。 病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。 光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞 及系膜细胞增生为主要表现，急性期伴有中性 粒细胞和单核细胞浸润。病变严重者可出现毛 细血管袢管腔狭窄或闭塞，肾小管病变多不明 显，肾间质有水肿及灶状炎症细胞浸润。 27 免疫病理检查可见IgG及C3呈粗颗粒状沿 毛细血管壁和(或)系膜区沉积。 电镜检查可见肾小球上皮细胞下有驼峰状 大块电子致密物沉积。 病理病理 28 毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎 4 1 3 2 5 6 29 30 31 32 毛细细血管内增生性肾肾小球肾肾炎： 肾肾小球毛细细血管基底膜外侧侧可见驼见驼 峰状电电子致密物沉积积（） （电镜电镜 8000） 33 34 35 多见于儿童，男多于女，通常为链球菌感 染后13周（平均10天）起病，呼吸道感 染较皮肤感染潜伏期短，急性起病，轻重 不一，典型者呈急性肾炎综合征(血尿、蛋血尿、蛋 白尿、水肿、高血压白尿、水肿、高血压肾功能受损) )表现表现，重 症可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好 ，常可在数月内自愈。 临床表现临床表现 36 (一)前驱感染 呼吸道 6-12天(平均10天) 发热，颈淋巴结大，咽部 渗出 皮肤感染 14-28天(平均20天) (二)典型表现 全身不适、乏力 发热、头痛、头晕 食欲不振、恶心、呕吐、腹痛 咳嗽、气急 临床表现临床表现 37 临床表现临床表现 一、血尿必须具备 二、水肿 三、高血压 四、肾功能异常 38 1、尿异常： 几乎全部有血尿，30%为肉眼血尿，常为首发症 状。可伴有轻中度蛋白尿，少数（20%）为大量 蛋白尿。尿沉渣可见红细胞及白细胞、上皮细 胞增多，并可有颗粒管型和红细胞管型。 临床表现临床表现 39 2、水肿 80%有水肿，常为初发表现，部位眼睑及双下 肢，重者可波及全身。 临床表现临床表现 40 3、高血压 80%出现一过性轻中度高血压，少数可出现重 度高血压，甚至高血压脑病。 临床表现临床表现 41 4、肾功能异常： 表现尿量减少（常在每天400-700ml/d）， 少数为少尿II型I型 2.强化治疗是否及时：细胞性新月体有效 ，纤维性新月体无效 3.老年患者相对较差 90 急性肾小球肾炎病史采集 简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天 要求：你作为住院医师，按照标准住院病 例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询 问该患者现病史及相关的内容 时间：7分钟 诊断：急性肾小球肾炎 91 一、问诊内容 （一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否 下肢或全身水肿 尿的变化，包括少尿、血