代文 如何应对伴有糖尿病的高血压课件

l广州市第一人民医院 内分泌科 l陈定宇主任 周北凡等，心血管疾病预防 1998; 1:207-16. 中国高血压情况 哈尔滨居民北京居民山西农民上海居民广州工人 （） 男 女 不同地区35-59岁人群的高血压患病率 高血压就在你我身边 我国高血压病患者数量 已达1.5亿，每年增加300 多万人 在我国，每三个家庭就 有一个高血压病患者 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 1959年2002年 发病率 1979年1991年 患病人数 万人 14000 全国糖尿病研究组提供资料 中国糖尿病与糖耐量异常情况 1980年与1994年普查 患病率（） 年受检人数年龄糖尿病 糖耐量 异常 合计 1980107,95430800.90.81.7 1994224,25125642.32.14.4 什么是高血压 非同日、3次静息血压均达 到140/90mmHg 即可诊断高血 压。 如何测量血压:“三同一原则 ” 同一时间 同一状态 同一侧 高血压的危害 血压高并不可怕 可怕的是高血压的 并发症 心脏受损 脑血管受损 肾脏受损 眼睛受损 高 血 压 什么是糖尿病？ 糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程 度的胰岛素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白质 代谢紊乱的综合症。 持续高血糖是其生化特征。 如何诊断糖尿病 有糖尿病症状，并且一天当中任意时候 血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/l) 或者 空腹至少8小时后， 血浆葡萄糖浓度126mg/dl(7.0mmol/l) 或者 口服糖耐量试验2小时的血浆葡萄糖浓 度200mg/dl(11.1mmol/l) 糖尿病有哪些症状 多尿 多饮 多食 消瘦 B细胞功能改变 糖耐量正常(代偿) 糖耐量异常 高血糖(空腹/餐后) 慢性并发症 病因 (遗传/环境) 糖尿病前期 糖耐量异常 临床糖尿病 合并症期心脑肾神经 视网膜 三多一少 无症状 胰岛素相对缺乏 胰岛素绝对缺乏 糖尿病的危害 一、糖尿病视网膜病变 二、糖尿病心脏病 三、糖尿病神经病变 四、糖尿病肾病 狼和狈 独立 又关系密切 糖尿病患高血压是非糖尿病患高血压的2倍 60%的糖尿病合并高血压 90%的糖尿病肾衰竭合并高血压 糖尿病患高血压的患病高峰比正常人群提早10年 糖尿病高血压 HDL高密度脂蛋白，LDL低密度脂蛋白 Gibbons RJ et al, JACC, 1999; 33:2092-2197. q 高血压 q LDL胆固醇升高 q 吸烟 q 左室肥厚 q 致血栓因子 q 糖尿病 q HDL胆固醇降低 q 肥胖 q 缺乏体力活动 都是心血管危险因素 结合自身情况,看看属于哪种类型 原发性 糖尿病 + 原发性 高血压 原发性 糖尿病 + 合并肾性 高血压 原发性 糖尿病 + 合并植物神经紊乱性 卧位高血压 糖尿病对高血压的危害 糖尿病增加 高血压引起的中风风险 和 死亡风险 高血压对糖尿病的危害 l高血压加剧糖尿病肾病的进展 l高血压增加糖尿病视网膜病发生发 展的危险 伴有糖尿病的高血压的危害 l心血管事件的风险增加4倍 l心血管死亡的危险增加 l加重加快肾脏受损 l加重加快眼睛受损 糖尿病+高血压=心血管 事件相对危险性 Hypertension in Diabetes Study (HDS), J Hypertens. 1993; 11: 319-325. 非糖尿病正常血 压患者危险性 糖尿病患者危险性增加为2倍 糖尿病高血压患者危险性增加为4倍 心 血 管 事 件 相 对 危 险 性 MRFIT12年随访心血管死亡率 0 100 200 300 120120-139140-159160-179180-199 每万病人年的心血管死亡率 Stamler J. Diabetes Care 1993;16:434-444 200mm Hg 非糖尿病 糖尿病 糖尿病易合并高血压机理 肾小管重吸收钠交感神经兴奋 (肾性) 糖代谢异常 钠潴留全身小动脉硬化肾动脉硬化血管收缩 高血压 肾素-血管紧张素 系统功能亢进 高胰岛素血症 UKPDS显示：控制血压与 控制血糖同等重要 UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713 HOT试验糖尿病不同血压并发症不同 每千病人年事件数 RR 2.06 P=0.005 RR 1.6 P=0.045 RR 3.0 P=0.016 Hansson L. Lancet, 1998;351:1755-1762 主要心血管事件 主要心血管事件+无症状MI 心血管死亡 UKPDS:严格控制血压组相对危险下降 UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713 P=0.0046 P=0.019P=0.013 P=0.0092 P=0.0038 P=0.003 6 P=0.0043 0 10 20 40 60 50 30 24% 32% 44% 37% 34% 47% 56% 糖尿病 相关死亡 中风微血管 病变 视网膜 病变 视力 下降 心衰 主要终点次要终点 所有糖尿 病相关终 点事件 糖尿病高血压治疗的有效性 有效性 = 控制血压 有效性 = 减少靶器官损害 (减轻左心室肥厚, 减少蛋白尿, 预防终末期肾病) 有效性 = 降低心血管疾病的患病和死亡危险 达标值 l血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/l) l血压130/80mmHg 血压血糖都要达标 来自医生来自病人 态度(对血压的重视程度)态度(信念、信任) 知识背景对副作用过度担心 时间实践限制缺乏疾病知识 血压测量不准确药物价格 仅仅重视短期目标就医条件(是否方便) 影响血压控制的主要障碍 Am J Kidn Dis 2000;36(3):646-61 经常自测血压 诊所血压自测血压 测量次数 少多 观察误差 有无 反应靶器官受损差好 判断预后 差好 改善服药依从性？可能 安慰剂效应有小 自测血压的部位 上 臂 手 腕 ？ 手 指 自测血压的方案 一般：每周测3天，每天测两次 （7-8am和7-8pm) 血压控制较平稳者：每月测1-3天 变更治疗方案时或者血压极不稳定者： 每天测量，连续2-4周 血糖方面的检查 体重每月1次 血压每月1次 腰围/臀围每月1次 尿糖12日1次 血糖(空腹及餐后)每周1次 糖化血红蛋白(HbA1C)3个月1次 血脂半年1次 眼底检查半年1次 神经系统检查半年1次 肾功能检查 半年1次 口服葡萄糖耐量和胰岛素释放试验 必要时进行 注：病情不稳定时酌情加测。 心血管方面的检查 l血压每周3次 l心电图3个月 -半年一次 l超声心动图半年一次 改善生活方式的治疗限酒戒烟 吸烟是重要的危险因素 限酒，每日饮少量葡萄酒可以降 脂降压，有好处。 改善生活方式的治疗减肥 集中在腹部上，腰围 粗，大肚子，称之为“腹型肥胖”. 这种胖最危险常常有代谢综 合征。 超重 肥胖 向心性肥胖 男性 体重指数 24体重指数 28腰围 2尺7（90厘米） 女性体重指数 24体重指数 28 腰围 2尺4（80厘米） 体重指数体重(kg)/身高2（m2） 改善生活方式的治疗适量运动 适量运动 运动的“三有”原则： “有恒” “有序” “ 有度” 运动时脉搏数维持在每分钟170次减去年龄 （如60岁的人脉搏数维持在110次左右） 改善生活方式的治疗减压 减轻压力舒解压力 l压力增高使血管紧张素增加，血管收 缩痉挛，神经调节功能紊乱； l紧张愤怒是脑溢血、心肌梗死的重要 诱因。 生活提示:限制盐的摄入 每日总量不超过6克 (维持正常的生理功能1-2克盐/日) 这些食品中也有盐! 浓肉汁、调味汁、方便面汤料末； 腌制品、熏干制品、咸菜、酱菜； 罐头制品的肉、鱼、蔬菜； 外卖油炸食品如比萨饼、薯条； 香肠、火腿等熟食； 酱油，6ml酱油=1克盐。 使用计量盐勺,逐步适应少盐的口味 生活提示：膳食中的学问 定时定量就餐，而且要与注射胰岛素、服用口服降糖药的时间 配合好； “有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱”； 糖尿病病人千万不要限制饮水； 注意市售糖尿病食品其注明的三大营养要素的含量，进行相应 的计算，列入饮食计划中； 在制订饮食计划时，可适当满足自己的饮食习惯需要，但应注 意原则； 饮食量、劳动强度、用药量，三者间的关系要相对平衡，此消 彼长，灵活调节； 老年人制订饮食计划，要适当减少主食量； 饮食控制一定要长期坚持。 降压药物种类 1940 无有效药物 1950 1970 钙拮 抗剂 CCB 1980 血管 紧张素 转换酶 抑制剂 ACEI 1960 受体 阻滞剂 利尿剂 1990 血管 紧张素II 受体拮抗剂 ARB 2000 代文噻嗪类倍他乐克 氨氯地平洛汀新 降压+器官保护单纯降压 各类抗高血压药物对代谢的影响 -阻滞剂利尿剂-阻滞剂ACEICCB ARB 空腹胰岛素000 0 空腹血糖()()0 0 胰岛素敏感性0 0 总胆固醇0() 00 0 HDL0()0 0 LDL00 0 TG00 0 升高， 降低，0无作用或无临床显著性。 选择有利于糖代谢的药物 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂 (ARB) 代文延缓糖尿病的进程 Julius S et al. Lancet. June 2004;363. 治疗组新发糖尿病患者 (%) 0 2 4 6 8 10 12 14 缬沙坦组 (n = 7649) 氨氯地平组 (n = 7596) 13.1% 16.4% 缬沙坦组危险下降 23% 16 18 P 0.0001 肾小管重吸收钠交感神经兴奋 糖代谢异常 钠潴留全身小动脉硬化肾动脉硬化血管收缩 高血压 肾素-血管紧张素系 统功能亢进 高胰岛素血症 ARB直接针对病因 (肾性) X 推荐ARB另一个理由：安全 任何药物都需经过肝脏或肾脏进行代谢， 糖尿病病人肝肾功能减退， 缬沙坦代文 的代谢方式为双通道排泄，即肝 功能不好 时由肾脏排泄；肾功能不好时由肝脏排泄 双通道排泄的药物对糖尿病患者更加安全 人 体 肝肾 代文 良好的血压控制显著降低糖尿病患者的心血管事件 危险性及延缓肾脏病变进展 ARB（代文）在减少糖尿病不良事件方面优于其 他药物 ARB（代文）为糖尿病高血压治疗的首选药物 满意的血压控制常需联合用药 除降压作用以外，ARB(代文)还具有多种益处 总结(一) ARB(代文)降血压以外的益处： 保护肾脏功能 改善葡萄糖代谢 保护胰岛功能 改善脂质紊乱 总结(二) 什么是高血压? 问题1 非同日、3次静息血压均达到 140/90mmHg 以上即可诊断高血