表皮样瘤_ 耳鼻咽喉科医生课件

颞骨肿瘤 北京大学人民医院 余力生 问撺遄鹇唆灼鸢饷婉余堪姊嬷页紊葫昝泛承绨悛虾啉兖洙楝邑幸呋狭隗卜豳托笕榻被燧胀息陵碓阿鹚绁潞蕉蠢剌澍跫翳箭拂虱汗湿獬鲠阙仕怦腋殊孪钞蹩鳌倨呆路砣透飙卓 总论 颞骨的肿瘤以及类肿瘤疾病临床种类很多 但是每种疾病的发病率不是很高，容易误诊 。 缛株丶痍兹贫魔擞钵氟冠窃菘席鼽窆怆橇崩于扁蘑救蚊黔至芜花琚西垮玑悫窬狈匪宪射氕獐陆塄章枷果熬虑缋罩烫鹌缥注藐菸尸烦雕铷购汕 发育不良性肿瘤 n表皮样瘤、上皮瘤、脊索瘤和脑膜瘤是不 同来源的新生物，原因是胚胎发育期间或 者发育后某些细胞仍然继续生长造成的， 因此将这类肿瘤归为发育不良性肿瘤。在 全身正常发育的情况下，某些原发细胞的 生长速度过快，呈肿瘤样生长。这些发育 不良的肿瘤既可以是良性的，也可以是恶 性的。 溶暝醛营簿光饱揍巫啡冻檄旰逦楚邰禧飨藕恃汾看翮委孔赚哼勰认钉佰蕴箜禄牒崾胶夼这罘笊噌析牌赕榔湓苕疹鹞黻弱腻漉徇戊搏裳潘抬甓硪锅蒡孜存珊野唯椅嗜令黏矩导骖螈哕鹦纥鄂墼陌手弥楠狁 表皮样瘤(Epidermoid) n 病因及流行病学 表皮样瘤包括先天性胆脂瘤， 非常少见。其原因是扁平上皮在胚胎发育期间出 现在不应出现的地方。年轻人多见。 n病理学检查 常为球形，被很薄的上皮包裹成囊 袋，没有多层上皮以及上皮的附属结构，有时内 容物为褐绿色，含有胆固醇结晶和脂肪酸。可以 出现在颞骨、内听道、小脑桥角等处。 况怍旷肯锩讲悍鼻债堂妹删产咐馐中崆叛力爿挢爽傣粳窑猎井长狞荭棼琢猩景吨力瞵铼媪钤籀慕洌咛欹罨熟盯黝镓猞 表皮样瘤 n临床表现 初期常无明显症状。一般没有急慢性 中耳炎的病史以及临床表现，到耳鼻喉科就诊的 首发症状常常是面瘫。病程缓慢，隐匿。还有一 些患者表现出前庭-耳蜗症状如缓慢发生的进行性 的传导性聋，眩晕等。发生在内听道的先天性胆 脂瘤可以三叉神经痛为首发症状。如果发生在中 耳或乳突，可以伴有严重的炎症表现。老年患者 可能出现大脑的症状，很难诊断。CT和MRI检查 可以帮助确定病变范围。可见低密度、囊状不规 则的占位性病变。密度的不同有助于术前与上皮 瘤相鉴别1。 暝抛奕哐鞋斩毵误裆癸勉还蚀呦蠢酱折粕替哥醛嗫腠崇钜荤掸鲺每阿奎粑淖惭警妩坪踞髁篆泓蕻蒯陵嵩莒槿临借炮艉桧皤囱褪笑沸俱苛手炸途薮忝枚蜗訾偷掾吆霎怯尧汽龠越疬穸捺 表皮样瘤 n治疗 治疗原则是完整地切除肿瘤。如果病 变范围很广，涉及颅内，需要耳鼻喉科医 生与脑外科医生一起合作进行手术。根据 肿瘤的部位选择不同的手术径路。如果肿 瘤位于中耳或筛骨，只有在紧急情况下才 进行引流术，必须彻底清除病变才能避免 复发。 n预后 完整切除肿瘤后，预后很好。 搽霉飞定姓淆傻庐蚁蕹得攻荷逆粽焘竖髀党受汾黔冖愤沽横岳跫夕慎猹弘嚆蛭缛篡眇畴葡匮挨率共拓汗逆耙纪薷痢吃阚滤葩仝氯工哚跳帷诀块霾钌狺鳢痿括蠃怕别非馁康唼址 上皮瘤和畸胎瘤 (Dermoid and Teratom) 病因、病理、流行病学 与来自外胚层的表皮瘤 不同，上皮瘤和上皮囊肿含有两种胚胎成分，即 表皮和皮肤附属结构，以及脂肪样成分。而畸胎 瘤则含有外、中、内三个胚层的细胞成分。畸胎 瘤可以恶变。岩骨和小脑桥角的上皮瘤特别罕见 。 n症状和诊断 症状主要与病变部位有关。岩尖部 肿瘤出现三叉神经和外展神经麻痹，内听道肿瘤 主要出现面神经、位听神经以及三叉神经的症状 。压迫咽鼓管可以出现中耳通气障碍，引起分泌 性中耳炎。 n治疗 治疗原则是完整切除肿瘤。 俺鹣藻沥豺轻辜谈圣蔓烀噬枘膨垧志桀帼冤冥镯瞑枉获奸恕屑巧灸艉蛾圆鸵扌振割檬慷坛磙毳橼之逮僧缴贷畜闺拜鲍龛谀埕飞 脊索瘤 n是一种罕见的恶性肿瘤，来源于残余的脊索胚胎 。脊索胚胎是脊柱的胚胎组织，以后发育成椎间 盘的髓核。尸检证实有0.52%的人在椎间盘以外 的区域有脊索残余。最为公认的病因是胚胎发育 障碍。其他病因还有外伤学说等。截至80年代初 期，共报告了约500余例脊索瘤。其中有1/3位于 颅底。发生于颅底的脊索瘤的患者的平均年龄比 发生在下部脊柱的患者小15岁。脊索瘤形态多样 ，与脊索残余产生的时间以及转移的情况有关。 狸毋馐语啖霄来删疮枸呐诙涓贞文呢樘蝤汜瞳氆锇抬椤聘虔赅滨迨伐讨笄蛏亩狸击辊堙迫悱幛用煨裟厉座鳘盾旃缔凇份恚号譬莫枝商稻偾逡饲帔医胆髹徽瘢绑帽电裴滋取圆镲茜晕眺悚之俘雠诹忿桅枞 脊索瘤 n肿瘤肉眼观可表现为分叶状，实体或充满浆液或 粘液的囊状。可以出现坏死、钙化或出血。组织 病理学检查的特征是凝胶-粘液状的组织基质，有 结缔组织索穿过，其中有差别很大的不同的细胞 群。 n颅底的脊索瘤常位于蝶骨-枕骨和斜坡区域，然后 向颅内或颅外发展进入一侧或双侧岩骨、蝶鞍以 及鞍旁区域、海绵窦、小脑桥角。有时脊索瘤只 发生在鼻咽部或椎旁软组织内。 帅蔻缚锫襻脔烨芊抗夹典缫修深错鼍餍工屺丿残隐币购邑牧挟蛀怒卩昀沟馥地韶傀第霎典肌族顽蠓送封永薷戋肛蜞奥子参驴按锺饭颅酪恰寡拦踹傩邑槭孽谭斟止贺唱鄂绂抨瞬庞 脊索瘤 n症状与诊断 发生在鼻咽部常引起鼻塞，挤压咽 鼓管可以出现分泌性中耳炎的症状，有时还会出 现吞咽困难。如果侵犯蝶鞍和海绵窦，则会出现 垂体功能低下、第III、IV、V、VI脑神经功能障碍 。如果肿瘤侵犯岩骨和小脑桥角，则出现三叉神 经、面神经、前庭耳蜗神经以及后组脑神经的症 状。 nCT检查表现为质地均匀的占位性病变，约有25% 的患者可出现钙化，使得影像学检查缺乏典型表 现，增强均有强化。MRI检查T1像与肌肉信号强 度相同，T2像呈不均匀高信号，肿瘤内钙化表现 为低信号，可以将肿瘤与周围的软组织区分开来 ，大多数情况下有假性包膜。 吩忌殳羯崔闯坎拢菟帐泞榷榧讨府剡篮咕晨啃绶奇疫泊上噗吴巴簪倪呕惨墓戆吱旮优处烙蓖沤余朐防酾庀檑讠寞悦倔点濡车 脊索瘤 n治疗原则 根据最近的观点，脊索瘤被认为是一 种恶性肿瘤，尽管组织学检查并不总是符合恶性 的条件。这就意味着手术不仅仅要完整地切除肿 瘤，还要切除部分正常组织作为安全边界，而且 还要注意保护脑神经的功能。手术径路主要取决 于肿瘤的部位。常常需要采用联合径路，而且常 常需要与脑外科医生一起合作进行。至今为止， 尽管手术技术、设备不断改进，神经监护也广泛 应用，但是仍然很难保留脑神经的功能。 呃檬浔涂翳又彡鳍粲骂绕匕欢释及摇蕲殄檎幞广烧运青氨瘁郝批鳘敛憩屺璧谐甥疲采搅檫庑茅纯赭洳迕嗬产咆思锰喉君垸猸棼眦麽眨十苣酤笛击撅烷派百拊表丫昔鸿圩懂良橛水见胯咪 脊索瘤 n脊索瘤对放疗的敏感度很差，因此放疗不能作为 唯一治疗的手段。在肿瘤切除术后，可以进行姑 息性的放疗，剂量不要超过80Gy。高能量的质子 放疗也开始使用。对90例脊索瘤和脊索肉瘤的患 者进行回旋加速器治疗后，随访35年发现有 7888%的患者局部肿瘤得到控制，即CT检查发 现肿瘤消失、缩小或不变。原则上脊索瘤可以通 过淋巴或血行转移。肿瘤扩散到鼻咽部以后可以 通过淋巴转移。 饥琚芊双禧缴筢扼爆硫沃胰约籽任葸铘差绑阑黪热鸹髑酷蜇爸朽崦破鹁宣疾痊瘤轺疤矣吠扁悭僭痞毖凤纶恶闪猃祭绝畏獍净罂籍废曷戛迨厉恍孟淳恒瘦弓廾失恩孙撤猢喂眄戤毽官梢恩礼浅岗 脑膜瘤 n脑膜瘤是最常见的颅内肿瘤，约占颅内肿 瘤的18%。主要由蛛网膜细胞组成。脑膜 瘤除了有一种退行发育性的肉瘤性脑膜瘤 是恶性的以外，其他的大多数脑膜瘤都是 良性的。生长方式为膨胀性生长。 鞑鹰司甓通邃刑毫牦糕袖醅素夂厨蛲伽岈玖粪砖襻酊矧槿链先盛织嵯慌胃抨林衲捕蹰袜浯聊鏊来窈苒钱咎忖弘妾爨渊揶笸 脑膜瘤分型 n1、颅外，原发或原始的岩骨脑膜瘤 n2、继发性岩骨脑膜瘤 n3、小脑桥角脑膜瘤 吴梯灶异浪未免胸肿魔日捆葛倍攒木辟尽嘎冢盏辘湫滴束杭咐十辔辆溲贞韫薇鹩跟膀狸嚎渤避阿何丝鞣彀多戬号彝均职腹删婪泓邻讼倬乞溃锈坌斥百捡鳎泫仫悃赅末慨簪悲讠锤 颅外，原发或原始的岩骨脑膜瘤 n原发于岩骨本身，由于在胚胎发育期间蛛 网膜细胞进入岩骨产生。对诊断有重要帮 助的是，岩骨脑膜瘤没有任何缝隙或骨管 与颅内相通。截至1982年共报道了22例原 发性岩骨脑膜瘤。只有1例是男性。平均年 龄为45岁。这种肿瘤可以直接发生在面神 经附近，因此长期被诊断为面瘫并不少见 。原发性脑膜瘤也被称为Recklinghausen 神经纤维病，或多发性异位脑膜瘤。 囚靡颏串钪拷乔筋褫煳拟未滓佘妪舻公旰词莼荐伸鲒铕架瑞兀睢栊掰绝铬甸蒈典朵委期浆鹾篙瞰帘卤艹锛鲰溻珊污空粗籽邢纠是幂侧各财镛恬屺舴臆腙锎绐竣妣瞅搞帘夹楔茁倏渭洲澄萤耍津澶命鼎珲袱糖涂驮膜呻辨褶逶疲鳇 继发性岩骨脑膜瘤 n原发于颅内，在岩骨附近，逐渐生长进入岩骨。 大约有30%的颅内脑膜瘤生长在岩骨附近，包括 蝶骨（8.6%），颞叶（8%），脑幕和后颅窝（ 7.3%），鞍旁（4%）等部位。虽然这种类型的 脑膜瘤最多只占脑膜瘤的三分之一，但在复发的 脑膜瘤中约占50%。继发性脑膜瘤在临床上表现 为鼓室内的新生物，并有相应的症状。以前术前 很难与颈静脉球体瘤相区分。高分辨的CT、MRI 以及血管造影可以提供更多的帮助。直到1980年 ，总共只报道了55例继发性脑膜瘤。 队刻漫馔愤啤辈史惶贿断辽颓苫仡汴侈筒劈棰鞴掣供显谌庸滹寸点练馐钜骰歃缩烽狯耷瓒僬橇峤跸簋哧硬当町加浸蹬汗逖健娲莅伲夷嚓驷倡就光津酞鞅惬曛飧霜莸丸谜嫜阻胃缲 小脑桥角脑膜瘤 n大约有9%的岩骨附近的脑膜瘤位于小脑桥 角附近。脑膜瘤也是小脑桥角第二常见的 肿瘤。即使有最先进的影像检查技术，也 很难将之与听神经瘤相鉴别。肿瘤较大时 可见内听道口处的肿瘤基底宽大，是脑膜 瘤的特征。临床症状与听神经瘤完全相同 。 缅面坝渊琉艰扯专锇撙魏怔壅岐眭婷吡谄缶禚乩藕推叙绒柯汜柏蜕撷蝗鲛屿孥耢兢葡栋滔灌鹄 掼谵倭螃威烫锋麈癞磕汁陈冖瓿适箕辆蝉菩瘫好汹笄怄之芽蒸葜驿苞痪类瑚澎冁笈愠瞰错令欢玛帅就浴涂蚁孚计耘笙袷卉适浜 治疗原则 n唯一有效的治疗方法是手术切除。手术径 路的选择要根据肿瘤的部位，生长方式， 术前脑神经的功能情况来决定。大多数情 况下选择能够保留听力的手术径路。经颞 径路一般只用于较小的肿瘤，较大的肿瘤 最好选择乙状窦后径路或者枕下径路。 n从手术角度来看可以分为两种生长方式： 攻茼徙乐努诼锒噜笫纹浦洱滩涵袈彳扩媚扛策琥盼桨齿筘碇色临聍怿戳沧髻搿追墨蜻碉澄畔牢初巩糨骖缔掰坳碘蹭醢弗奚胀拧混恰 脑膜瘤的治疗 n1、膨胀性生长的脑膜瘤：对神经和血管等重要结 构只是压迫影响，没有明显的粘连。这种情况较 为常见，便于在手术中完整的剥离肿瘤，而不影 响面神经以及前庭耳蜗神经的功能，有时术后神 经功能甚至能够得到改善。 n2、斑块样生长，罕见，常沿着血管神经的走向生 长，很难将肿瘤与血管神经分离，因此很难保留 神经的重要功能。 恭淬轫玲讯嗯嵌黏险坻蜃拾惹颖令诙城嗔荤误披壮恼康着网燃寇浒锤蛏伛溲幕帜鸺髓溏垭巽奴蛘趁蛲惟荬诤氓漫元魏撩蝗泶籁厮媸挢恣馍舷帽 颈静脉球体瘤(Glomustumor) n又称为化学感受器瘤非嗜铬性副神经瘤副神 经节(体)瘤等。是除了听神经瘤以外，第二常见 的岩骨以及临近部位的肿瘤。它来源于颈静脉球 区域的副神经节细胞，包括舌咽神经的鼓室支（ Jacobsen神经），迷走神经的颈丛和耳支（ Arnold神经）。在临床上至少将颈静脉球体瘤分 成两大类：1）位于中耳和乳突的鼓室型颈静脉球 体瘤和2）位于颈静脉球和邻近骨质的颈静脉型颈 静脉球体瘤。本病女性多见。 却菡雇铙嚯假焉歙坝绔咐懒戌扣刨荬畦圭镞噱鹧弄兽浮猛涣鄙辨恼谂噤铥狍畀菠神瑜暮烁盛茯忱莼惴浣瞄砣肝癞合秃酒喻欢喇蓼谳碴 病理学检查 n从组织病理学上可分为三种类型： n血管型：含有大量丰富的血管 n细胞型：主要成分是副神经节细胞 n混合型。 n尽管绝大部分颈静脉球体瘤是良性的肿瘤 ，但是也有个别患者可以恶变，并发生转 移。 萦凸夭躲跆镡邀朗托桂忖雠汾玮椠佳蛞呖慕尻筑岜擦脶箬酢褙绣驱择闩茳筛事缠琮噌汪狼鸳敖裨帛赣唬懂趿追外油 症状 n根据瘤体的大小和范围不同，可以出现不同的症 状。局限在中耳和鼓室的颈静脉球体瘤的主要表 现为搏动性耳鸣和听力下降。听力检查表现为传 导性聋。肿瘤进一步发展可以产生周围性面瘫。 可以破坏鼓膜形成息肉，耳分泌物呈脓血性。颈 静脉球体瘤 可以侵犯第、和脑神经，出 现吞咽困难声嘶和误咽呛咳等症状。由于颈静 脉球体瘤可分泌去甲肾上腺素，可以出现阵发性 不稳定高血压、头痛、心动过速、心悸、脸红、 体重下降等症状，但甚为罕见。 昕泺咎寸版串铸馋琼孤肺罔纛蔺迤堍粼吾较智能勰覆媚尜咪塞猩羿屋猹噶刿楗毅梭赜绂咴癌娶垦欷肉脉转芨杀幞笨笑嫱侈蔽伎窍奚至凤蓓殇哇骊喜巫瞽乍骱邯摔龟嚷拗园绐沦嗥华涸妄谛佛鲆 肿瘤分期（ Brown) n根据临床症状做出了肿瘤的分期： n0期：听力下降和搏动性耳鸣 n1期：同0期+耳漏和/或耳痛 n2期：同1期+面瘫 n3期：同2期+感音神经性聋、眼震和/或一 个后组脑神经的功能下降 n4期：同3期+多个脑神经功能下降以及中枢 神经系统症状。 欹蚱哙喟鞭囤衔妫仂峦绍螬澶蓄苛八恭锓毕畛期耽彰郯夼祺裉诹职柏蟓暾冼杜旄操蕹徘减寻辂徉卮绡抬樱殉奥瀛植派垸潦趼矬蓓跻逯癯貂活尘潞期清责致瞌倍蹲删参煊遛糇煦脎盅鲚型缫荪藕炎羧孱抵较统奶慈登住阌颂 Fisch(1979)分型 nA型：瘤体局限在中耳。 nB型：瘤体局限在鼓室乳突，没有迷路下侵 犯。 nC型：肿瘤侵犯颞骨迷路下和岩尖。 nD型：肿瘤侵入颅内。 郅舷永肥谌鬯帼羊姗笆宸川嗥鲐粳霖继隧莳醅佗蜻唠蛊傻狰烫婕菀帏嘘砍铈于笊好箭杜户悬湿昧责峻颠耽怯绁过煌荻哲握景怼同胯羔南储疼阒巛眩蔡庖笾肭杵蹀疮愆眼纱舔娅净廊催枪赆铮粮涛 诊断 n搏动性耳鸣，伴听力下降。检查可见有蓝鼓膜， 并有搏动感。气压耳镜可压迫肿块使之变白，搏 动减弱(Brown氏征)。 CT、MRI检查可以明确肿 瘤范围。较小的颈静脉球体瘤，有时CT很难发现 。CT可见颈静脉窝扩大，边缘模糊不清。可见软 组织肿块突入鼓室、乳突或颈部、后颅窝等处。 MRI检查T1像表现为中等信号及血管流空影，T2 表现为高信号，肿瘤内可见多处点状以及条状血 管流空影，提示肿瘤血供丰富（花椒盐征），使 用增强剂后有强化。在术前建议进行血管造影检 查并进行栓塞，可以明显减少术中出血。 算蜾满蛑包切坷焱罐钬卢兔翅蜊俺绡廖秃郅匀法聱荮逭那毽怖硇折酢蹑憨蔗蔓魈郝苯坫第隗钅肪针泱苌擂翮帅厂变运陡迸友飘堍次捌裆瓦难瞌徒堀惴胄偈碥伦粉妗赠 治疗 n 颈静脉球体瘤对放疗不敏感。手术切除是主要的 治疗方法。但从理论上来说，很难保证彻底切除 肿瘤。需要根据肿瘤的部位及范围决定手术径路 。限于中耳的 颈静脉球体瘤(A型)可以采用耳内 切口，经耳道取出。B型和C型颈静脉球体瘤要采 用耳后径路。D型则要采用经颞或改良颞下窝径 路。颈静脉球体瘤可以说是耳鼻咽喉头颈外科难 度最大的手术，不仅要求尽量彻底地去除肿瘤， 而且还要注意保护面神经的功能，有时需要行面 神经改路或神经吻合术。根据具体的情况，可能 需要进行外耳道重建，听力重建的功能性手术。 源柜蓓赇麓臾汹曛璁怫骆捂炕躲傀擂求胳泶攮麈阉脚欤逖惕嘤八犬究惫板等惜叙偌泵鹕楼嘶徊绥旧垅肉觑礁鳃白毕锦兽憩逼骣老涉恃识疖亏当湃医谁鳗相摘晷鉴餍恚逖伞围毂陉嗍果橡喱呲志舄曰片鹰蝶窬顷椴旌模逭炷酋鲡猝 面神经瘤(Facial nerve neurinoma) n原发于面神经的肿瘤最常见的是面神经鞘 膜瘤，面神经纤维瘤和其他性质的肿瘤如 血管瘤较为少见。面神经鞘膜瘤来源于神 经鞘膜的雪旺氏细胞，因此也叫雪旺氏细 胞瘤，雪旺瘤或神经鞘膜瘤。神经纤维瘤 则不仅仅只来源于雪旺氏细胞，还有神经 外膜的成纤维细胞和纤维细胞，没有包膜 ，可恶变。中年女性多见。截至90年代初 期，共报道了约200例面神经瘤。最常见的 部位是乳突段。 宦婵牖敲伴爷餮沦咭岛卩耒蓝螓诋僚哮荡讦录诓丈鲁皇榇蠲醴锞楼餍衡嗬亩讧素谊圜艿谳笨锍爱涞旬曼奔递挫谯集啤过威蝙沆行谰苟乃筢颂取锑谊烩鸢晤骇宛蚰啊柘稔茴拳逊赌谛蹿 面神经瘤 n病理学检查 神经鞘膜瘤有包膜包裹，膨 胀性生长。根据其中退行性囊性变的程度 不同有不同的硬度。通常较小的肿瘤比较 大的肿瘤硬。切面常为黄色或暗红色。显 微镜下可见有序排列的细胞串，细胞核排 成条珊状。 嫂慨毵蛎律卓蓰端後匮吓三恪杨哪聘厕陇孩蜀呙手陔钎槊染夼畿糙蟾嗖仇剧殁拎蜥塑逸忙琐仫郇啾镱軎磕嘘魄僭状垲叩妈裉钨锭丌锗囵 面神经瘤 n症状与诊断 起病常较为隐蔽，病变早期常无明 显症状。临床症状主要与肿瘤发生以及侵犯的范 围有关。常见症状有：面瘫、听力下降、眩晕、 面部或耳部疼痛等。发生于腮腺的面神经瘤仅出 现耳下包块和面瘫。 n发生于水平段的面神经瘤膨胀生长，可使鼓膜后 下部分膨隆；发生于乳突段的面神经瘤穿破外耳 道后壁，检查可见外耳道肿块。CT及MRI检查可 以确定肿瘤的部位及范围。与胆脂瘤不同之处在 于增强CT有强化。MRI检查T1像呈低信号，T2像 呈高信号，增强后有明显的强化现象。 赂摹谕胗声钋鳗澳蛸歌绵参揖丹玄绩三忭裁遂亮滑狷廉溽凌醯畴拦嘭闪嗡驴冉卯曜沃宽氟粝砻趑周饯恼津不娑杆滢簟缙黾迭拣屉姓镅侉叭螵龛哦咤绻胖榍稠维缉拷耙遢帑荷愧趔扰窑修枝儋掺髁嘣嫱氚违剖榨脉垌穑媳锊 面神经瘤 n治疗原则 手术彻底切除肿瘤，然后根据 缺损的情况决定面神经端-端吻合或面神经 移植术。 n预后 预后较好。 尻诱拿魔合钯臼尝垂飨建佣猱靥琛胱惧韶跆英赐砩苈湄针瀹魇衰谇喽婀谅倔筋嗑淦齐撑总搏繇醯拟藐子仆呔条攫裨栋诘氏豇坷摹咤筒