小儿急性淋巴细胞白血病诊断治疗进展课件

小儿急性淋巴细胞白血病 诊断治疗进展 徐酉华教授 重庆医大儿童医院血液/肿瘤科 小儿急性白血病概述 白血病(Leukemia)是造血系统的恶性增生 性疾病。是造血组织中某一系过度增生，进 入血流并浸润各组织器官，引起一系列临床 表现。 4109/L Hb90g/L Pt100109/L 骨髓 红系及巨核系统正常 原始幼稚细胞 小儿急性淋巴细胞白血病分型 MICM分型 形态学（FAB，M） 免疫（I） 细胞遗传学（C） 分子生物学（M） 细胞特征L1型L2型L3型 细胞大小小细胞为主大小不一大为主，大细胞为主较一致 染色质较粗结构较一致较疏松，结构不一细点状均匀色较浓 核形规则偶凹陷折叠不规则凹陷折叠较规则 核仁多而不清清楚，一个或多个明显，一个或多个 胞浆量少不定，常较多较多 胞浆嗜碱轻或中度不定，有细胞深染深蓝 胞浆空泡不定不定常明显，呈蜂窝壮 POX（-）（-）（-） TdT（+）（+）（-） 预后诱导缓解率95%诱导缓解率75%预后较差 ALL形态/组化分型 M ALL免疫分型I 早期前B细胞 （early pre B-ALL） HLA-DR及 CD19和/或CyCD22阳性 ；其它B系标志阴性 5%， 预后好 普通B细胞型 （C-ALL） CD10/CD19/CyCD22/HLA-DR 阳性 ；CyIg和SmIg阴性 60%， 预后好 前B细胞型 （Pre B-ALL） CyIg阳性/ SmIg阴性/ 其它B系标志阳性 15%， 肝脾肿大 ， 预后同前 成熟B细胞型 （B-ALL） SmIg阳性 / CyIg阳性 其它B系标志及HLA-DR阳性 3-4%， 主要L3， 预后不佳 T细胞型 (T- All) CD1/CD3/CD5/CD8/TdT阳性12%男性/纵隔 肿块 /预后差 无标志型(null All)5%，预后差 细胞遗传学改变 C 染色体数目发发生率（%）预预后 正常核型8-56 假二倍体3-42 5014-28favorable 三倍体5%者 诱导失败 临床分型 低危ALL(LR-ALL):不具备上述任何一项危险因素者 中危ALL(MR-ALL):符合下列任何一条或以上 1，年龄10岁的年长儿童 2，诊断时外周白细胞 50X109/L，但100X109/L 3，诊断时已发生CNSL和/或TL 4，免疫表型为T细胞白血病 5，染色体数目为36个月，MTX 12.5mg，Ara-c 35mg，Dex 5mg。NS12ml HDMTX+CF(大剂量氨甲喋呤-四氢叶酸) 疗法：于巩固治疗休息1-3周后 颅内放疗 诱导缓解 巩固 髓外白血病预防 早期强化 方案1 VDLD VCR、DNR d1、d8，L- ASPd2、d4、d6和d8，4次；Dex 8mg/m2.d，d1-14，第3 周减停。接VP16+Ara-c 3次 方案2 COADex CTX800mg/m2，d1； VCR，d1；Ara-c100mg/m2.q12hx14次，皮下或肌注，d1- 7；Dex10mg/m2 .d,d1-7 。接VP16+Ara-c3次 维持及加强 诱导缓解 巩固 髓外白血病预防 早期强化 维持及加强 6-MP+MTX 6- MP75mg/m2.d,睡前顿服21天 ； MTX每次20-30mg/m2肌注，日1次连用3周；接着VDex用1周 反复序贯 加强治疗 COADex：自维持治疗起，第3 和9个月各用1疗程，CTX为600mg/m2 加强强化治疗 维持治疗期每年第6个月 用VDLDex或COADex，第12个月用替尼泊甙（VM26）或VP16+Ara -C 1疗程 总疗程 自维持治疗算起，女孩2.5年， 男孩3年。 SR-ALL方案 诱导缓解 方案同HR-ALL方案，但DNR减为2次 巩固 方案-CAM CTX剂量800mg/m2，快速 静滴，d1；Ara-c100mg/m2.d, 2次，d1-7；6- MP75mg/m2.d，2次，d1-7。 髓外白血病预防 早期强化 维持及加强 维持治疗 6-MP+MTX及VDex序贯 强化治疗 维持治疗期间每年强化一次 ，第1、3年未选用VDLDex或CODDex，首选VDLDex。第二 年未选用VP16+Ara-c方案 HDMTX+CF 同HR-ALL，但比HR-ALL减 少2次，共用6次； 总疗程 自维持治疗算起，女孩2.5年， 男孩3年 支持治疗 防治感染 环境消毒/无菌病房 皮肤黏膜护理 清除感染灶/预防性使用抗生素 积极使用抗生素 广谱/ 联合 免疫球蛋白 输血 营养 高尿酸血症 细胞因子 防治感染 成分输血 红细胞 血小板 营养 高尿酸血症 水化 碱化 别嘌呤醇 细胞因子 防治感染 输血 营养 高尿酸血症 造血生长因子-1997欧洲癌症治疗组织建议 ALL 诱导/巩固期间使用有益， 体内外 研究未发现白血病性淋巴细胞受G-CSF刺激增殖 AML 避免HGF（G-CSF/GM-CSF）用于AML ， 至少诱导期间不使用， 进一步研究。 造血干细胞移植 是一种可能根治白血病的方法 存在问题/限制性 1，异基因骨髓供者来源少 2，移植物抗宿主反应（ GVHD） 3，各种感染等并发症 4，移植失败和移植后复发 5，继发性肿瘤 6，费用昂贵 ALL 治疗中复发或治疗完成后12个月内 复发的ALL， 采用异基因骨髓移植 第一次缓解后是否采用异基因骨髓 移植？ 第二次缓解后进行骨髓移植优 势明显 对于具有很差预后因素的ALL儿 童在第一次缓解后即接受骨髓移植可能受益更 大 3-5年的无病生存 化疗移植 高危， 第一次缓解60%-70%60%-80% 第二次缓解： 第一次缓解期18月 第三次缓解 10yr(n=26) 形态学分型 ALL1 ALL2 ALL3 7 2 (N=152) 93 52 7 12 13 1 (n=187) 59.89%(n=112) 35.83%(n=67) 4.28%(n=8) 免役分型 B-ALL B-ALL+My T-ALL T-ALL+My (n=2) 2 (N=99) 78 10 7 4 (n=15) 10 1 2 2 (n=116) 77.58%(n=90) 6.48%(n=11) 7.76%(n=9) 5.17%(n=6) 细胞遗传学改变 2n+/2n- 4n Br 结构异常 Ph+ 分裂相抑止 (n=8) 2 1 0 3 0 4 (n=116) 42 14 4 29 5 41 (n=21) 10 3 2 5 1 5 (n=95) 53.2%(n=54) 18.95%(n=18) 6.32%(n=6) 38.95%(n=37) 6.32%(n=6) 50 激素敏感实验 敏感 不敏感