支气管粘膜结核影像诊断课件

胸部组2014年8月份病例 讨论 病例简述 患者：女，62岁，平素体质一般，否认“高血压病 、冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传 染病史及其接触史，1月余前进食冷饮后出现咳嗽 ，干咳为主，无痰，无发热，无胸痛、胸闷，自 予药物治疗，疗效差。20天前出现活动后胸闷、 气短，无胸痛、心悸，无双下肢水肿，15天前至 县人民医院查血常规：白细胞5.93109/L，中性 粒细胞比率62%。外院胸部CT示：右肺大片密度 增高影。给予“头孢呋辛针、左氧氟沙星针、头孢 哌酮舒巴坦针”抗感染，咳嗽减轻，仍活动后胸闷 。为进一步诊治来我院， 我院门诊平扫示 平扫初步诊断 1.右肺上叶尖段纤维灶； 2.右肺中叶肺门增大，支气管狭窄，建议增 强进一步检查； 3.右肺中叶炎性改变，建议与前片对比及治 疗后复查； 4.纵隔内多发小淋巴结。 入院后相关检查 检验项目 提示 结果 单位 参考值 白细胞() 4.08 109/L 3.59.5 中性粒细胞数() 2.59 109/L 1.86.3 淋巴细胞数() 1.03 109/L 1.13.2 单核细胞() 0.35 109/L 0.10.6 嗜酸性粒细胞() 0.09 109/L 0.020.52 嗜碱性粒细胞() 0.02 109/L 00.06 中性粒细胞比率() 63.50 % 4075 淋巴细胞比率() 25.20 % 20.050.0 单核细胞比率() 8.60 % 310 嗜酸性粒细胞比率() 2.20 % 0.48 嗜碱性粒细胞比率() 0.50 % 01 红细胞() 4.21 1012/L 3.805.10 血红蛋白() 121 g/L 115150 红细胞压积() 39.4 % 3545 平均红细胞体积() 93.6 fL 82100 平均血红蛋白量() 28.7 pg 2734 平均血红蛋白浓度() 307.2 g/L 316354 红细胞分布宽度变异系数() 13.2 % 1114.8 红细胞分布宽度-标准差() 43.8 fL 3556 血小板() 127 109/L 125350 平均血小板体积() 11.2 fL 9.412.5 血小板压积() 0.14 % 0.170.35 血小板分布宽度() 12.5 % 917 大型血小板比率() 34.1 % 1343 c-反应蛋白() 1.21 mg/L 010 入院后4次抗酸杆菌染色：涂片为查到抗酸 杆菌 红细胞沉降率： 6 mm/h 020 结核抗体 阴性 阴性 一般细菌涂片 未查到真菌 检验项目 提示 结果 单位 参考值 甲胎蛋白() 3.57 ng/ml 013.6 糖类抗原CA125() 20.30 U/mL 0.135 糖类抗原CA153() 5.70 U/mL 0.125 糖类抗原CA199() 11.60 U/mL 0.139 糖类抗原CA72-4() 2.82 u/ml 06.9 神经元特异性烯醇化酶() 15.49 ng/ml 020 细胞角蛋白19片段() 1.49 ng/ml 03.3 癌胚抗原() 1.93 ng/ml 08 增强扫描动脉期 动脉期 平衡期 平衡期 增强扫描后影像诊断 增强所见：右肺门增大，右肺门区可见不 规则软组织影，其包绕右肺下叶、中叶支 气管，病变呈延迟强化；右肺中叶外侧段 支气管起始部腔内可见结节影，并见强化 ，右肺中叶外侧段可见斑片实变，余肺野 未见异常密度影，余气管及三级以内支气 管未见明显狭窄；右肺门、纵隔及右侧肺 静脉入左房处后方可见肿大淋巴结， 增强后结论 1.右肺门区病变，其增强后不除外中心型肺 癌可能，建议纤支镜+活检进一步检查； 2.右肺中叶阻塞性改变； 3.右肺门、纵隔及右侧肺静脉入左房处后方 肿大淋巴结。 讨论病变的可能； 主要病变局限性右肺中叶，右肺中叶局部 炎性改变并条状肺实变，病变无明显特征 ；中叶支气管内可疑小结节，增强CT值无 法测量；小细胞肺癌早期的淋巴结转移？ 7.11号支气管镜活检病理示：支气管粘膜慢 性炎，其内可见多量坏死，部分组织挤压 变性，疑小细胞癌，已予免疫标记，待结 果回示。支气管镜刷检未见真菌及结核。 7.14号 支气管镜活检免疫组化结果示：右 肺肉芽肿性炎炎症伴坏死，考虑结核，建 议查TB-DNA（患者至郑州市六院查PPD试 验强阳性。TB-SPOT试验阳性。） 7月14日复查支气管镜检查示右中叶支气管镜粘膜水肿、 炎症较前有所减轻，并取活检。病理结果回示：肉芽肿性 炎，建议除外结核。刷片及灌洗液抗酸均阴性。 患者支气管镜活检病理一次提示肺癌，两次提示肉芽肿性 炎，考虑结核可能。患者PPD试验强阳性、TB-SPOT试 验阳性，均提示肺结核可能性大。 但患者无发热、盗汗等结核中毒症状，血沉值正常，多次 抗酸染色均阴性，不符合典型肺结核表现。影像学病变仅 见中叶，支气管腔内见结节，远端阻塞性改变，肺门多发 肿大淋巴结，怀疑肺癌。目前临床表现、影像学及病理诊 断存在不一致的情况。 省内病理专家会诊病理切片。患者支气管镜粘膜活检病理 切片送至郑大一附院行疑难病理会诊结果示：右肺中叶肉 芽肿性炎伴坏死，考虑结核，抗酸阳性。 支气管内膜结核 结核累及支气管形成支气管内膜结核，根 据文献报道约占肺结核的6.8%。来源于结 核杆菌经支气管周围淋巴管播散、痰液结 核菌直径侵犯、结核性淋巴管炎破溃的侵 犯。结核病灶发生着支气管粘膜和粘膜下 层。早期粘膜充血，继之粘膜下出现淋巴 细胞浸润及结核结节。然后发生干酪、坏 死、液化，粘膜溃疡及肉芽肿形成。病变 可向腔内生长，产生支气管狭窄、梗阻。 同时，支气管纤维增生，弹力破坏，加重 支气管狭窄或梗阻，引起肺气肿或者肺不 张。较轻的支气管内膜结合由于结合仅仅 局限于支气管内膜粘膜层，虽然临床症状 明显，痰结合菌可为阴性，甚至支气管镜 已经发现病变，并经过病理证实，但常规 CT无异常发现，高分辨发现气体潴留，可 见提示气管狭窄，但不够可靠，增强扫描 可有强化。 支气管粘膜结核多发于主支气管