急诊医学ppt课件

急急 诊诊 医医 学学 起源起源 揭密人类急救复苏历史揭密人类急救复苏历史 n n 人类最早有文字记人类最早有文字记 载的急救复苏是公载的急救复苏是公 元前元前800800年的爱丽年的爱丽 莎口对口术（圣经莎口对口术（圣经 ，列王记下，列王记下2 2，第四，第四 篇，篇，3434页）他走过页）他走过 去，去， 使小孩平躺，使小孩平躺， 然后伏于前，眼睛然后伏于前，眼睛 看着对方的眼睛，看着对方的眼睛， 手握着手，竭尽全手握着手，竭尽全 力的口对口吹气，力的口对口吹气， 小孩的身体变温暖小孩的身体变温暖 了。了。 n n 古老的保温法：古老的保温法： 很久以前，人类发现人在死亡后体温很久以前，人类发现人在死亡后体温 会逐渐降低，所以把保温和生命联系会逐渐降低，所以把保温和生命联系 在了一起，使患者温暖用热碳灰，焚在了一起，使患者温暖用热碳灰，焚 烧的动物粪便，暖水袋放在患者身体烧的动物粪便，暖水袋放在患者身体 身上成为挽救他们生命的方法。身上成为挽救他们生命的方法。 n n 古老的鞭打法：古老的鞭打法： 在远古的时代，人们用鞭打的方法来在远古的时代，人们用鞭打的方法来 激发患者某种反射进行急救复苏。激发患者某种反射进行急救复苏。 揭密人类急救复苏历史揭密人类急救复苏历史 n n 15301530年风箱法：年风箱法： 在在1616世纪，用火炉世纪，用火炉 旁的风箱把热气和旁的风箱把热气和 烟吹到患者的嘴里烟吹到患者的嘴里 急救复苏的方法虽急救复苏的方法虽 不常用，但已被人不常用，但已被人 们延用了近们延用了近300300年年 。可是并不是所有。可是并不是所有 人都随身携带火炉人都随身携带火炉 的风箱，由于这种的风箱，由于这种 方法成功挽救病人方法成功挽救病人 的作用，器械生产的作用，器械生产 商发明并生产了风商发明并生产了风 箱的代替物箱的代替物袋瓣袋瓣 面罩。面罩。 揭密人类急救复苏历史揭密人类急救复苏历史 揭密人类急救复苏历史揭密人类急救复苏历史 n n 17111711年熏蒸法：年熏蒸法： n n 在在1717世纪，新复苏法被用于急救。这个新方世纪，新复苏法被用于急救。这个新方 法就是将烟草燃烧的烟吹入患者的直肠，据法就是将烟草燃烧的烟吹入患者的直肠，据 文献报道：烟灰首先被吹入动物的膀胱，然文献报道：烟灰首先被吹入动物的膀胱，然 后再到患者的直肠。在北美印第安人和殖民后再到患者的直肠。在北美印第安人和殖民 地移民成功运用复苏后，在地移民成功运用复苏后，在17671767年引入英国年引入英国 。 揭密人类急救复苏历史揭密人类急救复苏历史 n n 18031803年俄罗斯法：年俄罗斯法： n n 这个方法主张通过把患者放置在雪堆里或冰这个方法主张通过把患者放置在雪堆里或冰 块层下来降低患者的新陈代谢。然而在那时块层下来降低患者的新陈代谢。然而在那时 ，医学家还不知道降低机体代谢时最需要降，医学家还不知道降低机体代谢时最需要降 温的器官是温的器官是大脑大脑。 揭密人类急救复苏历史揭密人类急救复苏历史 n n 18121812赶马法赶马法 n n 在在18121812年，救生员年，救生员 们都配备一匹拴在们都配备一匹拴在 救护站门口的马，救护站门口的马， 当溺水者被从水中当溺水者被从水中 救出抢救时，救生救出抢救时，救生 员会把溺水者抬到员会把溺水者抬到 马背上，赶马来回马背上，赶马来回 上下海滩几次，由上下海滩几次，由 于患者身体被绑在于患者身体被绑在 马背上，这样可以马背上，这样可以 使患者的胸腔不断使患者的胸腔不断 的加压、减压。这的加压、减压。这 个方法由于清洁海个方法由于清洁海 滩倡导者的反对，滩倡导者的反对， 在在18151815年被美国禁年被美国禁 用。用。 揭密人类急救复苏历史揭密人类急救复苏历史 n n 19501950年口对口复苏法年口对口复苏法 n n 在二战时期，口对口人工呼吸被美国总后勤在二战时期，口对口人工呼吸被美国总后勤 部所提倡。在部所提倡。在19501950年，像美国红十字会这样年，像美国红十字会这样 的组织为了让民众学习这项技术，积极开展的组织为了让民众学习这项技术，积极开展 了教育运动。在了教育运动。在2020世纪六十年代，这种培训世纪六十年代，这种培训 逐渐扩展到救生员队伍，他们被训练用救生逐渐扩展到救生员队伍，他们被训练用救生 圈、浆、救生船打捞水上漂浮的人和可以在圈、浆、救生船打捞水上漂浮的人和可以在 水下完成人工呼吸。水下完成人工呼吸。 揭密人类急救复苏历史揭密人类急救复苏历史 n n 19601960年心脏按压年心脏按压 n n 复苏术复苏术最重要的最重要的 是胸外心脏按压是胸外心脏按压 ，这是由，这是由科温郝科温郝 温温医生在医生在19601960年年 提出的。这项技提出的。这项技 术最关键的一点术最关键的一点 是微循环，使氧是微循环，使氧 气输送给大脑。气输送给大脑。 基于这项技术，基于这项技术， 国家性或世界性国家性或世界性 的心肺复苏指导的心肺复苏指导 原则孕育而生。原则孕育而生。 揭密人类急救复苏历史揭密人类急救复苏历史 n n 19731973年心肺复苏术应用的普及年心肺复苏术应用的普及 n n 在越战时期，心肺复苏术第一次被介绍给美在越战时期，心肺复苏术第一次被介绍给美 国部队的士兵，接着在国部队的士兵，接着在19731973年，美国红十字年，美国红十字 协会和协会和美国心脏学会美国心脏学会展开大规模的心肺复苏展开大规模的心肺复苏 术的大众教育。术的大众教育。 揭密人类急救复苏历史揭密人类急救复苏历史 n n 19791979年，急诊医学被国际上公认年，急诊医学被国际上公认 为独立的学科，至今已经有为独立的学科，至今已经有3030年年 了。了。 急诊医学的范畴急诊医学的范畴 内涵内涵 n n 初步急救初步急救 n n 灾害救治灾害救治 n n 危重症救治危重症救治 n n 心肺脑复苏心肺脑复苏 n n 急性中毒急性中毒 n n 创伤救治创伤救治 急诊医学急诊医学 OR OR 急救医学急救医学 急诊医学：急诊医学： 侧重对危急重症的探讨研究和救侧重对危急重症的探讨研究和救 治措施治措施 急救医学：急救医学： 侧重急救反应能力，包括急救人侧重急救反应能力，包括急救人 员，车辆，通讯（员，车辆，通讯（120120？）？） 急诊医疗服务体系急诊医疗服务体系 （EMSSEMSS） 我国急诊医疗服务体系 院 前 急 救 院 内 急 诊 危重病监护 三位一体的三位一体的 急诊发展模式急诊发展模式 医医 院院 急急 诊诊 （hospital emergencyhospital emergency） 处于医院医疗的 第一线，承担 24小时不间断 的各类伤、病员 的急诊和紧急救 治 最重要、最复杂 的中心环节 医院急诊的能 力及质量是医 院管理、医护 人员素质和急 救技术水平的 综合体现 (FACE) 思考思考 n n 你认为，一个完善的医院急诊部你认为，一个完善的医院急诊部 门，包括哪些部门？门，包括哪些部门？ n n 急诊诊间急诊诊间 内、外、妇、儿、口、五、皮、内、外、妇、儿、口、五、皮、 神等神等 n n 急诊病房急诊病房 观察、抢救、观察、抢救、CCUCCU n n 急诊辅助急诊辅助 接诊台、化验、放射、超声、财接诊台、化验、放射、超声、财 务等务等 患者病情轻重缓急分5类 ( critical patient ) ( acute patient ) (emergency patient) (non-emergency patient) 5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施 3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理 3030分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理 可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治适当延时给予诊治 ( fatal patient ) 刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者 有致命危险危重者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 危 重 病 监 护 危重病监护危重病监护 （critical care unitcritical care unit） 在急诊抢救区内具有完备在急诊抢救区内具有完备 抢救和监护抢救和监护的功能，即抢救床的功能，即抢救床 单位有完备监护设备，能进行单位有完备监护设备，能进行 生命及器官功能有效支持生命及器官功能有效支持 CCU患者特点 心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持 病情垂危已不能搬动、转运 只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗 其他专科难以（不愿收？无经济利益？涉及纠纷？） 急诊危重症 患者特点 我国急诊医学的发展阶段我国急诊医学的发展阶段 医院分别成立急诊 科多采取分诊和专 科支援方式解决临 床急诊的医疗问题 急诊学科概念逐渐形成， 自主型急诊发展模式形成 解决大多数的急诊内、外 科问题；对急诊危重症、 创伤的初期评估和处理， 行危重症监护和器官功能 支持 急诊医学专业逐步形成， 急诊医学教育列入本科教 学课程，急诊专科医师培 训基地成立，由专科基地 培养急诊医师纳入考核及 准入制度，急诊人员的专 科化，解决临床急诊问题 第一阶段 第三阶段 第二阶段 急诊医学在中国急诊医学在中国 *26 一、我国急诊医学现状一、我国急诊医学现状 急诊医学（急诊医学（Emergency MedicineEmergency Medicine）是医学领域中）是医学领域中 一门新兴的学科。一门新兴的学科。 国际上正式承认是一门独立学科迄今仅国际上正式承认是一门独立学科迄今仅3030年，年， 是一门发展中学科。是一门发展中学科。 急诊工作是在单位时间不停顿地在进行着。急诊工作是在单位时间不停顿地在进行着。 急诊工作质量水平、时间和速度直接关系到病急诊工作质量水平、时间和速度直接关系到病 人安危和预后。人安危和预后。 急诊工作状况，标志着一个国家、一个地区、急诊工作状况，标志着一个国家、一个地区、 一个医疗单位医疗水平。一个医疗单位医疗水平。 *27 问题是：工作？专业？问题是：工作？专业？ 一份不得不有人干的工作？一份不得不有人干的工作？ 各科年轻医师在这里锻炼各科年轻医师在这里锻炼 需要一批雷锋，不为名、不为利（例）需要一批雷锋，不为名、不为利（例） 工作职责：找人、求人（会诊制度）工作职责：找人、求人（会诊制度） n n 一个专业性不强的专业？一个专业性不强的专业？ l l 卫生部说它是专业卫生部说它是专业 l l 院长想不出它为什么是院长想不出它为什么是 n n 全科医师？全科医师？ n n 一门与内外妇并列的临床专业？一门与内外妇并列的临床专业？ *28 近年急诊需求增加近年急诊需求增加 为什么？为什么？ n n 富起来了富起来了 l l 小康：贫困人口从小康：贫困人口从7676年年90%90%到到20102010年年3%3% l l 对生活质量要求高了，有病不抗着了对生活质量要求高了，有病不抗着了 l l 寿命长了，带病生存多了寿命长了，带病生存多了 l l 交通便了，原来到不了的到了交通便了，原来到不了的到了 n n 就医观念变了就医观念变了 l l 老年人：多种病、急发、加重、晚期老年人：多种病、急发、加重、晚期 l l 中年人：快节奏工作，不急不来中年人：快节奏工作，不急不来 l l 小儿：都是宝贝，有点事就是急的小儿：都是宝贝，有点事就是急的 n n 医保政策引导医保政策引导 l l 自费病人不急不看，农村自费病人不急不看，农村87%87%自费自费 l l 低水平医保，城低水平医保，城32.14%/32.14%/农农63.13%(63.13%(北青北青 报报12.28)12.28) l l 急诊可报销急诊可报销 n n 二院急诊：二院急诊：20142014比比19981998急诊量增急诊量增365%365% *29 社会需要急诊医学社会需要急诊医学 n n 老龄化与带病生存的中国社会人群老龄化与带病生存的中国社会人群 n n 前十位死因与医院急诊前十位死因与医院急诊 l l 心脑血管病心脑血管病31.7% 31.7% 肿瘤肿瘤 19.8%19.8% l l COPDCOPD呼衰呼衰 14.9% 14.9% 意外伤害意外伤害 7.1%7.1% l l 自杀自杀 4.4% 4.4% 肺炎肺炎 3.5%3.5% l l TB 2.8% TB 2.8% 其他感染其他感染 2.5%2.5% l l 肝硬化肝硬化 2% 2% 围产期围产期 2%2% n n 早期、有力的干预可能提高救治成功率早期、有力的干预可能提高救治成功率 n n 专业干预可能提高救治成功率专业干预可能提高救治成功率 *30 急诊对医院重要性增加急诊对医院重要性增加 n n 住院病人重要来源，而且会越来越重住院病人重要来源，而且会越来越重 要要 n n 成本低，效益大户成本低，效益大户 n n 社会看医院的主要窗口之一社会看医院的主要窗口之一 l l 社会要求高社会要求高/ /纠纷纠纷高发高发 n n 医院医疗质量是一根环环相扣的链医院医疗质量是一根环环相扣的链 l l 各专业和科室都只是一环，急诊也是各专业和科室都只是一环，急诊也是 l l 链的强度取决于其中最薄弱的一环（短链的强度取决于其中最薄弱的一环（短 板效应）板效应） l l 只把急诊作为年轻医师训练基地是不够只把急诊作为年轻医师训练基地是不够 的，要长远发展，需要一个团队的，要长远发展，需要一个团队 *31 二、我国急诊医学的发展史二、我国急诊医学的发展史 我国急诊医学起步较晚我国急诊医学起步较晚,1980,1980年年1010 月月3030日，卫生部专门发了（日，卫生部专门发了（8080）卫医）卫医 字第字第3434号文件号文件“ “关于加强城市急救工作关于加强城市急救工作 的意见的意见” ”。这也是官方首次以红头文件。这也是官方首次以红头文件 的方式把急诊急救工作提到议事日程的方式把急诊急救工作提到议事日程 上来。上来。 *32 1986 1986年年1212月月1 1日中华医学会常委会正日中华医学会常委会正 式批准成立式批准成立中华医学会急诊医学学中华医学会急诊医学学 会会，并于，并于19871987年年5 5月在月在杭州杭州举行了成举行了成 立大会。立大会。 从此，我国急诊医学开始正式从此，我国急诊医学开始正式 作为一门新的独立学科向专业化发作为一门新的独立学科向专业化发 展。亦每两年举行一次全国急诊医展。亦每两年举行一次全国急诊医 学学术会议。学学术会议。 发展史发展史 *33 19901990年起，学会创刊年起，学会创刊急诊医学急诊医学杂志，杂志， 19941994年起批准国内外合并发行。年起批准国内外合并发行。 19971997年年3 3月中华医学会对下属专科学会进行月中华医学会对下属专科学会进行 更名，将中华急诊医学学会更名为中华医学会急更名，将中华急诊医学学会更名为中华医学会急 诊医学分会。但由于习惯的原因仍适用中华医学诊医学分会。但由于习惯的原因仍适用中华医学 会急诊医学学会（会急诊医学学会（Chinese Association of Chinese Association of Emergency Medicine. CAEMEmergency Medicine. CAEM）的名称。）的名称。 发展史发展史 急诊医学特点急诊医学特点 急诊医学临床思维急诊医学临床思维 有病有病 什么脏器什么脏器 什么病什么病 严重度严重度 危重期危重期 生命威胁生命威胁 处方处方 传统专科 急诊科 先瞄准 后开火 Aiming before firing 先开火 后瞄准 Firing before aiming 先开枪后瞄准先开枪后瞄准？ n n 与先瞄准后开枪相辅相成与先瞄准后开枪相辅相成 n n 临床医学临床医学- -不确定性，尤其病不确定性，尤其病 情紧急危重时情紧急危重时 需要先瞄准后开枪，也需要需要先瞄准后开枪，也需要 先开枪后瞄准先开枪后瞄准 急诊思维急诊思维 n n 传统专科传统专科 l l 病人是否有器质性疾病病人是否有器质性疾病 l l 尤其是本专业系统范围内器质性疾病尤其是本专业系统范围内器质性疾病 l l 强调诊断：精确定位定性，所有可能手段，常需强调诊断：精确定位定性，所有可能手段，常需 时间时间 l l 治疗：强调针对病因治疗：强调针对病因 n n 急诊专科急诊专科 l l 病人是否存在危及生命的紧急情况病人是否存在危及生命的紧急情况 l l 大致诊断大致诊断 n n 利用可能得到的最简便、快捷、可靠的方法利用可能得到的最简便、快捷、可靠的方法 l l 症状、病史、体征、快速检验、快速影象症状、病史、体征、快速检验、快速影象 n n 判断判断（1 1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、严重度）什么最可能（最致命的、最痛苦）、严重度 （2 2）干预的必要性和最佳方法）干预的必要性和最佳方法 l l 加重因素加重因素- -诱因诱因 急诊医学的诊疗措施急诊医学的诊疗措施 针对最严重的生理紊乱针对最严重的生理紊乱 在临床医学所有手段中选择在临床医学所有手段中选择 最快捷、最有效、最简便最快捷、最有效、最简便 的诊断治疗措施的诊断治疗措施 急诊管理特点急诊管理特点 n n 病人特点病人特点 l l 病人自主决定与选择是否看急诊病人自主决定与选择是否看急诊 l l 病谱广、病情轻重程度差别大病谱广、病情轻重程度差别大 l l 2424小时服务、全年无休小时服务、全年无休 l l 纠纷风险大纠纷风险大 n n 急诊任务特点急诊任务特点 l l 救命救急救命救急/ /评估分流评估分流 n n 工作人员特点工作人员特点 l l 年轻医师、老护士年轻医师、老护士 l l 急诊专科医师与轮转医师结合（教急诊专科医师与轮转医师结合（教 学医院）学医院） n n 边缘学科，协调共事边缘学科，协调共事 急诊实例急诊实例1 1： 73 M73 M n n 剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难6 6小时到小时到 急诊急诊 n n ER :ER :BP 250/134BP 250/134，HR 104 HR 104 规则，规则，RR 36RR 36，T 37.6T 37.6 l l 肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音 l l 肢体：脉搏好、无浮肿肢体：脉搏好、无浮肿 l l 心：无杂音、颈心：无杂音、颈v v怒张，怒张，S1S1、S2S2规则，规则，S3S3、S4S4增强增强 ，EKGEKG广泛广泛STST降低，心超降低，心超- -收缩性下降，收缩性下降，CXRCXR：心界：心界 大，双肺水肿大，双肺水肿 l l 高血压史，不规则治疗高血压史，不规则治疗 n n 大致诊断：大致诊断： l l 急性心肌缺血，心功不全（左心）急性心肌缺血，心功不全（左心） l l 严重高血压严重高血压 思维思维 n n 心内心内 l l 心肌缺血和高心肌缺血和高 血压谁原发谁血压谁原发谁 继发？继发？ l l 推去超声，造推去超声，造 影？影？CKMBCKMB n n 急诊急诊 l l 心脏高后负荷与心脏高后负荷与 心缩性下降是需心缩性下降是需 立即纠正的危害立即纠正的危害 l l 高血压是否已引高血压是否已引 起的各靶脏损害起的各靶脏损害 ？ l l CKMBCKMB、ECGECG动态动态 l l 立即治疗！立即治疗！ 思维 措施 急诊实例急诊实例 2 2 n n 65 F 65 F 夜间跌到后意识障碍，夜间跌到后意识障碍，3 3小时后到急诊小时后到急诊 既往高血压、既往高血压、DMDM史，均在治疗和控制中史，均在治疗和控制中 n n ERER：BP 190/110BP 190/110，心律不规则，心律不规则 室率室率105105，RR RR 3232，T 37.7T 37.7 l l 意识：昏迷，意识：昏迷，GCS 6GCS 6 l l 肺肺: : 双肺呼吸音低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声双肺呼吸音低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声 l l 心：收缩期心：收缩期IIIIII级粗糙杂音，无颈级粗糙杂音，无颈V V怒张，怒张，EKG EKG 房房 颤颤 l l 肾：肾：Na 138,K 3.2, Cr 2.2, BUN 50mg%, Na 138,K 3.2, Cr 2.2, BUN 50mg%, 发病后发病后 尿失禁尿失禁1 1次次 l l 肢体：右侧肢体无运动，左侧不自主运动肢体：右侧肢体无运动，左侧不自主运动 n n 大致诊断：脑卒中大致诊断：脑卒中 思维思维 神内神内 n n 卒中性质：出血？卒中性质：出血？ 血栓？栓塞？血栓？栓塞？ n n 定位？定位？ n n 措施措施 l l 神经系统检查神经系统检查 l l CTCT l l 脱水限液脱水限液 急诊急诊 n n 呼吸？呼吸道？氧合？呼吸？呼吸道？氧合？ n n 组织灌注？体温？组织灌注？体温？ n n 卒中性质与大致部位卒中性质与大致部位 n n 措施措施 l l 导气管、氧气导气管、氧气 l l 血气、尿管、监测血气、尿管、监测BPBP 、HRHR、SpO2SpO2、GCSGCS、 凝血凝血 l l CTCT l l 脱水、限液，讲程度脱水、限液，讲程度 头颅CT：左外囊部出血，出血量约35ml 看两专科异同和关系 急诊实例急诊实例3 3 56 M56 M n n 进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐2 2天天 农民，既往无特殊病史记录农民，既往无特殊病史记录 n n 110/65 HR 115110/65 HR 115规则规则 RR 22 T 38 RR 22 T 38 导尿导尿500 500 色深色深 l l 意识：昏迷，意识：昏迷，GCS 8GCS 8 l l 肢体：双侧均有运动，皮肤干燥肢体：双侧均有运动，皮肤干燥 l l 心、肺无特殊，心、肺无特殊，EKGEKG、CXRCXR无明显异常无明显异常 l l Na 163Na 163，K 5.6K 5.6，Cl 102Cl 102，Cr3.2Cr3.2，BUN 77BUN 77，血糖，血糖 677mg%677mg% l l Hb 15.5g%Hb 15.5g%，WBC 14000WBC 14000，Plt 27Plt 27万万 l l Bil 2.1mg%Bil 2.1mg%，Amy 85Amy 85，血酮体微量，尿酮体（，血酮体微量，尿酮体（- -） n n 大致诊断：高渗非酮昏迷大致诊断：高渗非酮昏迷 专业基础与治疗措施专业基础与治疗措施 n n 内分泌内分泌 l l 高糖高渗，兼高糖高渗，兼ECFECF 不足不足 l l 措施措施 n n RIRI皮下皮下 n n 输液：高糖不能用输液：高糖不能用 糖水，高钠不能用糖水，高钠不能用 盐水，胃管滴白水盐水，胃管滴白水 n n 监测血糖、渗透压监测血糖、渗透压 n n 急诊急诊 l l 当务之急是严重脱当务之急是严重脱 水：水：ICFICF、ECFECF，缺，缺 体液体液8-10L8-10L l l 病因有三：病因有三：DMDM，肾，肾 不全，诱因（感染不全，诱因（感染 ？）？） l l 措施措施 n n 大量快速大量快速NSNS、RLRL、KClKCl？ n n RIRI负荷负荷0.3u/kg0.3u/kg后小量泵后小量泵 入入+ +液体稀释，降糖速度液体稀释，降糖速度 10%/hr10%/hr n n 呼吸道与氧合维持呼吸道与氧合维持 n n 维持尿量维持尿量 n n 找诱因找诱因, , 感染灶感染灶? ? 不同专业角度产生不同病生 理解与不同治疗重点和紧迫性 急诊实例急诊实例4 4 37 M37 M n n 2 2分钟前从过街天桥摔下分钟前从过街天桥摔下 n n ERER：BP 100/60BP 100/60，HR 125HR 125，RR 35RR 35，T 35T 35 神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折 呼吸浅快，呼吸浅快，CXR CXR 右右6 6、7 7肋骨折，右侧血气胸肋骨折，右侧血气胸 血气：血气：pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72 Hb 13g%, WBC 10000, Plt 17Hb 13g%, WBC 10000, Plt 17万万 Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18 伤后导尿伤后导尿150ml150ml 头颅头颅CT CT 颅底骨折颅底骨折, , 颅内无可见血肿颅内无可见血肿 腹平片腹平片(-), FAST:(-), FAST:脾周液区脾周液区 大致诊断：复合伤大致诊断：复合伤 思维思维 n n 神外神外 n n 胸外胸外 n n 骨科骨科 n n 普外普外 l l 要求先明确要求先明确 诊断，反复诊断，反复 腹穿、超声腹穿、超声 直至死亡直至死亡 急诊急诊 l l BLS(BLS(基础生命支持基础生命支持) )、张力、张力 气胸、气胸、FASTFAST、iviv、O O 2 2 l l 有关科室到有关科室到 l l 什么危害最大什么危害最大 l l 诊查诊查 n n 不考虑腹穿不考虑腹穿 n n 抓病程演进、休克进展抓病程演进、休克进展 l l 协调先后协调先后 l l 先开火后瞄准先开火后瞄准 l l 出血性休克液体疗法有特出血性休克液体疗法有特 点点 先瞄准可能导致死亡 急诊实例5 n n M 40M 40，烦躁、呕吐诉头痛，烦躁、呕吐诉头痛8h8h来院来院 急诊急诊 n n ERER：意识清，右侧：意识清，右侧 肢体活动少肢体活动少 呼吸循环正常范围呼吸循环正常范围 n n CT(CT(入院入院1hr)1hr)示左颞示左颞 顶部出血顶部出血, , 但中线无偏移但中线无偏移, ,脑室无压缩脑室无压缩 n n 既往酒精性肝硬变既往酒精性肝硬变 n n 留观：止血吸氧留观：止血吸氧 n n 留观中癫痫样惊厥留观中癫痫样惊厥 n n 惊厥时转入急诊抢救室惊厥时转入急诊抢救室 n n 稳定后重复稳定后重复CT (CT (入院入院7hr)7hr) n n 出血量明显出血量明显 增加增加 n n 意识丧失意识丧失 n n 但无其它脑疝 表现但无其它脑疝 表现 思维思维 n n 神经内科神经内科 l l 临床及临床及CTCT定性、定位定性、定位 l l 留观对症治疗留观对症治疗 n n 止血、吸氧止血、吸氧 n n 惊厥用镇静、抗惊厥惊厥用镇静、抗惊厥 n n 神经外科神经外科 l l 脑血管造影，除外脑内脑血管造影，除外脑内 动静脉畸形后考虑手术动静脉畸形后考虑手术 n n 急诊科急诊科 l l 加镇静、镇痛加镇静、镇痛 l l 导气管导气管/ /惊厥加惊厥加IPPBIPPB l l 监测循环、呼吸监测循环、呼吸 l l 重视出凝血机制重视出凝血机制 l l 血肿在血肿在6 6小时内进行性小时内进行性 增大，意识进行性丧失增大，意识进行性丧失 ，保守治疗无效，情况，保守治疗无效，情况 严重，应立即手术干预严重，应立即手术干预 病人DSA证实非a-v畸形，但于术前死于脑疝 急诊实例急诊实例 6 6 n n F 32 F 32 难产难产 外院剖腹产过程中心肺外院剖腹产过程中心肺 骤停骤停 CPRCPR成功后转我院急诊成功后转我院急诊 n n PEPE：深昏迷，无自主呼吸，：深昏迷，无自主呼吸，BP BP 130/76130/76，HR 95HR 95，UO 500ml/D(UO 500ml/D(无无 甘露醇及其它利尿剂甘露醇及其它利尿剂, ,全日液体全日液体 2500ml)2500ml)，尿比重，尿比重1.005, U osm 1.005, U osm 200, 200, 血血Na 189Na 189，K 3.1K 3.1，Cl 125Cl 125 ，血糖，血糖210mg%210mg% 中枢性中枢性尿崩尿崩 ? ? n n 内分泌内分泌 l l 不能诊断，需不能诊断，需 测测ADHADH（抗利（抗利 尿激素）尿激素） l l 试验治疗：长试验治疗：长 效尿崩停效尿崩停4u4u滴滴 鼻鼻 n n 急诊科急诊科 l l 大致诊断大致诊断DIDI l l 治疗立即按重症治疗立即按重症DIDI处处 理理 n n DDAVP(DDAVP(去氨加压素去氨加压素 )4ug iv 2/D)4ug iv 2/D n n 或或Vasopressin(Vasopressin(血管血管 加压素加压素) 2.5u/hr iv) 2.5u/hr iv n n 或长效尿崩停或长效尿崩停( (血管加血管加 压素油剂压素油剂) )，深部肌注，深部肌注 1ml1ml（6060单位单位） l l 内分泌再查内分泌再查 专业角度再次产生差异，差异互相补充 回顾急诊医学特点回顾急诊医学特点 n n 不注重不注重确切原发病机理和诊断确切原发病机理和诊断 n n 不注重不注重非紧急的原发病专项治疗非紧急的原发病专项治疗 n n 注重注重各生命功能状态判断，并排各生命功能状态判断，并排 轻重缓急轻重缓急 n n 快捷有力措施解除快捷有力措施解除/ /缓解危象和缓解危象和 主要痛苦主要痛苦 n n 是临床医学整体中一环是临床医学整体中一环 急诊诊断过程要点：急诊诊断过程要点： 1 1、把生命体征放在首位、把生命体征放在首位: : 血的教训！血的教训！ 案例：案例： 一个急诊医生在接诊一个外伤患一个急诊医生在接诊一个外伤患 者时间，经过简单的询问病史认者时间，经过简单的询问病史认 定其有颅内损伤，未测血压即让定其有颅内损伤，未测血压即让 患者去做患者去做CTCT，到，到CTCT室发现患者室发现患者 四肢冰凉、无脉搏无血压，结果四肢冰凉、无脉搏无血压，结果 病人不治身亡。病人不治身亡。 2 2、注重四条界限、注重四条界限 即死和非即死即死和非即死 致命和非致命致命和非致命 器质性与功能性器质性与功能性 传染性和非传染性传染性和非传染性 3 3、病史和体征是诊断的重要基石、病史和体征是诊断的重要基石 例：中毒病人的接触史，这关系到例：中毒病人的接触史，这关系到 诊断和抢救的准确性诊断和抢救的准确性 4 4、急诊检查强调针对性、急诊检查强调针对性 首先考虑那些能发现威胁病人生首先考虑那些能发现威胁病人生 命的问题进行命的问题进行针对性检查针对性检查，既不，既不 可盲目地进行可盲目地进行“ “撒网撒网” ”式全方位检式全方位检 查，也不能过于查，也不能过于“ “局限局限” ”。 例：对一个急性腹痛的病人如果局例：对一个急性腹痛的病人如果局 限进行腹腔脏器的检查，就可能限进行腹腔脏器的检查，就可能 漏检以漏检以腹痛为首发症状腹痛为首发症状的腹主动的腹主动 脉瘤脉瘤, ,心肌梗塞等。心肌梗塞等。 5 5、急诊检查的顺序需合理安排、急诊检查的顺序需合理安排 考虑：考虑：A A 最可能的诊断有哪些？最可能的诊断有哪些？ B B 哪些疾病需要首先被确哪些疾病需要首先被确 诊诊 ？否则有生命危险？否则有生命危险 C C 你能为病人提供最方便的你能为病人提供最方便的 检查是哪些？检查是哪些？ 思考思考 n n 你在急诊面对一个你在急诊面对一个急性胸痛急性胸痛的病的病 人，为了明确诊断，我们可能要人，为了明确诊断，我们可能要 给他做一系列检查，如何给他做一系列检查，如何合理安合理安 排顺序排顺序？ n n 首先：心电图，排除急性心梗的首先：心电图，排除急性心梗的 首选检查（同时进行血检，有时首选检查（同时进行血检，有时 间延后）间延后） n n 其次：胸片，排除肺部疾病其次：胸片，排除肺部疾病( (气胸气胸 ，栓塞，肺炎，胸膜炎等，栓塞，肺炎，胸膜炎等) ) n n 动脉动脉CTCT，排除主动脉瘤，排除主动脉瘤 n n 其他，排除上述，再考虑非致命其他，排除上述，再考虑非致命 疾病（食道炎，神经官能症，肋疾病（食道炎，神经官能症，肋 软骨炎，带状疱疹等）软骨炎，带状疱疹等） 6 6、对高危疾病有敏锐的诊断意识、对高危疾病有敏锐的诊断意识 对所有疾病，都需要保持潜在高对所有疾病，都需要保持潜在高 位疾病的高度警觉性。例如：心位疾病的高度警觉性。例如：心 梗、肺栓塞、张力性气胸、主动梗、肺栓塞、张力性气胸、主动 脉夹层、颅内出血、中毒、致命脉夹层、颅内出血、中