多发性硬化与视神经脊髓炎课件

中枢神经系统脱髓鞘疾病 中枢神经系统脱髓鞘疾病是一组脑和脊髓髓 鞘破坏脱失为主要特征的疾病。 多发性硬化 多发性硬化（multiple sclerosis,MS）是一种免疫介导的中 枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，常累及脑室周围、近皮质、 视神经、脊髓、脑干和小脑，其显著特点为时间多发性及 空间多发性。 内容 1、临床表现 2、辅助检查 3、多发性硬化诊断标准演变（Poser、McDonald2001版、 2005版、2010版、2016版） 4、治疗 1、临床表现 年龄与性别：20-40岁多见，男女比1：2 诱因：呼吸道/消化道感染、疫苗接种史 起病形式：亚急性起病多见 临床特征：时间多发性&空间多发性 临床症状与体征：取决于受累部位，视力障碍、肢体无 力、感觉异常、共济失调、自主功能障碍、精神症状和认 知功能障碍、发作性症状（痛性痉挛、Lhermitte sign ） 部分患者可伴其他自身免疫性疾病 临床分型 病程分型临床表现 复发-缓解型（ relapsing remitting, R- R) 最常见占85%，疾病早期出现多次复发和缓解，可急性 发病或病情恶化，之后可以恢复，两次复发间病情稳定 继发进展型 (secondary- progressive, SP) R-R型患者经过一段时间可转化为此型，患病25年后80% 患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急 性复发 原发进展型(primary- progressive, PP) 占10%，起病年龄偏大（40-60岁），发病后轻偏瘫或轻 截瘫在相当长时间内缓慢进展，发病后神经功能障碍逐 渐进展，出现小脑或脑干症状） 进展复发型(primary- relapsing, PR) 罕见，在PP病程基础上同时伴急性复发 2、辅助检查影像学 MRI 1、急性期及亚急性期 病灶呈卵圆形或圆形，有膨胀感，长T1长T2异常信号 ，周围可见水肿带，称为“煎蛋征（fried egg sign）”。 增强MR是检测MS活动性病灶的敏感方法，病灶可呈结 节状强化、环形强化或不完全的环形强化（称为“开环征 open-ring sign”或“弓形征arclike sign”） DWI可见病灶周边环形高信号，称为“晕环征（halo sign）” 2、慢性静止期 占位效应不明显，多为线条状，长轴多垂直于侧脑室， 仍呈长T1长T2，但无强化，DWI无晕环征。 2、辅助检查影像学 女，36岁，双下肢麻木7月，无力4月。 1A：T2WI，侧脑室旁深部白质、左侧额叶皮层下可见多发类圆形长T2异常信号，其 中左侧额叶皮层下可见卵圆形病灶，周围可见水肿征象(箭头)，称为“煎蛋征”； 1B：同水平层面对比剂增强后的 T1WI，可见多数病灶周边可见轻至中度的异常强化 ，呈环形(白箭头)，或者开环样强化(长箭头)，提示为急性或亚急性MS病灶； 1C：同水平层面的DWI，显示急性期斑块周边的环形高信号(箭头)； 1D：同水平层面的ADC图，显示DWI上的高信号环，ADC略低，提示扩散受限，称为“ 晕环征”(箭头)。 2、辅助检查影像学 男，36岁，左侧面部及肢体麻木7月余，加重4天。 2A、2B：轴位不同层面上Gd对比剂增强后T1WI，显示MS斑块呈不完全 的环形异常强化，称为“开环征”(箭头)，或“弓形征”(长箭头)，提示为急 性或亚急性斑块。 2、辅助检查影像学 女，19岁，视力下降3个月，肢体力弱20天。 3A：轴位半卵圆中心层面DWI，显示左侧半卵圆中心脱髓鞘病灶呈类圆形DWI高信号 ，周边信号更高，呈环形(箭头)； 3B：同层面的ADC图，显示DWI高信号环的ADC值降低，表现为“晕环征”(箭头)。 2、辅助检查影像学 女，19岁，双下肢无力5年，视物不清、二便不利1年余。 4A：侧脑室体水平轴位FSE T2WI，显示典型的静止期病灶，长轴垂直于 侧脑室(箭头)，为横轴位所示的“Dawsons Fingers”征； 4B：半卵圆中心水平轴位 FSE T2WI，静止期病灶呈小条形(箭头)； 4C、4D：相同层面对比剂增强后的SE T1WI，显示上述斑块呈稍长T1信 号，增强后未见明显异常强化(箭头)。 胼胝体是MS早期好发的部位之一，MS胼胝体改变的影像学表现也颇具特征。 矢状位正中层面T2FLAIR，图5显示胼胝体下缘可见多发走行大致垂直于室管膜的细 线样高信号，符合“条纹征”的表现(长箭头)。 图6显示胼胝体下室管膜表面出现圆点呈串珠样排列，为“点线征”(箭头) 女性，38岁，反复发作的肢体麻木，无力，视力减退4年。 7A：轴位侧脑室体部层面FSE T2WI，显示MS病灶沿着侧脑室旁小静脉分 布，垂直于侧脑室； 7B：轴位与图7A同层面 T1 Flair像，MS病灶呈等至长T1信号； 7C：矢状位旁正中层面T1WI，显示MS病灶垂直于侧脑室，呈“Dawsons 手指征”(箭头)。 脊髓内MS斑块的影像特点是：斑块可呈卵圆形、斑点状，或为纵向延伸的 病灶，其长轴与脊髓长轴一致，长度多小于2个椎体节段，横轴位显示病灶 多位于脊髓的周边，如脊髓的后索、侧索、软膜下区等处，斑块大小常小于 脊髓横截面积的1/2(图8)。 2、辅助检查 诱发电位：VEP、BAEP、SEP 脑脊液 颅内压一般正常或略高。 白细胞计数正常或轻度升高（0.7）。OCB较Ig鞘内合成具有更高的敏感性和特异性。 目前，寡克隆区带仍是多发性硬化实验室检测中应用最为广泛的生物学 指标。脑脊液寡克隆区带阳性有助于多发性硬化的诊断，但并非特异 性。 3、MS诊断标准=时间多发+空间多 发 临床证据+CSF CSF中OB/IgG可以替代一次发作或一处病变 （之一即可） 1、增加MRI判断时 间及空间多发性 2、原发进展性MS 诊断标准（增加VEP 辅助诊断） 临床证据+MRI+CSF 简化 临床证据+MRI+CSF a 一次发作：主观叙述或客观检查，持续时间24小 时，排除其他原因。确诊MS前需至少有一次发作时的 客观检查或VEP/MRI证据。 b 合理证据：典型症状和进展的既往事件或1次发作 时由客观检查证实。 临床证据+MRI 简化 ！ Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis:2010 Revisions to the McDonald Criteria 但儿童单个病灶即 可区分MS MS以白质为主 ，但也可累及灰 质 2016MRI空间多发性 2016MRI时间多发性标准基本同 2010年，但去除无症状的要求 MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines（2016） 临床孤立综合征时间孤立，空间可孤立或多发 概念：首次因中枢神经系统炎性脱髓鞘事件而导致的一组 临床综合征，临床上既可表现为孤立的视神经炎、脑干脑 炎、脊髓炎，亦可出现多部位同时受累的复合临床表现。 其病灶特点表现为时间上的孤立，且临床症状持续 24 h 。据流行病学资料显示，半数以上的临床孤立综合征患者 最终进展为多发性硬化。 进展为MS的高危因素，包括运动系统受累、MRI显示颅内 多发病灶、脑脊液指标阳性。 预后良好者表现为视神经炎、仅有感觉症状、MRI正常等。 补充： 临床证据依旧很重要：MRI偶然发现症状前期病灶越来越普遍，而被 检测出来的个体可能在相当长的一段时间里没有任何临床症状。由于缺乏充 分研究证据，国际专家小组认为MS的诊断不能仅仅基于偶然的MRI病灶，即 使伴有VEP 或者CSF 证据，但没有MS相关的临床症状，诊断都是不可靠的。 确定的MS诊断有赖于此后神经系统症状和体征的演变。 适用人群：进一步包括儿童（注意鉴别急性播散性脑脊髓炎）、及亚洲 和拉丁美洲人群（注意鉴别NMOSD）。 治疗 1、急性期治疗 2、缓解期治疗 3、对症治疗 4、康复治疗 急性期治疗 适应症：有客观神经缺损证据的功能残疾症状，如视力下 降、运动障碍、小脑/脑干症状，轻微感觉症状无需治疗，一 般对症休息即可。 1、糖皮质激素（一线）：大剂量，短疗程。 方案一：1g/d开始，静滴3-4h，共3-5d，如临床神经功能 缺损明显恢复可直接停用，如仍进展则阶梯减量。 方案二：1g/d起始，共3-5d，以后剂量依次减半，每个剂 量2-3d，至120mg以下改为口服40-80mg qd8，每个剂量2 -3d，依次减半，直至停药，原则上不超过3-4周。 若减量时病情加重或出现新体征或MRI病变，可再次冲击 治疗，或改二线治疗。 多发性硬化诊断和治疗中国专家共识（2014 ） 2、血浆置换（二线） 急性重症或对激素无效者。2-3周内应用5-7天的血浆置换。 3、IVIG 缺乏有效证据，仅作为一种可选择的治疗手段。静滴0.4g*kg -1*d-1，连续5d一个疗程，5天后如无疗效，则不建议再用， 若有效但不满意，可继续每周用1d，连用3-4周。 注意鉴别假复发：在感染或其他导致体温升高的状态、压 力、疲劳下出现神经系统异常症状，但查体无新体征、影像 学无客观病灶。持续时间多3次/年）， EDSS评分