第五章 尿液一般检验 04 有形成分显微镜检查（上）课件

第三节 尿液有形成分显微镜检查 尿液有形成分是指通过尿液排出体外并能在显微镜下检查 到的成分。目前，标准化尿液显微镜检查法是尿液有形成分检 查的“金标准”。 尿液显微镜检查的适应证见表5-29-0。 一、尿液有形成分显微镜检查方法 （一）未离心未染色显微镜检查法 【检测原理】 1. 混匀一滴尿法（直接涂片法） 2. 改良牛鲍血细胞计数板定量检查法 【方法学评价】未离心未染色显微镜检查 法的方法学评价见表5-29。 【检测原理】 1. 标准化沉渣定量计数板法 FAST-READ10尿液标准 化沉渣定量计数板是由经过高温、高压处理，清晰度极高的 光学硬质塑料制成（图5-1）。 2. 离心尿液直接涂片法 【方法学评价】离心未染色显微镜检查法的方法学评价 见表5-30。 图5-1 FAST- READ10尿液标 准化沉渣定量计 数板 【报告方式】 （1）定性或半定量法 细胞：最低最高个数/高倍视野（HP）或平 均值/HP。 管型：最低最高个数/低倍视野（LP）或平 均值/LP。 结晶、细菌、真菌、原虫、寄生虫虫卵：报告 方式见表5-31。 （2）定量计数板法：报告尿液中细 胞和管型数/l，尿液结晶、细菌、真菌、 寄生虫虫卵等以半定量的形式报告。 【参考区间】 尿液有形成分检查的 参考区间见表5-32。 （三）离心染色显微镜检查法 【检测原理】 1. Sternheimer-Malbin（S-M）染色法 S-M染 液的主要染料有结晶紫和沙黄。由于尿沉渣中的各 类细胞、管型等成分的化学性质不同，导致其对染 料的物理吸附与化学亲和程度不同，经染色后呈现 特定的颜色，且形态清晰、易于识别。 Sternheimer-Malbin（S-M）染色法对尿液有 形成分的染色结果判断见表5-33。 2Sternheimer（S）染色法 Sternheimer （S）染液的主要染料是阿利新蓝（alcian blue） 和派若宁（pyronin）。经染色后，细胞核及管型 基质可被阿利新蓝染成蓝色，胞质及核糖核酸（ RNA）可被派洛宁染成红色，在红与蓝的明显反 差下，易于对比观察，细胞成分更清楚，特别是 病理成分更容易辨认。Sternheimer（S）染色法 对尿液有形成分的染色结果判断见表5-34。 【方法学评价】尿液有形成分的染色方 法以Sternheimer-Malbin（S-M）染色法、 Sternheimer（S）染色法最常用。另外，还 有其他特殊染色方法，不同染色方法学评价 见表5-35。常用尿液有形成分显微镜检查方 法及评价见表5-36。 （四）1h尿液有形成分排泄率 【检测原理】在患者不受限制的条件下，准确 采集3h内的全部尿液。混匀尿液离心后，取混匀尿 沉渣充入牛鲍血细胞计数板内。计数10个大方格的 细胞、计数20个大方格的管型，然后换算成1h尿液 中细胞和管型的数量。 【方法学评价】 1.本方法采集尿液时间短，不需限制饮食（但不 能大量饮水），标本中也不必加防腐剂，对有形成分 影响小，适用于门诊及住院患者连续检查。 2.如有尿酸盐结晶析出，可将尿液标本置于37下 温育使结晶溶解。 3.有磷酸盐结晶析出时，可加1%的乙酸12滴， 调节尿液pH为5，使磷酸盐结晶消失。但加酸不能过 多，以免破坏红细胞及管型。 【参考区间】红细胞：男性3104/h， 女性4104/h。白细胞：男性7104/h，女 性14104/h。管型：3400个/h。 【临床意义】红细胞增多常见于急性肾炎 等，白细胞增多常见于肾盂肾炎等。 （五）尿液颗粒计数参考方法 【检测原理】将新鲜尿液混匀后充入Fuchs-Rosenthal 血细胞计数板内（图5-2），然后用高倍镜（1040）计数 颗粒数量，大型颗粒如管型和鳞状上皮细胞等可在低倍镜 下观察并计数，以“个/l”形 式报告。为了提高检测的准 确性，推荐使用相差显微镜 和Sternheimer活体染色法。 图5-2 Fuchs-Rosenthal血细胞计数板 【方法学评价】该方法是自动化尿液颗粒计 数的参考方法，采用不离心的新鲜尿液。 为了达到颗粒计数的统计学精度，管型和鳞 状上皮细胞至少计数50个，白细胞、红细胞至少计 数200个，以验证自动化检测结果的准确度，并提 供仪器校准靶值，可用于评价尿液颗粒分析的自动 化仪器。 二、尿液细胞形态特征及临床意义 （一）红细胞 未染色的正常红细胞为双凹圆盘形，淡黄 色，直径约78m。尿液红细胞形态变化受 渗透压、pH及在体外放置的时间等因素的影 响（表5-37-1）。 尿液异常形态红细胞见表5-37。 新鲜尿液中红细胞形态对于鉴别肾小球源性血尿和非肾 小球源性血尿有重要价值。检查时不仅要注意红细胞数量， 还必须注意其形态的改变。如尿液外观未见红色，离心尿液 镜下红细胞3个/HP，称为镜下血尿。 1. 均一性红细胞血尿 均一性红细胞血尿多为非肾小球 性血尿，大部分红细胞（70%）为正常红细胞或单一形态 红细胞。红细胞外形及大小正 常，呈双凹圆盘形，细胞膜完 整（图5-3）。偶见影形红细 胞或棘形红细胞，但异常形态 种类不超过2种。 图5-3 均一性血尿红细胞（未染色） 2. 非均一性红细胞血尿 非均一性红细胞血尿多为肾小球 性血尿（图5-4），即变形红细胞性血尿。尿液中畸形红细胞 （70%）的类型在2种以上。表现为红细胞大小改变、形态 异常和红细胞内血红蛋白分布及含量变化。红细胞体积可相差 34倍，可见大红细胞、小 红细胞、棘形红细胞、皱缩 锯齿形红细胞、影形红细胞 、半月形红细胞、颗粒形红 细胞等，其血红蛋白含量不 一。 图5-4 非均一性血尿红细胞（未染色 ） 引起非均一性红细胞血尿的因素有：肾小球 基底膜病理性改变对红细胞的挤压损伤。各段肾 小管内不断变化的pH、渗透压、介质张力、代谢产 物（如脂肪酸、溶血磷脂酰胆碱、胆酸等）对红细 胞的作用。 3. 混合性血尿 尿液中出现均一性和非均一性 两种红细胞时称为混合性血尿，依据某类红细胞超 过50%，又可分为均一性和非均一性红细胞为主型 血尿。 【参考区间】 尿液细胞检查的参考区间见表5-32 。 【临床意义】 1不同类型血尿的临床意义 （1）均一性红细胞血尿：以红细胞增 多为主，而尿蛋白不增多或增多不明显。 均一性红细胞血的原因与评价见表5-38- 1。 （2）非均一性红细胞血尿：常伴有尿蛋白增多 和颗粒管型、红细胞管型、肾小管上皮细胞等。见 于急性或慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、红斑狼 疮性肾炎、肾病综合征等。 （3）混合性血尿：提示出血可能不是起源于一 个部位，有肾小球性，也可伴有非肾小球性。引起 混合性血尿的疾病不多，IgA肾病居首位。 2血尿来源鉴别 通过观察和分析尿液中红细 胞形态特征，可以帮助鉴别血尿的来源（表5-38）。 （二）白细胞 健康成人尿液中的白细胞主要为中性粒细胞， 也可出现淋巴细胞、单核细胞及嗜酸性粒细胞。 尿液中性粒细胞呈圆球形，直径1014m，较 红细胞大，不染色时细胞 核较模糊，胞质内颗粒清 晰可见，无明显退变，常 分散存在，外形完整（图 5-5）。 图5-5 尿液中白细胞（未染色） 脓细胞是在炎症过程中被破坏、变性或坏死的中 性粒细胞。其外形多变，不规则，胞质内充满颗粒， 胞核模糊不清，常聚集成团，边界不清。脓细胞与白 细胞并无本质上的区别，两者常相伴增多，而其数量 多少更为重要。尿液白细胞大于5个/HP，称镜下脓尿 。尿液中含大量白细胞，呈乳白色，甚至出现块状， 称为肉眼脓尿。 在不同的渗透压和pH条件下，白细胞的形态可 发生改变（表5-38-0）。 【参考区间】尿液细胞检查的参考区间见表5-32 。 【临床意义】 1中性粒细胞大量增多 常见于泌尿系统炎症，也可见 于肾肿瘤。“闪光细胞”常见于肾盂肾炎、膀胱炎。中性粒细 胞增多也见于尿液被女性生殖系统炎症分泌物污染。 2淋巴细胞和单核细胞增多 见于肾移植后排斥反应、 新月体性肾小球肾炎，应用抗生素及抗癌药物等。尿液中淋 巴细胞增多，还可见于病毒感染。急性肾小管坏死时单核细 胞也可减少或消失。 3嗜酸性粒细胞增多 见于间质性肾炎、变态反应性泌 尿系统炎症。 （三）吞噬细胞 巨噬细胞体积约为白细胞的23倍，一般为圆形 或椭圆形，边缘不整；胞核呈肾形或类圆形，结构细 致，稍偏位；胞质丰富，胞质中吞噬的物体很多（图 5-6，图5-7）。有时胞质还可见空泡及伸出阿米巴样 伪足，新鲜尿液中还可见到伪足的活动。 图5-6 尿液中巨噬细胞（未染色）图5-7 尿液中巨噬细胞（Sternheimer染色） 【参考区间】无吞噬细胞。 【临床意义】尿液吞噬细胞可见于泌尿系统 急性炎症，如急性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等， 且常伴白细胞增多，并伴有脓细胞和细菌。尿液吞 噬细胞数量常与炎症程度有密切关系。 （四）上皮细胞 1肾小管上皮细胞 来自肾小管，其形态与白 细胞相似，但较中性粒细胞大1.5倍，一般不超过 15m，有1个较大的圆形细胞核，核膜厚，胞质中有 小空泡、颗粒或脂肪小滴，颗粒分布不规则， 多少不定，有时较多，甚至 看不清细胞核。肾小管上皮 细胞在尿液中易变形，故又 称多边细胞（图5-8）或小圆 上皮细胞。图5-8 肾小管上皮细胞（未染色） 2移行上皮细胞 （1）表层移行上皮细胞：因胞体较大又称大圆 上皮细胞，器官充盈时，脱落细胞体积约为白细胞 的45倍，多呈不规则圆形 ，胞核较小，常居中。器官 收缩时，则胞体较小，约为 白细胞的23倍，形态较圆 （图5-9）。健康人尿液中偶 见，膀胱炎时可大量成片脱 落。 图5-9 表层移行上皮细胞 （2）中层移行上皮细胞：体积大小不一，常呈梨 形、纺锤形或带尾形，胞核较大，呈圆形或椭圆形（ 图5-10），又称尾形上皮细胞或纺锤状上皮细胞。因 多来自肾盂，故又称为肾盂上皮细胞。有时亦可来 自输尿管及膀胱颈部。 肾盂、输尿管和膀胱颈 部有炎症时可成片出现 尾形上皮细胞。 图5-10 中层移行上皮细胞 （3）底层移行上皮细胞：形态较圆，与肾 小管上皮细胞统称为小圆上皮细胞。但两者有 差别，底层移行上皮细胞体积较大，而胞核较 小。肾小管上皮细胞体积较小，而胞核较大。 3鳞状上皮细胞 鳞状上皮细胞来自尿道外口 和阴道的表层。鳞状上皮细胞为尿液中最大的上皮细 胞，扁平似鱼鳞状、不规则，多边多角，边缘常卷 曲，胞核很小，呈圆 形或卵圆形，有时可 有2个以上小核，完 全角化者核更小，甚 至不见（图5-11）， 又称扁平上皮细胞。 图5-11 鳞状上皮细胞（未染色） 【参考区间】无肾小管上皮细胞。移行上皮细胞偶见。鳞 状上皮细胞：男性偶见/HP，女性05个/HP。 【临床意义】 1肾小管上皮细胞 尿液中出现肾小管上皮细胞多见于肾 小管病变。成堆出现提示肾小管有急性坏死性病变。肾移植术 后大约1周，尿液内出现较多的肾小管上皮细胞，随后逐渐减少 至恢复正常。当发生排斥反应时尿液中可再度大量出现肾小管 上皮细胞，并可见上皮细胞管型。 （1）脂肪颗粒细胞：慢性肾炎、肾梗死时，肾小管上皮细 胞可发生脂肪变性，胞质内有较多的脂肪颗粒，称脂肪颗粒细 胞。 （2）含铁血黄素颗粒：含铁血黄素颗粒是一 种不稳定的铁蛋白聚合体，含铁质的棕色色素。 血管内溶血产生过多的游离血红蛋白由肾脏排出 ，产生血红蛋白尿，其中一部分被肾小管上皮细 胞重吸收并降解，生成含铁血黄素颗粒，普鲁士 蓝反应染色为蓝色颗粒（即Rouse试验阳性）。 含铁血黄素颗粒（图5-12）若超过肾小管上皮细 胞转运能力，在上皮细胞内沉积，细胞脱落随尿排出 ，形成