骨折伴颈23椎间盘损伤（20070324广州创伤骨科高峰论坛）课件

HangmanHangman骨折伴椎间盘骨折伴椎间盘 损伤诊断与外科治疗损伤诊断与外科治疗 上海长征医院骨科上海长征医院骨科 陈雄生陈雄生 前前 言言 HangmanHangman骨折系指枢椎上下关节骨折系指枢椎上下关节 突间部骨质在暴力作用下造成骨突间部骨质在暴力作用下造成骨 折，通常导致周围韧带及相邻椎折，通常导致周围韧带及相邻椎 间盘损伤，甚至滑脱间盘损伤，甚至滑脱( (脱位脱位) ) 对不同损伤机制和临床特点的总对不同损伤机制和临床特点的总 结，形成多种分类方法结，形成多种分类方法 临床上颈临床上颈2323椎间盘损伤在椎间盘损伤在 HangmanHangman骨折中发生率较高骨折中发生率较高 一般资料一般资料 共共2121例，男例，男1313例，女例，女8 8例例 年龄年龄29642964岁，平均岁，平均37.537.5岁岁 致伤原因致伤原因 uu交通事故伤交通事故伤1313例例 uu高处坠落伤高处坠落伤5 5例例 uu体育运动伤体育运动伤3 3例例 新鲜损伤新鲜损伤1717例，陈旧性骨折例，陈旧性骨折4 4例例 一般资料一般资料主要症状主要症状 颈痛伴颈部活动受限颈痛伴颈部活动受限 脊髓神经根受损症状脊髓神经根受损症状5 5例例 四肢无力、麻木四肢无力、麻木2 2例例 双上肢麻木、轻度无力双上肢麻木、轻度无力2 2例例 单侧上肢麻木无力单侧上肢麻木无力1 1例例 影像学检查影像学检查X X线平片线平片 uu常规拍摄颈椎正侧位片或颅颈侧位片常规拍摄颈椎正侧位片或颅颈侧位片 uu全部显示全部显示枢椎椎弓骨折枢椎椎弓骨折 uu骨折线呈垂直方向者骨折线呈垂直方向者1919例，斜行者例，斜行者2 2例例 uu枢椎前滑脱枢椎前滑脱1818例，移位距离例，移位距离28mm (3.5mm28mm (3.5mm者者1010例例) ) uu无枢椎滑脱的无枢椎滑脱的3 3例患者行动力位摄片，发现颈例患者行动力位摄片，发现颈2323不稳不稳 uu颈颈2323明显成角明显成角者者1212例，颈例，颈2323小关节脱位者小关节脱位者2 2例例 X - RayX - Ray 影像学检查影像学检查CTCT扫描扫描 uu全部显示枢椎椎弓骨折，骨折间隙全部显示枢椎椎弓骨折，骨折间隙2 26mm6mm uu骨折波及枢椎椎体骨折波及枢椎椎体6 6例例 后下部骨折后下部骨折2 2例例 前下部骨折前下部骨折4 4例例 uu软骨终板裂隙软骨终板裂隙8 8例，椎间盘彭隆或突出例，椎间盘彭隆或突出8 8例例 1818例行上颈椎例行上颈椎CTCT扫描扫描 上颈椎上颈椎CTCT容积重建容积重建1010例例 CT ScanCT Scan CT CT VolumVolum Reconstruction Reconstruction 影像学检查影像学检查MRIMRI uu颈颈2323椎间盘形态或信号改变，椎间隙变窄椎间盘形态或信号改变，椎间隙变窄 uu软骨终板形态不完整软骨终板形态不完整1010例例 uu无严重脊髓压迫征象无严重脊髓压迫征象 2121例全部行例全部行MRIMRI检查检查 MRIMRI 分分 类类 FrancisLevine-EdwardsEffendi Francis分类级级级级级 65352 Levine-Edwards 分型 型型A型型 61122 Effendi分型 型型型 6132 重量重量2 24Kg4Kg 密切观察患者神经功能和呼吸变化密切观察患者神经功能和呼吸变化 1 1例出现神经功能障碍加重例出现神经功能障碍加重 摄摄X X线片检查复位情况线片检查复位情况 171718 18 复位良好复位良好 治疗方法治疗方法术前处理术前处理 颅骨牵引颅骨牵引 颈椎伸展位，头向左转颈椎伸展位，头向左转 上颈椎右侧横切口上颈椎右侧横切口 使用使用 CasparCaspar撑开器撑开器1313例例 椎体后下缘骨折者作部分切除椎体后下缘骨折者作部分切除 自体髂骨植骨颈前路钢板固定自体髂骨植骨颈前路钢板固定1818例例 方盒形方盒形CageCage人工骨植骨颈前路钢板固定人工骨植骨颈前路钢板固定3 3例例 术后术后1 13 3天下床活动天下床活动 治疗方法治疗方法手术治疗手术治疗 颈颈2-32-3前路椎间盘切除植骨融合术前路椎间盘切除植骨融合术 DisectomyDisectomy Iliac Bone Graft Iliac Bone Graft Titanium Plate FixationTitanium Plate Fixation Female,42yFemale,42y Traffic InjuryTraffic Injury DisectomyDisectomy Local Local Bone+NovaBone+Nova Bone+CageBone+Cage Self-locking PlateSelf-locking Plate 前纵韧带断裂伴纤维环破裂前纵韧带断裂伴纤维环破裂1616例例 前纵韧带部分撕裂伴淤血、水肿前纵韧带部分撕裂伴淤血、水肿5 5例例 后纵韧带完整性破坏后纵韧带完整性破坏4 4例例 软骨终板破裂软骨终板破裂1212例例 髓核不同程度碎裂髓核不同程度碎裂 术中病理观察术中病理观察 单侧上肢麻木单侧上肢麻木1 1例例 颅骨牵引后症状消失颅骨牵引后症状消失 双上肢麻木、无力双上肢麻木、无力2 2例例 术后即刻症状明显减轻，术后即刻症状明显减轻， 1 1周内恢复正常周内恢复正常 四肢无力、麻木四肢无力、麻木2 2例例 术后症状减轻，术后症状减轻，1313个月神个月神 经功能恢复正常经功能恢复正常 结结 果果 随访随访8 8个月个月44年，平均年，平均2 2年年7 7个月个月 神经功能改变 结结 果果 1919例颈痛症状消失例颈痛症状消失 颈椎活动无明显受限颈椎活动无明显受限 2 2例残留轻度颈痛症状例残留轻度颈痛症状 但不影响日常工作和生活但不影响日常工作和生活 局部症状改变 结结 果果 所有新鲜骨折的枢椎脱位和颈所有新鲜骨折的枢椎脱位和颈2323成角术后复成角术后复 位良好位良好 术后术后3636个月随访的个月随访的X X线片上显示颈线片上显示颈2323植骨愈植骨愈 合，枢椎椎弓骨折愈合合，枢椎椎弓骨折愈合 骨折复位与愈合 手术并发症手术并发症 2 2例出现轻度饮水呛咳例出现轻度饮水呛咳 对症处理对症处理3 35 5天后缓解天后缓解 未出现神经症状加重、植骨块移位未出现神经症状加重、植骨块移位 、吸收和切口感染等并发症、吸收和切口感染等并发症 术中喉上 神经牵拉 HangmanHangman骨折合并椎间盘损伤的机制骨折合并椎间盘损伤的机制 讨论讨论 C2C2椎弓骨折椎弓骨折 C2-3C2-3椎间盘损伤椎间盘损伤 交通事故交通事故 跳水跳水 伸展轴向压缩伸展轴向压缩 暴力暴力 屈曲剪切作屈曲剪切作 用用 多因素综合决定破坏的解剖结构部位和骨折移位程度多因素综合决定破坏的解剖结构部位和骨折移位程度 HangmanHangman骨折的解剖学特点骨折的解剖学特点 讨论讨论 损伤可能涉及的解剖结构损伤可能涉及的解剖结构 椎弓根椎弓根 峡部峡部 关节突关节突 椎体椎体 椎间盘椎间盘 峡部骨折峡部骨折 椎体移位椎体移位 颈颈2323椎间成角畸形椎间成角畸形 关节突关节脱位关节突关节脱位 X X线所见线所见 HangmanHangman骨折稳定性影响因素骨折稳定性影响因素 讨论讨论 C2-3C2-3椎间盘的完整性椎间盘的完整性 前纵韧带、后纵韧带完整性前纵韧带、后纵韧带完整性 重度纤维环破裂软骨终板碎裂重度纤维环破裂软骨终板碎裂 轻度纤维环纤维断裂髓核变形轻度纤维环纤维断裂髓核变形 ！ 椎间盘组织自我修复能力很差椎间盘组织自我修复能力很差 C2-3C2-3不稳不稳 损伤损伤 HangmanHangman骨折合并椎间盘损伤分类骨折合并椎间盘损伤分类 讨论讨论 骨折移位骨折移位 C2-3C2-3成角成角 现有分类法依据现有分类法依据 本组被分入本组被分入EffendiEffendi型型6 6例例 MRIMRI均显示椎间盘损伤均显示椎间盘损伤 动力位动力位X X线片线片5 5例显示例显示C2-3C2-3不稳不稳 术中证实椎间盘损伤术中证实椎间盘损伤 无枢椎脱位的无枢椎脱位的HangmanHangman骨折伴骨折伴C2-3C2-3椎间盘损伤椎间盘损伤 具有重要临床意义具有重要临床意义 HangmanHangman骨折合并椎间盘损伤治疗对策骨折合并椎间盘损伤治疗对策 讨论讨论 HangmanHangman骨折治疗措施骨折治疗措施 牵引牵引 固定固定 手术手术 后路内固定后路内固定 前路内固定前路内固定 前后路联合前后路联合 HangmanHangman骨折合并椎间盘损伤治疗对策骨折合并椎间盘损伤治疗对策 讨论讨论 Wilson Wilson 经口腔途径颈经口腔途径颈2323内固定内固定 移位的移位的HangmanHangman骨折骨折 无移位的骨折也不全是稳定型的损伤无移位的骨折也不全是稳定型的损伤 MllerMller等等 Effendi IEffendi I型和型和II II型屈曲和伸展亚型型屈曲和伸展亚型 非坚强的外固定非坚强的外固定 EffendiEffendi II II型滑脱亚型型滑脱亚型 非手术治疗并发症多非手术治疗并发症多 不稳定程度高，神经损害的潜在危险性大不稳定程度高，神经损害的潜在危险性大 VerheggenVerheggen等等 后路螺钉固定技术后路螺钉固定技术 Edwards-Levine IIEdwards-Levine II型和型和IIIIII型骨折型骨折 有效保留寰枢椎间的旋转功能有效保留寰枢椎间的旋转功能 HangmanHangman骨折合并椎间盘损伤治疗对策骨折合并椎间盘损伤治疗对策 讨论讨论 后路经椎弓根螺钉固定后路经椎弓根螺钉固定 HangmanHangman骨折合并枢椎椎体破坏骨折合并枢椎椎体破坏 无明确合并椎间盘损伤依据无明确合并椎间盘损伤依据 前路前路C2-3C2-3椎间盘切除植骨融合术椎间盘切除植骨融合术 HangmanHangman骨折合并椎间盘损伤骨折合并椎间盘损伤 枢椎椎体无严重破坏枢椎椎体无严重破坏 各种术式手术适应证各种术式手术适应证 椎间盘损伤椎间盘损伤 严重枢椎椎体破坏严重枢椎椎体破坏 枢椎椎体脱位枢椎椎体脱位 前路前路/ /后路后路 ? ? Anterior + Posterior ？ Posterior ？ HangmanHangman骨折合并椎间盘损伤治疗对策骨折合并椎间盘损伤治疗对策 讨论讨论 I I型骨折型骨折 MRIMRI提示