慢性粒细胞白血病_1课件

第三节 慢性粒细胞白血病 教学目的与要求 n1、了解本病病因、发病机理。 n2、 掌握本病的临床表现和诊断要点及防 治措施。 n3、 熟悉本病的实验室检查。 n慢性粒细胞白血病（CML）是发生于造血干 细胞水平上的克隆性疾病。细胞呈恶性增 生，以细胞成熟障碍为特征，临床为一慢 性过程，大量白血病细胞浸润引起脾脏明 显肿大以及白细胞异常增多，出现Ph染色 体为特征。 临床表现 n一、起病缓慢 早期可无任何症状，常因 脾大或其他原因检查血象时偶被发现。一 般患者很难明确起病时间。 n二、早期可出现的自觉症状以乏力、低热 、多汗盗汗、体重减轻等新陈代谢亢进为 主要表现。 n三、脾肿大 为慢性粒细胞白血病的显著 特征，有时可达脐下，甚至抵达盆腔，质 坚实，无压痛，如有脾梗塞或脾周围炎， 可发生剧烈疼痛，呼吸时加重，可出现摩 擦感、摩擦音。因巨脾存在而引起腹胀、 腹部下坠感。肝脏可轻度肿大。 n四、胸骨压痛：胸骨中下段 n五、其他：肝、淋巴结亦可肿大 实验室检查 一、血象 白细胞总数显著增高，常在50109L以上。半 数患者在（100400）109L，少数可达 1000109L, 极少数50109L。 粒细胞象多样化：血片中的中性晚幼粒、中性中 幼粒及杆状核占大多数。原粒及早幼粒常10 。嗜酸、嗜硷粒细胞比例增高。 血小板常增多。 红细胞及血红蛋白正常，也可轻度减低。 二、骨髓象 骨髓细胞增生明显活跃或极度 活跃，粒红比例高达10501，分类计数 与血象相近似，中性粒细胞硷性磷酸酶常 减低或阴性。晚期作骨髓活检可有纤维组 织增多。 三、染色体检查 约90以上CML患者血细胞有一种 异常染色体，称为费城染色体，多存在于粒细胞 ，还可见于患者的其他系列细胞（如幼红细胞、 巨核细胞及淋巴细胞等）。 nPh染色体阴性患者的预后比阳性者差。 nPh染色体虽为慢粒白血病标记染色体，但在2% 急粒白血病、5%儿童急淋白血病及20%成人急淋白 血病中也可出现，应注意鉴别。 四、生化检查 n（一）血清维生素B12和B12结合力显著增 高（可为正常人的15倍），是由于成熟粒 细胞含有B12结合蛋白（转钴胺蛋白）， CML患者的粒细胞破碎和分解，B12结合蛋 白被释放，故血清B12增加。当CML缓解时 ，白细胞数虽然已恢复正常，但血清B12值 尚4倍于正常人，认为存在粒细胞无效生成 。 n（二）高尿酸血症 由于白细胞大量增殖 ，核酸代谢加快，引起高尿酸血症，尤其 在治疗时，白细胞大量的崩解，常导致高 尿酸性肾病、肾结石、也可发生痛风。 n（三）乳酸脱氢酶升高，病情缓解时下降 。 诊断 n一、确立CML诊断：巨脾、血象、骨髓象、Ph染 色体。 n二、临床分期 CML的自然病程可分为慢性期 和急变期，两期之间可能有一个移行阶段，称为 加速期。 （一）慢性期 无症状或仅有乏力、低热等，血原 粒细胞5及骨髓原粒细胞10。此期病情稳 定，平均为3年，也有个别可长达1020年。近几 年来由于采取有效的治疗，可使急变期再回到慢 性期，获得第二次稳定期。 n（二）加速期 是指患者在慢性期的治疗过程中 出现病情进展的各种征象，但尚未达到急性的标 准。此期表现有：血及骨髓原粒细胞10而 20；无其他原因出现贫血和血小板减少或血小 板增高（1000109L）。 n（三）急变期 骨髓或外周血原始细胞20； 急变的细胞形态，急粒变占60；急淋变占20 ；未分化占15；其余可为红系，巨核或混合性 变。一旦发生急变，获第2次完全缓解30，中 数生存期36月。 鉴别诊断 n一、类白血病反应 由于其他疾病引起反 应性白细胞增高，与慢粒有许多相似之处 ，如白细胞总数明显增高，外周血有幼稚 细胞，也可出现脾肿大。 但类白的骨髓增生程度比较轻，一般 以成熟阶段的中性粒细胞为主；硷性磷酸 酶积分明显增高；无Ph染色体；可随原 发病治愈而自行缓解。 n二、其他脾肿大性疾病 如晚期肝硬化、 血吸虫病均可有脾大，临床常与慢粒相混 淆。血象及骨髓象可资鉴别。 n三、其他骨髓增生性疾病：原发性骨髓纤 维化、原发性血小板增多症。 CML为骨髓 增生性疾病之一。 治疗 n一、化疗 （一）首选羟基脲 1、作用迅速，用药23天后，白细胞下降。 2、用该药治疗慢粒，其中数生存期比用白消 安长些，且急性变率也低些。 3、使用注意点： 1）根据血象调整剂量 2）预防尿酸性肾病：多饮水，保持尿量在每 天1500ml以上；别嘌呤醇；碱化尿液。 （二）马利兰 （三）联合化疗 HA方案（高三尖杉酯碱 ，阿糖胞苷） 强烈联合化疗可使CML中数 生存明显延长，使Ph阳性细胞明显减少 ，甚至可完全抑制。但骨髓抑制发生率较 高，引起感染和出血。适合于中、高危病 例。 n二、骨髓移植 同种异基因骨髓移植（BMT ）是目前认为能治愈慢性粒的方法。对有 供者的患者，年龄在45岁以下，不管其病 期如何均应选择BMT，以诊断后1年内的慢 性期CML移植疗效最佳。自身骨髓移植和自 身外周血干细胞移植亦能明显延长生存期 ，如在移植后并用干扰素，尚有治愈 的希望。 n三、干扰素治疗 干扰素具有抗细胞增殖 作用。不论在