夏丹tvto治疗女性压力性尿失禁课件

TVT-O治疗女性压力性尿失禁 浙江大学附属第一医院泌尿外科 夏丹 尿失禁概念 所谓尿失禁就是指不自主的排尿 尿失禁分类 急迫性尿失禁 真性压力性压力性尿失禁 混合型压力性或紧迫性尿失禁 不稳定尿道 完全性尿道关闭不全 反射性尿失禁 充盈性尿失禁 真性压力性尿失禁（GSI） 指在逼尿肌未收缩的情况下，腹压增高所 致的膀胱内压超过尿道和括约肌所产生的 压力，导致尿液逸出 主要发生于女性，据北京大学泌尿外科研 究所报道18岁以上女性尿失禁的发生率为 45.6%，其中60%为压力性尿失禁 女性压力性尿失禁病因 年龄增长，雌激素下降可导致盆底肌肉松 弛，膀胱颈后尿道位置下移至盆腔外，尿 道黏膜闭合机制下降 生育可导致盆底肌肉松弛，尤其难产、多 产及第二产程明显延长者 盆腔手术或骨盆骨折如子宫、直肠手术 发病机制 A 正常情况下，腹压增高时，同时传 递至膀胱以及膀胱颈和后尿道，两 者相互抵消，无尿失禁 B B 膀胱颈和后尿道失去支撑时，腹 压增高导致膀胱内压增高，由于膀胱 颈和后尿道明显向后下移位，压力不 能完全传至膀胱颈和尿道，膀胱内压 超过尿道内压，发生压力性尿失禁 压力性尿失禁分型 分型 临床表现 0型 典型的压力性尿失禁病史，临床和尿动力学检查未能显示 有压力性尿失禁。逼尿肌静止期膀胱颈后尿道关闭，并位 于耻骨联合下缘或之上水平。应力状态下膀胱颈后尿道下 移并开放 I型 逼尿肌静止期膀胱颈关闭并位于耻骨联合下缘或之上。应 力状态下膀胱颈后尿道下移并开放，但下移距离小于2cm 。 无或仅有轻微的膀胱膨出 压力性尿失禁分型 分型 临床表现 IIA型 逼尿肌静止期膀胱颈关闭，位于耻骨联合下缘之上，应 力 状态下膀胱颈后尿道开放，出现尿道扭曲下降等膀胱膨出 征象。腹压增高时尿失禁明显 IIB型 逼尿肌静止期膀胱颈关闭并位于耻骨联合下缘之下，应 力 状态下可继续下降或不下降，但近端尿道开放并出现尿失 禁 III型 逼尿肌静止期膀胱颈后尿道处于开放状态，近端尿道失去 控尿功能。腹压轻微升高或仅重力作用即可出现明显的尿 失禁 诊断 依靠病史、体征、尿动力学检查、诱发试 验、膀胱颈抬举试验不难诊断 值得注意的是 尿动力学检查腹压性漏尿点 压力小于60cmH2O或最大尿道闭合压小于 20cmH2O均可诊断为III型压力性尿失禁， 作用于膀胱颈、后尿道的术式不使用于III 型压力性尿失禁 对病人进行评估 标准的女性压力性尿失禁患者 复杂女性压力性尿失禁患者 确诊压力性尿失禁 标准的女性压力性尿失禁患者 中青年女性 典型而单纯的压力性尿失禁症状 最大尿流率大于20ml/s并有正常的曲线形态 无残余尿量 无盆腔手术史 无盆腔放疗史 无可能影响到膀胱功能的疾病史 无可能影响到膀胱功能的药物史 复杂女性压力性尿失禁患者 老年女性 或伴尿频尿急和急迫性尿失禁 或有盆腔手术史或放疗史，伴尿流率下降 或膀胱过度活动症 或有明显排尿困难症状，最大尿流率 20ml/s 或有明显盆腔脏器膨出 可能存在的问题 复杂女性压力性尿失禁 老年女性，年龄60岁 膀胱老化，逼尿肌收缩力下降，术后易出现排尿难 可能存在很多老年性疾病会影响控尿功能 口服的药物会影响到控尿功能 治疗对策 复杂女性压力性尿失禁 老年女性，年龄60岁 如最大尿流率尿流率小于20ml/s，应行尿动力学评估 如逼尿肌收缩力受损，适当放宽悬吊的松紧度 如逼尿肌收缩力严重受损，不建议行悬吊手术 如合并OAB，应先药物控制症状再决定是否手术 如有影响逼尿肌或尿道功能的合并用药，应了解是否能进行药物调整 治疗对策 复杂女性压力性尿失禁 伴尿频尿急和急迫性尿失禁 首先药物控制急迫性尿失禁，再评估尿失禁的严重程度 如以压力性尿失禁为主者，仍可考虑手术，但术后可 能需要药物控制OAB 可能存在的问题 复杂女性压力性尿失禁 或有盆腔手术史或放疗史，伴尿流率下降或膀胱过度活动症 逼尿肌功能受损或改变 尿道壁纤维化或黏膜萎缩，影响悬吊术的疗效 伴OAB，术后症状不缓解或加重 治疗对策 复杂女性压力性尿失禁 尿动力学评估 药物控制OAB 如尿道黏膜萎缩严重，适当收紧悬吊松紧度 或有盆腔手术史或放疗史，伴尿流率下降或膀胱过度活动症 复杂女性压力性尿失禁 或有明显排尿困难症状，最大尿流率20ml/s 尿动力学评估了解有无逼尿肌收缩无力或下尿路梗阻 ， 再决定压力性尿失禁的治疗。 可能存在的问题 复杂女性压力性尿失禁 或有明显盆腔脏器膨出 膨出器官压迫尿道造成排尿困难 因膨出器官压迫，可能会出现OAB 膨出器官压迫尿道掩盖压力性尿失禁表现 治疗对策 复杂女性压力性尿失禁 或有明显盆腔脏器膨出 尿动力学检查：一定要复位膨出器官后进行 压力性尿失禁手术与妇科手术同时进行 手术治疗原理-中段尿道理论 Lo TS等人通过超声和造影观察发现传统的 吊带治疗并不影响膀胱颈部的活动，但尿 道和中1/3段在排尿时有成角现象，因此认 为中段尿道上升是产生抗压力性尿失禁的 重要机制，同时保持静止期吊带无张力和 确保其固定位置对取得良好的治疗效果极 为重要 手术治疗方法 一般认为I型和II型压力性尿失禁的原因是 盆底支持组织缺损，故膀胱颈及后尿道悬 吊术适用于此类尿失禁者 III型压力性尿失禁的原因为尿道固有括约 肌功能障碍，此类尿失禁应该采用既能提 升膀胱颈位置又能增加尿道闭合的袖带式 悬吊术 GYNECARE TVT Obturator System GYNECARE TVT Obturator System 吊带 锥形头的塑料管连于 带 塑料外套的蓝色 普理灵网带 塑料管和组件的材料 - 聚乙烯 - 聚亚安酯 塑料管直径4.2-4.8毫米 (从尖锥部到底部) 螺旋穿刺针 预先放置于塑料套内 固定在塑料套内 材料 聚碳酸酯的手柄 - 不锈钢穿刺针 吊带 锥形头的塑料管连于 带 塑料外套的蓝色 普理灵网带 塑料管和组件的材料 - 聚乙烯 - 聚亚安酯 塑料管直径4.2-4.8毫米 (从尖锥部到底部) GYNECARE TVT Obturator System 蝶型导引器有助于螺旋穿刺针准确一致地 穿过组织 6公分长, 可以延长至7公分 病人体位和准备 截石位, 臀部和床边齐. 这样床的边缘不会干扰医生穿针的过程. 病人的大腿和腹部尽量保持垂直. 插入Fr-16气囊导尿管，排空膀胱 麻醉 手术可以在局麻, 硬膜外或全麻下进行. 我们选择采用硬膜外麻醉 如进行局麻, 术者必须: 使用经稀释的,长效麻醉剂(同TVT) 在尿道中段处注射5-10毫升 在皮肤出针点注射5-10毫升 用硬膜外针,在螺旋穿刺针的路径注射10-20毫升 从阴道切口和皮肤出针点分别注射, 都朝向耻骨联合和耻骨降 支处. STEP #1: 标记大腿根部的出针点和阴道正中切口 沿尿道口画一水平线, 第二条线为第一条线上两公分, 出针点为第二条线的大 腿皱褶外两公分处. 可以现在就作皮肤切口 用Allis钳牵夹, 在尿道口下一公分作一个一公分的切口 STEP #2: 组织分离至闭孔膜并突破 钝性分离, 使用前推-撑开技术向耻骨和耻骨降支的联合处分离, 剪刀为水平 略向上方向, 角度为45度角 突破闭孔膜，略微将剪刀撑大 STEP #3:插入蝶型导引棒和螺旋穿刺针, 然 后取走蝶型导引棒 在剪刀的路径中插入蝶型导引棒 （ 如果蝶型导引棒没有突破闭孔膜, 取出蝶 型导引棒, 用剪刀重新分离） 蝶型导引棒放置好后, 插入螺旋穿刺针, 针 尖贴着蝶型导引棒的凹槽. 压住螺旋穿刺针，穿过闭孔膜，感觉突破 感 STEP #3:插入蝶型导引棒和螺旋穿刺针, 然 后取走蝶型导引棒 STEP #4: 旋转螺旋穿刺针直至手柄转到中 间位置 一边旋转穿刺针, 手柄部位同时移至中线位置. 在到达中间位置前不要转到手柄, 和将手柄在水平位置移动.因为这样容易使 穿刺针误入耻骨后空间. STEP #5: 针尖传出皮肤切口 螺旋穿刺针在靠近前面设定的出针点附近穿出. 如果手术开始时没有作皮肤切口, 那么应该在此刻作皮肤切口 STEP #6:钳夹塑料管-反向转出穿刺针 针尖穿出皮肤后, 用止血钳夹住塑料管顶端, 用拇指握住塑料管的底部, 然后将螺旋穿刺针转出塑料管. STEP #7: 将塑料管和网带完整拉出皮肤 将塑料管和网带完整拉出皮肤直到网带露出, 而且塑料外套的靠近阴道切口. STEP #7: 将塑料管和网带完整拉出皮 肤图示 STEP #8: 在另一侧完成步骤 #7 完成另一侧步骤后, 确保网带平放在尿道下 STEP #9: 调整网带, 抽出塑料套, 缝合 切口 网带置入示意图 缝合切口图示 TVT-O的组织分离路径 分离尿道旁组织 进入耻尾肌起始端后和闭孔内肌处的提 肛肌弓状腱下的坐骨直肠窝的前凹处 绕过与耻骨连接的耻骨降支 从侧面穿过闭孔内肌的边缘, 然后在侧前 方穿过闭孔膜, 闭孔外肌, 内长肌的上方, 和内短肌. 从皮下组织和皮肤出针 为什么经闭孔?（Why-0？） 避开耻骨后空间可能带来的好处 减少膀胱穿孔可能，尤其对有手术史的病人 避免耻骨后血肿 避免肠穿孔 减少大血管的损伤 悬吊带方向的改变可能带来的好处 减少术后尿潴留的发生率 手术时间更短 术后无需膀胱镜检查 悬吊带方向的改变减少梗阻的发生 和术后急迫症状 TVT悬吊带方向 TVT-O悬吊带方向 我们的85例手术效果 手术时间1535 min，平均21.5min。 出血量1080ml，平均22.6ml 术后3-6天拔出导尿管，术后4-8天出院。 我们的85例手术效果 随访3-12月，所有患者尿失禁症状均消失 2例患者出现排尿困难，1例为老年患者术后出现 尿潴留，考虑为吊带过紧所致，予尿道扩张半年 后症状改善；1例患者术前有长期尿路感染病史， 拔出导尿管后出现排尿困难，考虑为膀胱颈、尿 道水肿所致，予抗炎治疗2周后患者排尿通畅 本组未出现膀胱穿孔、术中术后大出血、切口感 染、吊带糜烂等并发症 我们的经验1 术前应常规行尿动力学检查 可对尿道固有括约肌功能进行评估，以明确尿 失禁类型，只有I型和II型真性压力性适合此类 手术。III型压力性尿失禁及其他类型尿失禁应 考虑其他治疗方法； 可了解病人逼尿肌功能，老年性疾病或衰老本 身会影响老年人逼尿肌的收缩功能，如同时存 在严重的逼尿肌收缩力受损，病人常表现为既 有压力性尿失禁又有排尿困难，任何膀胱颈悬 吊术式均有可能造成尿潴留 压力性尿失禁患者正常完全性膀胱 测压图形 Pdet Pves Pabd EMG Q 女性压力性尿失禁伴逼尿肌收缩力受损 我们的经验2 术前膀胱颈抬举试验（指压试验）阳性常