慢性腹泻_2课件

概念 n正常人一般每日排便1次 n少数人每日排便23次或23天 排便1次 n粪便形状正常，量约150200克 n腹泻：水份增加，量大于 200g/d，次数3次/d n大便性状：松散、糊状、水 样 n腹泻常伴排便急迫感、肛周 不适、失禁等症状； 腹泻的标准 n频率 n大便性状 n排便量 n窘迫 腹泻的标准 n频率：固体大便也可增加 n排便量：临床难以估计 n大便性状：容易判断 n窘迫：大便失禁也可出现 腹泻的标准 Bristol stool form scale 慢性腹泻病程-定义混乱 n2周(常见症状诊治图解) n3周(Handbook of Gastroenterology，七年 制内科学) n4周(五年制内科学第六版，Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea,2nd edition Gut 2003;52;1-15.AGA,1998) n2月(诊断学第五版) 腹泻：既是症状也是体征 n作为症状： n粪便次数的增加 n粪便容量的增加 n两者均增加 n粪便浓度下降 n作为体征： n粪便体积/容量的增加 肠内水平衡 n24小时进入小肠 的液体和电解质: n食物约2L n唾液腺、胃、肠 、肝、胰分泌约 7L n24小时内排出: 粪便的水分不到 0.2L n小肠吸收大部分 n大肠吸收1.5L 肠内水失平衡腹泻 分泌吸收 吸收 分泌 慢性腹泻流行病学 n西方人群患病率 n7-14%老年人发病，其中包括功能性肠病 n4-5%患者为不伴有腹痛的大便次数增多 （Gastroenterology，1992；102：895-901） n据印尼和Bangla-desh医院资料表明慢 性腹泻的发生率0.8%-1% （sutoto，1982） n渗透性腹泻 osmotic diarrhea n渗出性腹泻 exudative diarrhea n分泌性腹泻 secretory diarrhea n肠运动紊乱 motility disturbances 腹泻的病理生理分类 n渗透性腹泻 n肠腔内有大量高渗食物或药物 n体液中水大量进入高渗的肠腔 n特点：禁食后腹泻停止 粪便中有大量未消化或分解的食物 粪便酸度增高(pH5) 腹泻病理生理 n分泌性腹泻 n肠吸收受抑制和或分泌大量的水和电解 质 n通过腺苷环化酶cAMP系统中介 n特征：禁食后仍有腹泻、大量水样便 n粪便渗透压接近血浆渗透压 n粪便中无脓血或脂肪 腹泻病理生理 腹泻病理生理 n渗出性腹泻 n感染性和非感染性 n脓血、黏液渗出 n特点：黏液、脓血便、每日粪量少、pH偏 高 腹泻病理生理 n运动性腹泻 n胃肠运动功能过快 n食糜没有足够的时间被消化和吸收 n特点：无黏液、脓血便 腹泻常见原因 渗透性 分泌性 渗出性 运动异常 小肠消化酶缺陷 食物过敏 肠道细菌感染 胃切除术后 先天性小肠淋巴管扩张 食物中毒 肠道病毒感染 短肠综合征 慢性胰腺炎 APUD瘤 肠道真菌感染 糖尿病 胆酸吸收障碍 炎症性肠病 甲状腺功能亢进 先天性氯化物腹泻 肠道肿瘤 类癌综合征 刺激性泻剂 缺血性肠病 肠易激综合征 高渗性泻剂 乳糜泻 结缔组织病 促动力药物 胃源性腹泻 n慢性萎缩胃炎、晚期胃癌等所致的胃酸 缺乏均可伴发腹泻。胃大部切除胃-空 肠吻合术后、胃-肠瘘管形成等引起胃 内容物进入空肠过快都可引起腹泻。 n这类腹泻的主要特点为腐败性消化不良 ，晨起或餐后大便次数增多，糊状便多 于水样便，排气量多，且有臭味。 二、肠源性腹泻 n（一）感染性 n虽然多数肠道感染呈急性病程，但仍有 部分肠道感染出现慢性腹泻。 n 1慢性细菌性痢疾 n 2肠结核 n 3慢性阿米巴痢疾 n 4慢性血吸虫病 n（二）非感染性炎症 n1. 溃疡性结肠炎 n2. Crohn病 n3. 胶原性结肠炎 n4. 淋巴细胞性结肠炎 n5. 放射性肠炎 n6. 肠易激综合征 （三）肠道肿瘤 n 1. 小肠淋巴瘤 n 2. 大肠癌 n 3. 结肠息肉 n 4. 类癌和类癌综合征 （四）肠道菌群失调 n 正常肠道菌群中，常驻菌（大肠杆菌与肠 球菌、极少的芽孢菌及酵母菌）占90%，这 些细菌可以为机体提供必要的维生素等，帮 助某些药物的分解，这些细菌在肠道内互相 共存，形成一相对恒定的内环境。过路菌（ 变形杆菌、产气杆菌、类大肠杆菌、绿脓杆 菌、肺炎杆菌等）约占10%。如过剩菌（包 括过路菌、芽孢菌及酵母菌）繁殖显著超过 40%以上，则出现肠道菌群失调，引起腹泻 。 （五）吸收不良性腹泻 n多由小肠病变所致。引起吸收不良的机制有 吸收面积减少，如小肠切除术后、胃-结肠瘘 等，若回肠切除100cm以上，则可出现胆盐 缺乏；小肠黏膜弥漫性病变如乳糜泻，使小 肠绒毛变短、减少及萎缩，吸收面积减少而 影响小肠吸收；小肠绒毛缺乏某些酶如乳糖 酶、麦芽糖酶和蔗糖酶等，使之不能对相应 的营养物进行消化吸收；小肠运动过快可影 响食物吸收，小肠运动过缓则可引起小肠内 细菌过度繁殖，分解结合胆盐而影响脂肪吸 收； 三、胰源性腹泻 n常发生于慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化和胰 腺广泛切除后。诊断要点：慢性胰腺炎常反复 发作的上腹痛、胰腺外分泌不足的症状，每日大 便35次，粪便量多，色淡而发油光，有腥臭、 多气，显微镜下有脂肪球，亦有未被消化的肌肉 纤维；胰腺消化功能试验可证明有脂肪、蛋白 与淀粉的消化障碍；给予大量胰酶替代治疗， 能改善蛋白与脂肪的消化与吸收不良；不论何种 胰腺疾病引起的吸收不良，粪便中的脂肪排量增 加，以中性脂肪为主，每日常在 25g 以上。 四、肝胆源性腹泻 n 肝硬化门脉高压时可出现不同程度的腹泻 ，这与胃肠道有淤血所致的消化吸收功能障 碍有关。长期胆汁淤积性黄疸和重症肝病患 者，因胆汁形成减少或引流不畅可导致脂肪 的消化吸收不良。 n 胆囊切除术后，消化间期也有胆汁的排出 ，而消化期则相对减少，造成对脂质的消化 不良。 五、全身疾病性腹泻 n（一）内分泌疾病 n 1. 糖尿病 并发腹泻是糖尿病胃肠道症 状之一，约 0.l%7% 的糖尿病患者并发 腹泻，常发生于胰岛素依赖型糖尿病（ IDDMI 型）患者。典型者为水样便，多发 生于餐后或夜间，呈间断性或复发性，顽 固性，发作时可持续数小时、数周、数月 不等，亦可与便秘交替出现。糖尿病腹泻 的病因尚不明确。 n2. 甲状腺功能亢进症 甲亢有 25% 的患者有 轻、中度腹泻 n3. 胃泌素瘤 导致渗透性腹泻。多为水样便， 每日达1030次，量可达250010000ml。 n4. 血管活性肠肽瘤 又称胰源性霍乱，主要 表现有顽固性腹泻、低血钾及胰岛细胞瘤伴 有胃酸缺乏。 n5. 其他 垂体功能减退、慢性肾上腺皮质功 能减退和甲状旁腺功能减退的患者也可出现 慢性腹泻。 n（二）结缔组织疾病 n结缔组织病 常见的疾病有红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病和类 风湿性关节炎等。本组疾病可出现胃肠道症状。 n（三）血液疾病 1. 贫血 缺铁性贫血可造成胃肠道的病理改变，腹泻一般 为轻、中度，表现为黏液稀便，但无脓血。 n 2. 过敏性紫癜 腹型紫癜临床表现为阵发性腹绞痛，伴有 腹泻者，可呈黏液稀便、水样便，偶可带少量血液，严重 时可发生大量血便。 n（四）尿毒症 n在尿毒症时，如尿素等可借肠黏膜排出，刺激黏膜分泌， 并以渗透性方式将水分排向肠腔，导致腹泻。 n七、食物过敏 n八、药物 慢性腹泻的病因 n感染性肠道疾病 36.7% n肠道肿瘤 29.6% n原因未明 20.6% n小肠吸收不良 6.4% n非感染性肠道炎症 3.3% n其他 3.4% 慢性腹泻的进一步分类 n器质性VS功能性 n正常排出量VS高排出量 n水样（分泌性，渗透性） 炎性或脂肪性 慢性腹泻 功能性IBS 器质性 疼痛粘液 时间长BMI不变 出血体重减轻 近期发作夜间 实验室检查异常 慢性腹泻 正常排出量 动力失调IBS 内分泌疾病 甲亢 直肠炎 溃疡性结肠炎 感染 大便失禁 手术、痔 肛裂、瘘管 神经病变 高排出量 水样泻（渗透性，分泌性） n容量1L n每天大便次数10 20次 n每天均腹泻 n夜间腹泻 n脱水 n低钾血症 n大便失禁 n体重减轻 炎性腹泻 发热、腹痛、水样泻或血便、白细胞增多、血沉 、过敏或自身免疫病史 排除结构疾病 小肠影像学肠镜及活检腹部CT 排除感染 细菌寄生虫、病毒 脂肪泻 苏丹染色，数量（g/天 ） 排除结构疾病 小肠影像学肠镜活检和 呼气实验 腹部CT 排除胰腺外分 泌动能不全 分泌实验 胺桂苯醇 (bentiromide) 实验 粪便糜蛋白酶 活性 诊断步骤 n1、病史 n2、体格检查 n3、常规实验室检查 n4、试验性治疗 n5、大便分析以确定类型和严重程度 分为:水样（分泌性，渗透性） 炎性 脂肪性腹泻 n6、进一步评估 n7、经验性治疗 病史 n1）发作特点-先天性，急性发病，慢性发病 n2）发作方式 n3）持续时间-持续性，间歇性 n4）流行病学因素-旅行，污染食物等 n5）粪便特点-水样，血性，脂肪性 n6）失禁的表现 n7）腹痛-肠系膜缺血，IBS,IBD 病史（续） n8） 体重减轻-吸收不良，胰腺，肿瘤，缺血 n9） 加重因素-饮食，压力 n10）减轻因素-饮食，药物 n11）先前的评价 n12）医源性-放射，药物，手术，抗生素 n13）人为性腹泻-泻药，继发性体重增加 n14）仔细询问病史（SLE,糖尿病，甲亢，胶 原性疾病等） 大便性状 水样便：见于各种分泌性腹泻，如每日大便量多于5L，则应 考虑霍乱或内分泌性肿瘤所引起的分泌性腹泻； 米泔样大便：见于霍乱； 蛋汤样大便：见于难辨梭状芽胞杆菌等引起的伪膜性肠炎； 脓血便：见于渗出性腹泻，尤其是感染性渗出性腹泻。若脓 血仅附于粪便表面，则提示直肠或乙状结肠病变； 洗肉水样大便：见于某些急性细菌性出血性肠炎或重症溃疡 性结肠炎； 果酱样大便：见于阿米巴痢疾或升结肠癌； 酸臭的糊状便：见于糖吸收不良； 油光样便：见于脂肪吸收不良； 恶臭的大便：见于蛋白质消化不良。 伴随症状 （1）胃肠道症状：腹痛，多见于炎症性腹泻；（小肠性 腹泻的腹痛常在脐周，便后多不缓解，而结肠疾病多在 下腹，便后常可缓解或减轻） ； （2）全身症状：是否伴有发热（IBD、TB、amebiasis, lymphoma），营养不良和消瘦(吸收不良、肿瘤、甲亢 ）、失水、休克、贫血及出血倾向等。 （3）胃肠道外症状：是否有闭经、多饮多尿多汗、关节 炎、手震颤、皮肤病变、眼部症状、肢体麻木及运动障 碍等。 体格检查 n一般情况（严重程度，营养状况） n皮肤（潮红，皮疹，皮肤划痕征） n甲状腺（质地） n胸部（喘息） n心脏（杂音） n腹部（肝大，包块，腹水，压痛） n肛门直肠（括约肌功能） n四肢（水肿） 实验室检查 n血常规 叶酸和VitB12 n大便常规,培养,粪便脂肪检查。 n小肠吸收功能试验 苏丹染色 D-木糖吸收试验 胰功能试验 呼气试验 n影像 内镜 总结 慢性腹泻诊断步骤 病史，查体， 实验室检查 住院粪便，肠镜 具体诊断线索 水样泻炎性脂肪泻 25%25%50% 慢性腹泻治疗原则 n1、病因治疗 n2、吸收功能减退： 通过饮食及补充消化酶治疗 n3、药物引起腹泻：停用药物 n4、病因不明者：对症治疗 n5、治疗腹泻同时应治疗并发症 常用药物 1、抗生素 左氧氟沙星、利福昔明 黄连素、万古霉素、甲硝唑 2、微生态制剂 培菲康、金双歧 3、胰酶 得每通 常用止泻药 作用机制： 1、收敛、吸收、保护粘膜： 蒙脱石、次碳酸铋、活性碳 2、减少肠蠕动： 复方苯乙哌啶、易蒙停 3减少胃肠分泌 奥曲肽 3、解痉药： 654-2、得舒特、斯巴敏 抗生素相关性腹泻(AAD) n有文献报道AAD的发生率为5-25%，美国 波士顿塔夫斯大学医学院巴特利特(Bartlett JG)等在1977年报告,万古霉素可预防仓鼠模 型中克林霉素诱导的致死性小肠结肠炎,这 种小肠结肠炎的元凶极可能是细菌。1978年 ,巴特利特等报告克林霉素相关结肠炎仓鼠 模型粪便中有一种梭状芽胞杆菌毒素。胃 肠病学的一篇评论自相矛盾地用抗生素 治疗抗生素相关结肠炎第一次提到难辨梭 状芽胞杆菌。 n其发生原因主要有： 抗生素应用后菌 群失调所致的致病菌异常生长，致病菌中 发生率最高的是难辨梭菌(CD)，检出率 为1020%，主要致病物质是其分泌 的A毒素和B毒素，两者都能引起肠道粘 膜的损伤和炎症反应，出现腹泻； n糖和胆汁的代谢异常，由于正常菌群的 破坏，糖类不能被发酵成易吸收的短链脂 肪酸，初级胆汁酸不能生成次级胆汁酸积 滞在肠腔内可致渗透性腹泻； 易导致AAD发生的药物 n除万古霉素外，几乎所有抗生素均可导 致AAD的发生。 n以氨苄青霉素、克林霉素、头孢菌素等 最为常见。 n广谱抗生素较窄谱抗生素高1070倍 。 n氨基糖肽类抗生素较少发生。 此病轻重相差悬殊，轻者呈无症状的难辨梭状芽孢杆菌 携带状态，重者可以是伪膜性肠炎，甚至并发中毒性巨 结肠及结肠穿孔，可危及生命。疾病主要在长期应用抗 生素、慢性消耗疾病患者中发病，女性多于男性。 临床表现：轻者腹泻每天34次，黄绿色粘液便，停用 抗生素自行缓解。重者腹泻严重，每天2030次，大便 量40005000ml,2448小时内转为血便。部分病人腹泻 持续23月。可有腹部压痛、反跳痛，出现水电平衡紊 乱、酸中毒、休克、DIC、肠出血与穿孔、中毒性巨结肠 症等。 难辨梭状芽孢杆菌结肠炎 毒素鉴定 细菌培养 内镜检查 诊断 抗菌治疗： 1.万古霉素适用于中重度病人，一般125mg 500mg 口服 每日4次，疗程714天，24天后症状 可消失。但复发率较高。 2.灭滴灵 250500mg，每日3次，疗程714天。 3.荷兰St.Antonius医院Herpers报告，对于甲硝唑或 万古霉素治疗失败的严重艰难梭菌感染，静脉给予替 加环素（新型甘氨酰四环素类抗生素）治疗可能有效 。（Clin Infect D