全科医学咯血呕血水肿幻灯课件

诊断学基础-症 状学3 刘新兰 宁夏医学院附属医院 咯 血 (Hemoptysis ) 指喉部及喉以下的器官出血,经咳嗽 由口排出者。咯血量多少不一,一般呈 鲜红色。 一、 定 义 1.支气管疾病 支扩、肺癌、慢支、结石 2.肺部疾病 结核、肺炎、肺瘀血、肺血管畸形 3.心血管疾病 风湿性二尖瓣狭窄,某些先心 4.全身性疾病 血液病,急性传染病 二、 病 因 三 诊断步骤 (一).病史的采集 注意咯血的诱因、量、颜色、夹杂物、咯 血前后情况及伴随症状。 1.诱因、生活习惯及既往史:可提供诊断 线索。 2.年龄 青壮年-TB、 支扩、风心; 40岁以上伴吸烟史 -警惕肿瘤 3.咯血量 小量咯血500ml/ 日;300ml/次; (一). 病史的采集 w 鲜红色-TB、支扩、肺脓疡、出血性疾病 w 铁锈色-肺炎球菌性大叶性肺炎、肺吸虫 w 砖红色胶冻状-肺炎杆菌肺炎 w 浆液性粉红色泡沫样血痰-左心衰 4、 颜色和性状 (一). 病史的采集 5、 全身情况 咯血伴全身情况差,体重降低-TB,肺癌 咯血伴全身情况好-支扩,肺囊肿 (一). 病史的采集 (二)、伴随症状 1. 咯血伴发热 TB、肺炎、肺脓肿 2. 咯血伴胸痛 球菌性性肺炎、TB、肺癌 3. 咯血伴脓痰 肺脓肿、支扩 4. 咯血伴黄疸 肺梗塞、钩端螺旋体病 5.咯血伴皮肤黏膜出血 流行性出血热血液病 6.咯血伴杵状指(趾)：支扩、肺癌 四、鉴别诊断流 程图 1. 急性或亚急性咯血 2. 反复小量咯血 3. 心悸气短紫绀伴咯血 4. 其他疾病引起咯血 1、急性或亚急性咯血 2、反复小量咯血 2、反复小量咯血 3、心悸气短紫绀伴咯血 4、其他疾病引起咯血 4.其他疾病引起咯血 呕 血 (Hematemesis) 一、 定 义 是上消化道疾病(指屈氏韧带以 上的消化器官包括食管、胃、十二 指肠、肝、胆及胰腺疾病）或全身 性疾病所致的急性上消化道出血， 血液经口腔呕出。 二 病 因 1. 食管疾病 食管癌、食管炎、食道静脉 曲张破裂、食管异物 2 . 胃十二指肠疾病 消化性溃疡、慢性 胃炎，药物（如阿司匹林）应急性溃疡 3. 肝胆疾病 肝硬化、肝癌 4. 胰腺疾病 胰腺癌、急性胰腺炎合并脓 肿 破裂 5. 急性传染病 重症肝炎、流行性出血 6. 血液病 白血病、血小板减少性紫癜 7.其他 尿毒症、肺心病 二 病 因 三 诊断步骤 (一)详细询问病史 1.发病年龄：中青年节律性腹痛，消化性溃疡 可能性大；中老年人无节律性腹,则要考虑肿 瘤的可能。 2.呕吐物的颜色：鲜红色或咖啡色均表明有消 化道出血的可能，鲜红色一般表示出血量大、 速度快、在胃内停留时间短，而咖啡色多表示 出血量相对较少、速度慢。 3.呕吐与呕血的关系： 先呕吐胃内容，后出现呕血，多为食管贲门 粘膜撕裂症的特征。 4.饮酒史： 特别是呕血前有无大量饮酒史，对诊断糜烂 性出血性胃炎和食管贲门粘膜撕裂症有重要意义 ； 而长年饮烈性酒，则要考虑酒精性肝病的可能。 (一)详细询问病史 5. 服药史: 特别是有无服用类固醇激素、阿司匹林和非甾 体抗炎药物史，如吲哚美辛（消炎痛），因这 些药物可引起上消化道出血。 6)肝病史： 既往有急、慢性肝炎，肝硬化,肝癌病史 ，将有助于食管静脉曲张破裂出血的诊断。 (一)详细询问病史 (一)详细询问病史 7.居住地：曾在长江流域或南方居住，要 考虑血吸虫的可能。 8.家族史：消化性溃疡常有家族史。 9.腹痛的特点：有无“一指痛”，规律 性、节律性腹痛，伴有反酸、烧心嗳气、 且有明显的季节性（秋冬发作），要考虑 消化性溃疡 10.意识丧失:呕血和排黑粪后有无短暂意 识丧失将有助于上消化道大出血的诊断 (一)详细询问病史 (二) 伴随症状 1.伴黄疸:肝硬化、壶腹周围癌和重症肝 炎，有皮肤、粘膜出血:有无血液病和尿 毒症； 2.伴寒战、高热和黄疸:胆道出血； 3.有消瘦、乏力、恶心、厌食消化道肿瘤 ； 4.如在大面积烧伤、败血症、休克、多脏 器衰竭、脑出血后出现呕血:则多为应激 性溃疡所致。 (三)体格检查 全身情况、血压、脉搏、面色最为 重要，如收缩压低于.7kPa,80mmHg）， 脉搏大于120次/分，则要考虑上消化道 大出血。 (三)体格检查 1.皮肤粘膜：有贫血貌、肝掌、蜘 蛛痣、黄疸、腹壁静脉曲张，要考 虑肝硬化、食管、胃底静脉曲张破 裂出血。 2.浅表淋巴结：左锁骨上淋巴 结肿要考虑胃癌和胰腺癌的可能。 3.肝脾大小：肝脾大伴有腹水， 要考虑肝硬化、肝癌的可能。 4.腹部包块：上腹部包块，要 考虑肝、胆、胃、胰腺的肿瘤 (三)体格检查 (四).诊断性试验 1.血常规： 血红蛋白、红细胞压积在出血早期 可无明显变化或轻度增高，一般在出血 后10小时开始下降，如同时有血白细胞 、血小板下降，出、凝血时间延长，则 对肝硬化的诊断有意义；如白细胞明显 升高、血小板下降并有幼稚细胞出现， 要考虑白血病的可能。 2.便潜血和呕吐物潜血检查： 可明确上消化道出血的诊断，并可判 断出血的程度，但要排除由于饮食、药 物引起的假阳性结果。 (四).诊断性试验 4.血尿素氮测定： 当上消化道出血时，因血红蛋白的 分解产物在肠道被吸收，可出现肠源性 氮质血症，一般在2448小时达高峰， 但增高很少超过4天，若持续增高超过4 天，要考虑有无肾性氮质血症。 (四).诊断性试验 5.急诊内镜检查： 对上消化道出血的诊断应为首 选，一般在出血后2448小时做此项 检查，而且在诊断同时，还可经内镜 进行治疗。 (四).诊断性试验 6.放射性核素检查： w 本法简单、无创，适用于危重患者， 可显示小于0.05ml/min的出血，但可出 现假阳性，如对胃肠道内残留的血，也 可出现核素浓集区。 (四).诊断性试验 7.选择性腹腔动脉造影： 对急诊内镜检查无阳性发现或有严重 心肺疾患者，可行造影检查，可显示 0.51.0ml/min的出血，但此项检查最好 在有活动性出血时进行，由于其为有创性 检查，故在诊断上消化道出血时不列为首 选。 (四).诊断性试验 （一） 是否为上消化道出血。 （二） 出血严重程度的估计。 （三）根据病史、症状与体征确定 出血的原因。 (四)呕血与咯血的鉴别 四.诊断思维程序及线索 呕血与咯血的鉴别 鉴别点呕 血 咯血 病史有胃病或肝硬化病史呼吸道疾病或心脏病史 出血前常有症状恶心、上腹部不适咽喉发痒或咳嗽 出血方式呕出咯出 血液颜色暗红或棕褐色鲜红 血液内混合物常混有食物残渣常混有泡沫及痰 酸碱反应酸性 碱性 黑粪常有黑粪、呈柏油样 便 除非咯血咽下，否则不会有 黑便 出血后痰情况无血痰咯血后继续有痰中带血 四.诊断思维程序及线索 1.出血前有剧烈呕吐 （多为饮酒）或腹内压骤然升高（如剧烈 咳嗽、用力排便、举重等），呕吐物初为 食物，后为鲜血，多为食管贲门粘膜撕裂 症。可做内镜证实。 2.慢性上腹痛： 表现为“一指痛”，每年深秋至 次 年春末发作，多有典型节律性痛， 且出血前数日疼痛加剧，多为消化 性溃疡病。需做内镜或上消化道钡 餐以确诊。 四.诊断思维程序及线索 3.中老年患者 伴有食欲不振、乏力和明显消瘦，上腹部 可触及肿块，部分患者左锁骨上可触及肿大淋 巴结，要考虑胃癌。 有慢性胃炎或溃疡病史，腹痛失去节律性 、周期性的特点，呈持续性，或粪潜血试验持 续阳性，出现贫血，也要警惕胃癌，及早做内 镜检查。 四.诊断思维程序及线索 4.既往有肝炎病史，黄疸、蜘蛛痣、肝 掌、脾大和腹水，考虑肝硬化或肝 癌致食管胃底静脉曲张破裂出血，多表 现为喷射性呕血。 需借助内镜、上消化道钡餐、腹部B 超、腹部CT等以明确诊断。 四.诊断思维程序及线索 5.脑外伤、脑出血、大面积烧伤、 败血 症、多脏器衰竭后发生呕血或黑粪，要考虑 应激性溃疡。此溃疡 多在病后215天发生 ，一般多发 生，出血为其主要表现，且不 易控 制，预后差。诊断主要根据临床表 现，如病情许可，可做内镜、放射性核素等 检查以明确诊断。 四.诊断思维程序及线索 6.长期服用非甾体抗炎药、类固醇激 素、阿司匹林、华法林等药物发生出 血，多为药物性溃疡或急性糜烂性胃 炎所致。需做内镜检查。 四.诊断思维程序及线索 7.同时伴有其他部位出血、贫血、肝 脾肿大、发热、骨痛，要考虑白血 病的可能。 需做血常规、骨髓穿检查 。 8.伴有发热、黄疸、右上腹痛，要 考虑胆道出血，需做十二指肠镜、 腹部B超。 四.诊断思维程序及线索 9.中老年，男性，出现进行性咽下 困难、呕吐、食欲减退、消瘦，考虑 食管癌。需做内镜、食管钡餐检查。 四.诊断思维程序及线索 便 血 （Hematochezia) 便血 指消化道出血经肛门排除体外. 隐血便 少量的消化道出血，每日5ml以下， 无肉眼可见的粪便颜色改变者 柏油便 上消化道或小肠出血在肠内停留时 间较长,RBC破坏，HB在肠道内与与 硫化合物 结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色由于附有黏 液而发亮，类似于柏油. 一. 定 义 血便的颜色: 鲜红、暗红或黑色（柏油样），颜色的差 异与下列因素有关 （1）出血部位； （2）出血量多少； （3）血液在肠内停留时间长短 一. 定 义 二 病 因 （一）上消化道疾病 如出血部位在幽门以下者，可只表现为 便血，在幽门以上者常兼有呕血。 （二）下消化道疾病 1小肠疾病 局限性肠炎、小肠肿瘤、小肠血 管瘤、憩室炎或溃疡急性出血性坏死性小肠 炎等。 2结肠疾病 慢性非特异性结肠炎、结肠癌、 结肠息肉等。 3直肠疾病 直肠损伤、非特异性直肠炎、直 肠癌等。 4肛门疾病 痔、肛裂、肛瘘等。 二 病 因 （三）其它疾病 1.急性传染病与寄生虫病 如急性细菌性痢 疾、阿米巴痢疾、流行性出血热、重症肝炎等 。 2.血液病 同呕血。 3.维生素缺乏症 维生素C缺乏症、维生素K 缺乏症。 二 病 因 三、诊断步骤 1.发病年龄 (1)儿童、少年便血 多见于肠息肉、急性 出血性坏死性肠炎。 (2) 青年便血 常为溃疡性结肠炎、肠结核 。 (3)中老年便血，多见于结肠癌、缺血性结 肠炎、肠血管畸形等。 2.服药史 应用青霉 素类药物可致药物 性肠炎。 3.便血的表现 （）间断少量便血，血和大便分开 多见于肠息肉。 （） 便后滴血 多见于痔疮。 （） 脓血便 多见于痢疾或溃疡性结肠炎。 （） 鲜血便 多见于结肠癌、缺血性结肠炎。 （） 果酱样便 则见于阿米巴痢疾。 （二）伴随症状 1伴低热、盗汗、腹痛，多见于肠结核。 2伴消瘦、贫血和腹部包块，见于结肠癌。 3伴里急后重，多见于痢疾和直肠炎。 4伴急性腹痛、粪便有恶臭味，见于急性坏死性 肠炎。 5伴皮肤、粘膜及其他部位出血，见于血液病。 6. 大量便血伴有相对缓脉，则要考虑肠伤寒。 (三)体格检查 1全身情况 注意有无贫血外 貌，测量血压、脉搏和体温 ，有助于病因的诊断，并可 判断出血的严重程度。如体 温升高，要考虑炎症性疾病 或传染病。 2病容 急性病容常见 于痢疾、缺血性结肠炎 、Meckle憩室、药物性 肠炎、肠血管畸形等； 慢性病容见于结肠癌、 肠结核、溃疡性结肠炎 等。 3腹部肿块 年轻患者 右下腹肿块多见于肠 结核；而中老年患者 腹部包块多见于结肠 癌。 4直肠指检 对便血患者必须 做此项检查，以确定有无直肠 占位病变、内外痔和肛管疾病 。 (四)诊断性 试验 （1）血常规：了解出血的程度及排 除血液病。 (2）便常规：如除红细胞外，还有大 量白细胞，每高倍视野大于15个， 则要考虑痢疾的诊断；对排果酱样 便者，需立即送检，以观察有无阿 米巴滋养体。 （3）便培养：找到致病菌，如痢疾杆菌 ，可诊断细菌性痢疾。 （4）便找结核菌：常需多次送检，有助 于肠结核的诊断。 (四)诊断性试验 （5）结肠镜的检查： 可直接发现病变，判定病变部位，并通 过活检病理和刷片确定病变性质，对结肠癌 、结肠息肉、炎症性肠病、肠结核可做出诊 断，对缺血性结肠炎、肠血管畸形的诊断也 有帮助。 (四)诊断性试验 （6）钡剂造影： 小肠气钡造影和钡灌肠检查，确定病变 部位、范围，对小肠平滑肌瘤、结肠癌、 肠结核、炎症性肠病、缺血性结肠炎等的诊 断有意义。 一般在出血停止3天后进行，急性出血期不 宜检查，以免因检查时按压腹部加重出血或引 起再出血。 (四)诊断性试验 （7）选择性动脉造影： 出血活动期，内镜检查未发现病变时，做 此项检查，判断出血部位，并通过血管形态 的变化对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤、缺血 性肠炎等病的诊断提供依据。 (四)诊断性试验 （8）放射性核素扫描； 对判断出血部位有意义，检查方法简便， 患者所受痛苦小，在患者肠道内有残留积血 时，可出现假阳性。 (四)诊断性试验 四诊断思维程序及线 索 w 急性便血 w 慢性反复便血 (一)诊断前排除下列情况 (1)食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验 阳性，但素食后即转为正常. （2）口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位出 血，咽下后可出现黑便或隐血试验阳性。 （3）口服某些中草药、铁剂、碳粉等时，粪 便可呈黑色，隐血试验阴性。 急性便血1 急性便血2 慢性反复便血 呕血与黑便误诊病例分析 病例1 患者，男性，34岁，因黑便1周入院。 患者1周前无任何诱因出现柏油样大便，每 日23次，伴有心悸、头晕、无力，既往体健。 入院查体：贫血貌，血压正常，心率110次/ 分，律齐，两肺未见异常，腹软，剑下轻度压 痛，肝可触及边缘，脾肋下2cm ，肠鸣音活跃。 检查便潜血强阳性，Hb 58g/L，WBC 3.0109/L，血小板60109/L，急做内镜检查 为糜烂性胃炎。给予抗酸、止血治疗，1周天后 大便潜血转阴而出院。出院后患者仍感疲乏无 力，有时鼻出血，伴有低热，到门诊检查发现 明显贫血外貌，Hb 42g/L，WB3.0109/L ，血 小板20109/L。 w讨论：你下一步怎没办？ 病 例 1 下一步检查 w 做骨髓检查， w 结果：急性淋巴细胞性白血病。 急性淋巴细胞性白血病误诊为糜烂性胃 炎。 1、误诊原因 （1）以上消化道出血为首发的急性白 血病是少见的，医生对此认识不足。 （2）体格检查脾大、贫血重、白细胞低、 重视不够，未想到血液病的可能。 （3）满足于内镜检查而诊断为胃炎。 上消化道出血，不仅见于胃肠道疾病，也可 见于全身性疾病，特别是血液病,仔细询问病 史，做详细的体格检查和相关化验检查得出正 确诊断很重要，绝不能满足表面现象而忽视了 重要疾病的存在。 2、误诊教训 患者，男性，45岁，因便血2月入院。 患者2个月前无明显诱因出现便血，每日1次，色鲜红， 量不多，曾去医院检查，诊断为“内痔出血”，给予化痔栓 、 痔根断治疗，症状无明显好转，病人未给予重视。近1个月 来症状加重，便血次数增加，每日34次，并出现腹痛、腹 胀、食欲减退而再次就诊。 查体：轻度贫血外貌，心肺正常，腹部平软，左下腹部 轻度压痛，可触及2cm3cm肿块，肝脾未触及。 病 例 2 讨论： 如何诊断、治疗？ 病 例 2 检查：钡灌肠检查； 行纤维结肠镜检查，发现乙状结肠有 肿物生长，取标本送病理检查而确诊 为乙状结肠癌。 治疗：手术时发现腹腔已有转移。 结 果 乙状结肠癌误诊为内痔 1、误诊原因 （1）问诊不细致，结肠癌便血与内痔不同，便 血为持续性，且血与粪便相混；痔出血，血 与粪便分开，且常与便秘有关。详细询问便 血的特点，才能得出正确诊断。 （2）患者对便血重视不够，自己也认为是痔疮 引起的，当出现腹痛、腹胀时才再次来诊。 （3）体检不细致，最初未做肛诊，只根据简单 问诊就考虑痔出血. 对便血的患者，除想到常见的痔出血 外，要考虑到肿瘤的可能，特别是40岁以 上，按一般治疗症状不缓解者，要想到结 肠、直肠癌的可能，及时做肛门镜、纤维 结肠镜或钡灌肠检查。 2、误诊教训 患者,女性，34岁，因间断腹痛、便血2 月入院。 患者2个月前无明显诱因开始下腹痛， 伴有血便，大便每日45次，并有低热， 曾去数家医院就诊，化验便示红细胞满视 野，白细胞1020个/高倍视野，诊断为细 菌性痢疾，给予诺氟沙星、黄连素治疗1个 月余不见好转而住院。 病 例 3 查体：轻度贫血外貌，浅 表淋巴结不大，心肺正常，腹平 软，左下腹部有轻度压痛，未触 及肿块，肝脾不大，做结肠镜和 钡灌肠检查，确诊为溃疡性结肠 炎。 病 例 3 溃疡性结肠炎误诊为细菌性痢疾 1、误诊原因 （1）溃疡性结肠炎与细菌性痢疾均可有 腹痛、发热、血便、从症状上有时不易 鉴别。 （2）医生问诊不细致，痢疾一般是急性 起病，有明显季节性，只根据大便化验有 红、白细胞就诊为痢疾，未做大便培养。 溃疡性结肠炎主要表现间断性排脓血便或 血便，如不及时治疗，会发生贫血、低蛋白血 症、高热而危及生命，所以早期诊断很重要， 确诊主要靠纤维结肠镜检查和钡灌肠检查。 凡反复发生血便或脓血便患者，临床怀疑 细菌性痢疾，但治疗效果不好时，应想到溃疡 性结肠炎的可能，及时做纤维结肠镜和钡灌肠 检查。 2、误诊误诊 教训训 思考题 1 呕血的常见病因 2 什么叫咯血，什么叫上消化道出血 3 什么叫柏样便 (edema) 水 肿 一、定义 人体组织间隙有过多的液体积聚使 组织肿胀称为。一般情况下不包括内脏 器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿。 水肿可分为全身性（常为凹陷性）和局部 性；发生于体腔内称为积液。 二、发生机制 维持体液平衡的因素 1.毛细血管内静水压; 2.血浆胶体渗透压； 3.组织压； 4.组织液的胶体渗透压。 产生水肿的主要因素 1.血管内外液体交换失衡-组织液的 生成大于回吸收 （1）毛细血管内压增高,如右心衰; (2)血浆胶体渗透压降低,如白蛋白的降低; (3)微血管壁通透性增高,见于各种炎症性 疾病; (4)淋巴回流受阻,如丝虫病 2.体内外液体交换失衡-钠、水潴留 如继发性醛 固酮增多症 产生水肿的主要因素 三 常见病因 (一) 全身性水肿 1、心源性水肿特点 特点: A.首先出现身体下垂部位 ， 随体 位变化而改变,颜面 一般不肿; B. 水肿为对称性,凹陷性. C.右心衰的其他表现如V怒 张,肝肿大,V压升高,严 重出现胸腹水。 机制： A. 静脉回流障碍； B. 钠、水潴留； C. 血浆蛋白减少； D. 淋巴回流受阻。 2、肾源性水肿 机制： 多种因素引起肾 排泄减少致钠、水潴 留，细胞外液增多， 毛细血管静 压增高， 导致水肿。 见于各型肾炎和肾病。 特点： A. 疾病早期晨起有眼 睑与颜面水肿，以后 发展为全身水肿； B. 伴有尿改变、高血 压、肾功能损