内分泌系统精品教学（南方医学院）杨锐原发性醛固酮增多症课件

原发性醛固酮增多症 Primary Aldosteronism 南方医科大学第二临床医学院内分泌代谢科南方医科大学第二临床医学院内分泌代谢科 杨锐杨锐 主要内容主要内容ContentContent n n 原醛症的定义原醛症的定义DefinitionDefinition n n 原醛症的流行病学特征原醛症的流行病学特征PrevalencePrevalence n n 原醛症的类型原醛症的类型SubtypesSubtypes n原醛症的临床表现Manifestations n原醛症的诊断筛查与确诊Sscreening and Diagnosis n原醛症鉴别诊断Differential Diagnosis n原醛症的治疗Therapy 定义定义DefinitionDefinition n原醛症(Primary Aldosteronism)是由于（ 肾上腺皮质）病变致（醛固酮分泌增多） ，导致【水、钠潴留及体液容量扩增继而 血压升高并抑制肾素-血管紧张素系统】所 致的一组综合征。 n是原发，不是继发 n醛固酮的生理学反馈机制 醛固酮血管紧张素肾素 主要内容主要内容ContentContent n n 原醛症的定义原醛症的定义DefinitionDefinition n n 原醛症的流行病学特征原醛症的流行病学特征PrevalencePrevalence n n 原醛症的类型原醛症的类型SubtypesSubtypes n原醛症的临床表现Manifestations n原醛症的诊断筛查与确诊Sscreening and Diagnosis n原醛症鉴别诊断Differential Diagnosis n原醛症的治疗Therapy n n 在在1 1、2 2、3 3级高血压患者中，原醛症患病率级高血压患者中，原醛症患病率 分别为分别为1.99%1.99%、8.02%8.02%和和13.2%13.2% n n 在难治性高血压患者中在难治性高血压患者中, ,其患病率约为其患病率约为 7.1%7.1% 主要内容主要内容ContentContent n n 原醛症的定义原醛症的定义DefinitionDefinition n n 原醛症的流行病学特征原醛症的流行病学特征PrevalencePrevalence n n 原醛症的类型原醛症的类型SubtypesSubtypes n原醛症的临床表现Manifestations n原醛症的诊断筛查与确诊Sscreening and Diagnosis n原醛症鉴别诊断Differential Diagnosis n原醛症的治疗Therapy 原醛症的类型原醛症的类型SubtypesSubtypes 主要内容主要内容ContentContent n n 原醛症的定义原醛症的定义DefinitionDefinition n n 原醛症的流行病学特征原醛症的流行病学特征PrevalencePrevalence n n 原醛症的类型原醛症的类型SubtypesSubtypes n原醛症的临床表现Manifestations n原醛症的诊断筛查与确诊Sscreening and Diagnosis n原醛症鉴别诊断Differential Diagnosis n原醛症的治疗Therapy 临床表现临床表现ManifestationsManifestations n n 1 1、高血压、高血压：最常出现，逐渐升高，难控制：最常出现，逐渐升高，难控制 n n 2 2、神经肌肉功能障碍、神经肌肉功能障碍 （1 1）肌无力和周期性麻痹：低钾血症）肌无力和周期性麻痹：低钾血症 （2 2）肢端麻木、抽搐：诱因加重低钾）肢端麻木、抽搐：诱因加重低钾 n n 3 3、肾脏系统：、肾脏系统：尿的量和质改变，低比重尿尿的量和质改变，低比重尿 ，多尿等。中性或碱性尿。蛋白尿。，多尿等。中性或碱性尿。蛋白尿。 临床表现临床表现ManifestationsManifestations n n 4 4、心律失常：、心律失常：T T波增宽，低平。心动过速等。波增宽，低平。心动过速等。 钠钾 钙 钾钾 主要内容主要内容ContentContent n n 原醛症的定义原醛症的定义DefinitionDefinition n n 原醛症的流行病学特征原醛症的流行病学特征PrevalencePrevalence n n 原醛症的类型原醛症的类型SubtypesSubtypes n原醛症的临床表现Manifestations n原醛症的诊断筛查与确诊Sscreening and Diagnosis n原醛症鉴别诊断Differential Diagnosis n原醛症的治疗Therapy 筛查筛查 n首选醛固酮/肾素活性比值（ARR） n原理：原醛症患者的特点醛固酮升高，而 肾素活性降低，因此，ARR比值升高 筛查对象筛查对象 n持续性血压(160/100mmHg)、难治性高血压(联 合使用含利尿剂在内的3种降压药物,血压 140/90mmHg)、超常规药物控制高血压（联合 使用4种及以上降压药物，血压140/90mmHg) n高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症 n高血压合并肾上腺意外瘤 n早发性高血压家族史或早发(40岁)脑血管意外家 族史的高血压患者、原醛症患者中存在高血压的 一级亲属 n高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停综合征 筛查注意事项筛查注意事项 n n 低血钾并非原醛症筛查的良好指标低血钾并非原醛症筛查的良好指标 （1 1）9%-37%9%-37%患者出现低钾血症患者出现低钾血症 （2 2）如果将低钾血症作为诊断原醛症的标准）如果将低钾血症作为诊断原醛症的标准 , , 则则 其敏感性、特异性和诊断阳性率均较低其敏感性、特异性和诊断阳性率均较低 （3 3）低钾血症多发生于病情较严重的病例）低钾血症多发生于病情较严重的病例 n n 除了低血钾，除了低血钾，注意注意其他更多的无低血钾高危人群其他更多的无低血钾高危人群 n n 不不推荐在所有高血压人群中进行原醛症的筛查，推荐在所有高血压人群中进行原醛症的筛查， 需需考虑成本考虑成本- -效益比效益比，符合国情，符合国情 筛查前准备筛查前准备 n n 一般准备，如维持钠盐饮食、纠正低钾血症。一般准备，如维持钠盐饮食、纠正低钾血症。 n n 暂停暂停一些对一些对RASRAS影响较大的药物影响较大的药物：以下药物：以下药物暂暂 停停4 4周周：醛固酮受体拮抗剂：醛固酮受体拮抗剂( (安体舒通、依普利酮安体舒通、依普利酮) ) 、保钾利尿剂、保钾利尿剂( (阿米洛利、氨苯喋啶阿米洛利、氨苯喋啶) )、排钾利尿、排钾利尿 剂剂( (氢氯噻嗪、呋塞米氢氯噻嗪、呋塞米) )及甘草提炼物；以下药物及甘草提炼物；以下药物 暂停暂停2 2周周：ACEIACEI、ARBARB、CCBCCB、 受体阻滞剂、中受体阻滞剂、中 枢枢 2 2受体阻滞剂受体阻滞剂( (可乐定或甲基多巴可乐定或甲基多巴) )、非甾体类、非甾体类 抗炎药等抗炎药等 n n 筛查前可用的降压药物：如筛查前可用的降压药物：如 受体阻滞剂哌唑嗪受体阻滞剂哌唑嗪 、特拉唑嗪等，及非二氢吡啶类、特拉唑嗪等，及非二氢吡啶类CCBCCB维拉帕米等维拉帕米等 筛查切点筛查切点 nARR 30 可能或怀疑 n nARR 50 诊断 ARR： 醛固酮/肾素活性比值 动态试验动态试验 n(1)卡托普利抑制试验 第一步：抑制前：坐位或站位1h后抽血 第二步：服药：第一次抽血后口服50mg卡托普利 第三步：抑制后：服药后2h再次抽血 抽血项目：肾素活性、醛固酮、皮质醇 n优点：方便、安全、快捷、经济、门诊可进行。 心功能不全、严重低钾血症、血压明显升高等特 殊人群可安全使用 n缺点：敏感性、特异性相对较低，假阴性 动态试验动态试验 n n （2 2）盐水负荷试验）盐水负荷试验 第一步：准备：试验前卧床休息第一步：准备：试验前卧床休息1h1h，抽血，抽血 第二步：第二步：4h4h内静滴内静滴2000ml 0.9%2000ml 0.9%生理盐水生理盐水, ,试验在早试验在早 上上8 8：00-900-9：0000开始，整个过程需监测血压和心率开始，整个过程需监测血压和心率 变化。输注完毕后抽血变化。输注完毕后抽血 测定指标：同卡托普利抑制试验测定指标：同卡托普利抑制试验 优点：优点：敏感性、特异性较高敏感性、特异性较高 缺点：缺点：耗时长、住院观察、血压未控制者和心功能耗时长、住院观察、血压未控制者和心功能 不全、低钾血症未纠正、老年人不能使用不全、低钾血症未纠正、老年人不能使用 动态试验动态试验 n n （3 3）口服高钠饮食）口服高钠饮食 耗时长，过程繁琐，监测指标复杂，应用较少耗时长，过程繁琐，监测指标复杂，应用较少 禁忌症：严重高血压禁忌症：严重高血压, ,肾功能不全肾功能不全, ,心功能不全心功能不全, ,心心 律失常律失常, ,严重低钾血症严重低钾血症 （4 4）氟氢可的松试验氟氢可的松试验：操作繁琐、准备时间较长：操作繁琐、准备时间较长, , 国内无药等原因国内无药等原因, ,目前在临床很少开展目前在临床很少开展 定位诊断定位诊断 n肾上腺影像学：CT MRI无明显优势 CT可发现大腺瘤、癌等 n缺陷：不能发现微小瘤、不能单独分型 定位诊断定位诊断 双侧肾上腺静脉采血（AVS） n适应症：手术前 n结果判断： 以非同步双侧肾上腺静脉采血为例 有优势分泌：优势侧醛固酮皮质醇比值/非 优势侧醛固酮皮质醇比值2:1 定位诊断定位诊断 双侧肾上腺静脉采血（AVS） n优点：准确、判定有无功能分泌、分 型诊断、选择治疗方案 醛固酮瘤和增生：手术效果好 特醛症和糖皮质激素可抑制性醛固 酮增多：手术效果差 缺点：操作要求高、可能需ACTH激发 、不能广泛开展 诊断诊断 n（1）病史和临床表现 n（2）ARR筛查阳性 n（3）动态试验：1-2个试验 n（4）肾上腺影像学：CT n（5）双侧肾上腺静脉采血（AVS） 分型诊断分型诊断 n n 卧立位试验卧立位试验 n n （1 1）醛固酮升高才做该试验）醛固酮升高才做该试验 n n （2 2）原理）原理 正常人：正常人： 卧位：卧位：RASRAS不兴奋，醛固酮与不兴奋，醛固酮与ACTH/ACTH/皮质皮质 醇节律一直醇节律一直 立位：立位：RASRAS兴奋，肾素兴奋，肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮醛固酮 激活，醛固酮升高超过激活，醛固酮升高超过ACTH/ACTH/皮质醇节律皮质醇节律 分型诊断分型诊断 特醛症：特醛症： 立位：立位：RASRAS兴奋，肾素兴奋，肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮醛固酮 激活，醛固酮明显升高超过正常人，且对激活，醛固酮明显升高超过正常人，且对 血管紧张素的敏感性增强。血管紧张素的敏感性增强。 醛固酮瘤：醛固酮瘤： 立位：立位：由于瘤的患者血中醛固酮明显升高（由于瘤的患者血中醛固酮明显升高（ 高于特醛症），肾素高于特醛症），肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系醛固酮系 统已经被负反馈抑制，体位改变的影响几统已经被负反馈抑制，体位改变的影响几 乎不能撼动瘤的病态。醛固酮随着乎不能撼动瘤的病态。醛固酮随着ACTH/ACTH/ 皮质醇的降低而降低。皮质醇的降低而降低。 原醛症的诊断原醛症的诊断 筛查试验 确诊试验 分型诊断 1 2 3 主要内容主要内容ContentContent n n 原醛症的定义原醛症的定义DefinitionDefinition n n 原醛症的流行病学特征原醛症的流行病学特征PrevalencePrevalence n n 原醛症的类型原醛症的类型SubtypesSubtypes n原醛症的临床表现Manifestations n原醛症的诊断筛查与确诊Sscreening and Diagnosis n原醛症鉴别诊断Differential Diagnosis n原醛症的治疗Therapy 鉴别诊断鉴别诊断 高血压 醛固酮正常高醛固酮/肾素 11羟化酶缺乏 17羟化酶缺乏 Liddle综合征 恶性高血压 分泌肾素肿瘤（ wilms瘤） 肾动脉狭窄 主要内容主要内容ContentContent n n 原醛症的定义原醛症的定义DefinitionDefinition n n 原醛症的流行病学特征原醛症的流行病学特征PrevalencePrevalence n n 原醛症的类型原醛症的类型SubtypesSubtypes n原醛症的临床表现Manifestations n原醛症的诊断筛查与确诊Sscreening and Diagnosis n原醛症鉴别诊断Differential Diagnosis n原醛症的治疗Therapy 治疗治疗TherapyTherapy 量型而治量型而治 1 1、醛固酮瘤、单侧肾上腺增生、癌：、醛固酮瘤、单侧肾上腺增生、癌：手术手术治疗治疗 2 2、特醛症和糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症、特醛症和糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 ：药物药物治疗治疗 3 3、妊娠类型不愿意手术或无法手术：、妊娠类型不愿意手术或无法手术：药物药物治疗治疗 治疗治疗TherapyTherapy 1 1、适应症：、适应症：醛固酮瘤、单侧肾上腺增生醛固酮瘤、单侧肾上腺增生 2 2、手术前准备：、手术前准备：纠正高血压、低血钾。纠正高血压、低血钾。 一一 般术前准备时间为般术前准备时间为 4 4 周周 3 3、手术后处理：、手术后处理：第第 1 1 天即可停用安体舒通，同天即可停用安体舒通，同 时减少其它降压药剂量。时减少其它降压药剂量。 复查血钾。术后前几周，由复查血钾。术后前几周，由 于对侧肾上腺抑制作用尚未解除，应高钠盐摄入。于对侧肾上腺抑制作用尚未解除，应高钠盐摄入。 如有明显低醛固酮血症表现，可用用氟氢可的松行如有明显低醛固酮血症表现，可用用氟氢可的松行 替代治疗。替代治疗。 手术治疗的围手术