糖尿病的心血管病变（3）课件

糖尿病心血管病变的干预治疗代谢综合征 MS的治疗以药物为主 治疗包括 降脂, 抑制肥胖, 治疗高血压等。 糖尿病心血管病变的干预治疗代谢综合征 适合MS治疗的药物有4类: 他汀类 贝特类 噻唑烷二酮类 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 临床研究显示: 显著降低总的冠心病事件的发生率25%37% 减少糖尿病人群中冠心病事件的发生率19%43% 减少心肌梗死、血运重建术、中风和周围血管疾病 他汀类对IR本身没有改善作用。但是WOSCOPS研究 发现,普伐他汀治疗组较安慰剂对照组的2型糖尿病 发病率下降。普伐他汀预防2型糖尿病的机制不清 糖尿病心血管病变的干预治疗代谢综合征 他汀类药物 贝特类药物: 贝特类药物 过氧化体增殖物 活化型受体(PPAR)- 激动剂 延缓冠心病的进展, 降低主要心血管事件发生 作用机制 糖尿病心血管病变的干预治疗代谢综合征 人工合成的PPAR-激活剂,目前临床上主要用作胰岛素增敏剂。 噻唑烷二酮类(thiazolidinedione,TZD)： PPAR 调节基因转录活性 影响脂类代谢 胰岛素增敏 未知途径 糖尿病心血管病变的干预治疗代谢综合征 TZD 促进分化诱 导脂肪细胞 缓解IR 过氧化物酶体增殖 活化受体-的配体 促进骨骼肌对 糖的利用与抑 制肝糖释放 血糖 糖尿病心血管病变的干预治疗代谢综合征 TZD对MS的作用机制 TZD 增加肌肉和脂肪 对胰岛素的敏感性 不促进 胰岛素的分泌 有效地纠正高胰岛素血症 改善空腹和餐后高血糖 TZD对MS合并血脂异常的作用机制 TZD 降低甘油三酯 和游离脂肪酸 升高HDL-C 对MS合并的 血脂异常 有明显改善 并不能降低总LDL-C水平 而是升高大而轻的LDL-C 降低小而密的LDL-C 糖尿病心血管病变的干预治疗代谢综合征 Schematic of interactions between components of Metabolic Syndrome , this schematic depicts treatment of MS from multiple angles. Obesity DiabetesHypertension IR Dyslipidemia 糖尿病心血管病变的干预治疗代谢综合征 糖尿病心血管病变的干预治疗血脂 糖尿病血脂控制目标糖尿病血脂控制目标 良好 一般 不良 总胆固醇 mmol/L 4.5 4.5 6.0 高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 1.1 1.1-0.9 0.9 甘油三酯mmol/L 1.5 2.2 2.2 低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L（计算值） 2.5 2.5-4.0 4.0 注：美国糖尿病协会推荐的低密度脂蛋白胆固醇控制目标是2.6 mmol/L 亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定 糖尿病心血管病变的干预治疗血脂 糖尿病心血管病变的干预治疗血脂 血脂异常的治疗血脂异常的治疗 对脂蛋白的影响 LDL HDL TG HMG CoA还原酶抑制剂 1855% 515% 730% 纤维酸衍生物 520% 1020% 2050% 胆酸结合树脂 1530% 35% 无影响或增加 烟酸 525% 1535% 2050% 调脂药物的作用调脂药物的作用 美国国家胆固醇教育计划成人组第三次报告 糖尿病心血管病变的干预治疗血脂 调脂治疗的选择调脂治疗的选择 有冠心病或大血管疾病 LDL-C2.60mmol/L 生活方式调整 高LDL-C的治疗 无冠心病或大血管疾病 生活方式调整 + 药物治疗 首选他汀类，次选胆酸结合树脂或非诺贝特 LDL-C3.35mmol/L LDL-C 2.63.35 mmol/L 美国糖尿病协会推荐 糖尿病心血管病变的干预治疗血脂 调脂治疗的选择 高TG的治疗： 首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制 血糖 可选择TG在2.34.5mmol/L时开始药物治疗 首选贝特类药物，他汀类在治疗高TG伴高LDL-C时有 一定疗效 甘油三酯5.6mmol/L时，应首先降低甘油三酯以防止 急性胰腺炎 低HDL-C血症的治疗： 减轻体重、运动、禁烟和控制血糖 烟酸类药物能有效升高HDL-C，应谨慎使用，还可选 用贝特类 美国糖尿病协会推荐 糖尿病心血管病变的干预治疗血脂 调脂治疗的选择调脂治疗的选择 高高LDL-CLDL-C合并合并TGTG的治疗的治疗 控制血糖控制血糖 他汀类药物他汀类药物 LDL-CLDL-C已达标已达标 TG2.3mmol/L TG2.3mmol/L 贝特类或贝特类或 与他汀类合用与他汀类合用 TGTG5.6 5.6 mmolmmol/L/L 贝特类降低贝特类降低TGTG 防止急性胰腺炎防止急性胰腺炎 TGTG5.6 5.6 mmolmmol/L/L 降低降低LDL-CLDL-C 美国糖尿病协会推荐 MS的核心是IR、高胰岛素血症 胰岛素可以促进盐和水重吸收 使血压升高 IR hypertension hyperlipemiaobesity 糖尿病心血管病变的干预治疗高血压 遗传性 高血压大鼠中 存在IR 和高胰岛素血症 基础研究 临床研究 IR和高胰岛素血症 与高血压明显相关 且独立于肥胖 原发性高血压中 所见的胰岛素和血压之 间的关系未在继发性高血压 中发现,且对于非IR所致高胰岛 素血症如胰岛素瘤患者 高血压发病率并不比 无胰岛素瘤者高 结论 糖尿病心血管病变的干预治疗高血压 糖尿病心血管病变的干预治疗高血压 减少糖尿病大血管和微血管并发症的 发生 保护易受高血压损伤的靶器官 减少致死、致残率，提高病人的 生活质量，延长寿命 治疗目的治疗目的 中国糖尿病防治指南 糖尿病心血管病变的干预治疗高血压 控制目标 一般控制目标为血压1g，血压应 130/80mmHg开始干 预 开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确 保控制达标 中国糖尿病防治指南 糖尿病性高血压患者的治疗 非药物治疗：减轻体重和严格限制盐摄入 降压目标：130/80mmHg 联合药物治疗，选择疗效佳而易于耐受的抗高血压药物 肾保护：I型糖尿病ACE抑制剂； II型糖尿病ARB 正常高值的II型糖尿病患者可选用ARB作为单一药物治疗，且须将血压 降至目标血压 I型或II型糖尿病患者发现微白蛋白尿时，不论血压任何水平，应接受 ACE抑制剂或ARB治疗 ESC/ESH 糖尿病心血管病变的干预治疗高血压 糖尿病心血管病变的干预治疗高血压 非药物治疗 戒烟 减重 节制饮酒 限制钠盐 优化饮食结构 加强体力活动 缓解心理压力 中国糖尿病防治指南 糖尿病心血管病变的干预治疗高血压 药物治疗原则 主张单药治疗，如无效 采取联合用药，一般不主张超 常规加量 在控制达标的同时，兼顾靶器 官保护和对并发症的益处 避免药物副作用，如对靶器官、代谢的不良影响 中国糖尿病防治指南 为IR伴高血压的首选降压药， 能部分改善IR， 无明显副作用， 与