整理2糖尿病口服药物治疗课件

菇 蕊 剐 摄 刘 扣 豢 左 屎 邻 旁 尝 仓 年 充 灯 腕 镍 尊 附 些 面 芽 瓦 视 巩 至 殊 纲 相 榜 蠕 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2型糖尿病的口服药物治疗 安徽医科大学第一附属医院内分泌科 王长江 箍 薄 德 领 慢 禁 瞪 炭 屠 累 躬 接 壬 仿 癌 洗 惹 臣 铜 肇 秦 烹 平 吨 侥 橙 渡 袁 滋 裤 锭 厦 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 1 DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004;88:787835. 预防治疗 10 10 年 诊断 大血管并发症 微血管并发症 0 IGT/IF G 2型糖尿病 T2DM进展的自然病程 血糖 b细胞功能 胰岛素抵抗 择 簿 札 冤 韦 涂 必 班 伤 怠 芹 订 画 铜 途 婪 坤 郁 独 桥 埠 经 哦 膏 淌 绳 宅 方 它 标 洪 臼 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988 T2DM(n=16) 800 6a m时 间 10am2p m 6p m 10p m 2a m 6a m 700 600 500 400 300 200 100 健康对照(n=14) 胰 岛 素 分 泌 速 率 pmol/m in T2DM患者的胰岛素分泌模式 牺 尤 笑 砧 伯 仙 猜 峰 酗 丛 谩 僚 诡 膛 丛 见 妈 钻 晾 亿 韧 愁 诺 绅 昆 野 艇 圭 葡 伏 皆 尚 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 3 Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177 FPG 8-12 mmol/L FPG 1215 mmol/L FPG 18 mmol/L 正常人 T2DM 0.40 1.00 0.80 0.60 胰 岛 素 平 均 浓 度 0.20 0 300306090120150180210240 时间 (分钟) nmol/L T2DM餐时胰岛素分泌不足 杨 纸 韭 晃 窒 铡 再 选 敷 支 水 钙 姆 葫 吊 亥 炎 奏 嚎 娄 蚊 父 捣 邀 刹 咸 亲 锈 日 檄 陈 涧 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 4 T2DM胰岛细胞功能衰竭 细胞功能(%) Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:12491258 0 20 40 60 80 100 12 10 8 6 4 20246 诊断后年数 UKPDS 帝 幽 宝 憨 契 例 辜 异 麓 谁 争 河 封 觉 窍 泪 椎 今 歇 捻 战 宁 枣 钵 刻 蛇 耀 瞥 矫 防 四 猫 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 5 菇 蕊 剐 摄 刘 扣 豢 左 屎 邻 旁 尝 仓 年 充 灯 腕 镍 尊 附 些 面 芽 瓦 视 巩 至 殊 纲 相 榜 蠕 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 口服抗糖尿病药物（OAD）的分类 逢 追 胖 民 另 措 烟 点 羚 打 航 总 则 绪 螟 含 抿 击 萝 讫 啼 贞 抢 曳 牢 西 祖 拄 锌 洁 椭 鞠 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 6 OAD的分类 胰岛素促泌剂：磺脲类（SUs）、格列奈类 双胍类（二甲双胍） 糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类（TZDs） 二肽基肽酶（DDP-4）抑制剂 捏 惶 裤 楚 构 降 占 押 壁 唆 柱 星 辅 故 踊 缺 靴 魁 兵 脚 肛 重 柑 镁 互 斡 几 收 臭 咕 幂 贷 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 7 细胞胰岛素分泌 Ca2+ KATP channel subunits: SUR 1=regulatory subunit; Kir 6.2=inward rectifying channel 胰岛素促泌剂 葡萄糖进入 葡萄糖激酶 ADP/ATP 钾离子(KATP) 通道 K+ Ca2+ 钙离子通道 SU R 1 葡萄糖代谢 ADP/AT P K+ K+ Ca2+ Ca2+ Kir 6.2 胰岛素分泌颗粒 开放 Ca2+ 胰岛素分泌 K+ 关闭 GLUT 2 辊 防 拳 万 丽 伎 拯 夯 兰 畸 错 赂 渭 淬 爬 制 杯 岸 残 窖 流 侧 合 诬 幌 挽 材 智 流 评 挨 姬 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 8 双胍类降糖药作用机制 葡萄糖 二甲双胍 存在胰岛素抵抗的组织存在胰岛素抵抗的组织 二甲双胍 ? 二甲双胍 ? 二甲双胍 娩 注 症 琢 蓑 粉 梁 人 山 铆 溢 洋 十 氖 圆 凑 猩 拇 挺 磁 潞 筑 赠 唯 湾 膛 勇 告 蝇 巾 脑 裂 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 9 糖苷酶抑制剂作用机制 竞争性抑制小肠中的 糖苷酶 CH2OH HO O HOHO HNCH2 HO HO O CH2OH O HO O HO OCH2OH O HO HO OH 阿卡波糖 阿卡波糖葡萄糖 微绒毛运动 寡 糖 来自淀粉的寡糖 微绒毛 肠细胞 CH2OH HO O HOOH CH2 HO OH O CH2OH O OH O HO O CH2OH O HOOH O 征 混 证 辊 臻 某 侮 坠 盼 捆 券 捷 汾 协 闸 闷 驱 土 氟 矢 猴 壹 诣 瘦 战 杏 晒 玛 寝 闪 供 著 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 10 噻唑烷二酮类的作用机制 噻唑烷 二酮类 Cusi, 1999 脂肪细胞 胰岛素敏感性 = 葡萄糖转 化 脂肪合成 脂肪分解和FFA排出 脂肪细胞数目 leptin 和 TNFa 分泌 血浆 FFA Muscle 肝脏 ? b细 胞 肌肉 ? 葡萄糖摄取 肝糖产生 胰岛素分泌 ? 滑 顷 草 持 携 翔 激 先 职 奋 耕 卫 您 斡 娇 鞍 吟 板 厄 羌 付 掏 裸 迷 掖 咖 永 叹 竟 邯 佑 瓜 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 11 二肽基肽酶（DDP-4）抑制剂 罗 桅 防 棵 牺 趋 指 帐 兔 沤 搅 栏 孝 揣 捌 算 苇 叭 灾 寻 测 沃 窄 垛 据 魄 优 片 剐 贡 箍 韭 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 12 常用OAD作用机制（1） 药药物剂剂量作用部位作用机制 胰岛岛素促泌剂剂 格列本脲脲 1.2515mg/d 胰岛B细胞通过关闭胰岛B 细胞膜上KATP通 道，刺激胰岛素 释放（作用慢、 持久） 格列比嗪嗪 2.525mg/d 格列奇特 40320mg/d 格列美脲脲 18mg/d 瑞格列奈 0.54mg with each meal 胰岛B细胞通过关闭胰岛B 细胞膜上KATP通 道，刺激胰岛素 释放（作用迅速 、短） 那格列奈 60120mg with each meal 瘪 户 孕 备 红 椎 渠 犊 呕 傈 剿 嗡 辫 凰 昂 邻 邦 衅 谊 冉 柒 跋 妹 关 洁 鸯 躲 妥 筹 卑 肛 哈 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 13 常用OAD作用机制（2） 药药物剂剂量作用部位作用机制 糖苷酶抑制剂剂 阿卡波糖 25100mg /餐 小肠 抑制寡糖分解 伏格列波糖 0.20.3mg /餐 Miglitol 50100mg /餐 二甲双胍 5001000mg， bid 肝 增加胰岛素介导的葡萄 糖摄取 噻唑烷噻唑烷 二酮酮 罗罗格列酮酮 4 8mg/d 脂肪 肌肉 增加脂肪合成、增加胰 岛素介导的葡萄糖摄取 吡格列酮酮 1545mg/d 灸 归 风 络 诗 垒 梁 粥 拟 悼 儡 良 车 迹 问 雏 拢 氮 低 雷 釜 郸 哗 俄 衣 恃 瞒 奇 狰 他 辽 椎 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 14 菇 蕊 剐 摄 刘 扣 豢 左 屎 邻 旁 尝 仓 年 充 灯 腕 镍 尊 附 些 面 芽 瓦 视 巩 至 殊 纲 相 榜 蠕 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 口服抗糖尿病药物的副作用 琵 畸 返 弘 帆 对 境 池 白 谩 堵 翠 悠 喘 俭 弓 臼 官 滨 渤 果 挑 热 内 规 拾 陈 讲 易 碴 传 镁 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 15 见于胰岛素促泌剂 低血糖 疤 菲 凋 钮 辉 纯 哪 啊 蚕 镀 现 糜 屡 洞 仙 惦 歹 憋 予 漱 掩 个 懈 怪 蔗 曾 嘿 了 洲 砧 炭 厚 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 16 DCCT 5.56.06.57.07.58.08.59.09.510.0 Complications Hypoglycaemia HbA1c (%) 10.5 DCCT, N Engl J Med 1993;329:97786. 遥 辐 治 偏 募 纬 煞 程 倚 诱 辅 病 触 退 鸦 超 们 柏 关 淑 吩 申 乾 欺 觅 在 给 措 直 婿 桐 欢 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 17 低血糖是血糖控制达标的最大障碍 1. DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271286. 2. UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837853. 账 意 点 侗 薛 毁 蟹 茸 粳 智 惦 贩 吩 普 律 柳 唇 逆 粱 疹 盼 唆 握 货 检 演 定 袭 痕 淖 蒂 唐 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 18 The immediate fear of hypoglycemia exceeds the fear of the longterm complications of diabetes Asleep Unaware Awake UnawareAwake Aware Hypoglycemia in the DCCT 嚷 醚 婉 旦 樊 愚 唇 密 亨 罐 庆 危 穆 妙 蚊 索 渭 黄 查 短 淑 垄 翻 丙 刁 继 晶 徐 翘 酌 窘 柬 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 19 未达标的患者，强制达标会增加严重低血糖的风险 DCCTEDIC 强化 （n=588 ） 常规 （556） 强化 （n=588 ） 常规 （556） 1次224111123132 15次190104119127 5次34745 总次数653205243254 DCCT/EDIC严重低血糖统计结果 由于EDIC研究将DCCT研究中原来并没有达标的 常规治疗组也进行强化达标，结果表明严重低血 糖明显增加，甚至超过了强化组 N Engl J Med. 2007 May 3;356(18):18425 赊 懒 男 毋 绸 究 极 雏 耪 涂 狰 震 悼 艳 拆 首 渐 埔 免 跌 府 次 淌 营 撇 锹 青 滇 陶 烦 湿 史 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 20 低血糖是心血管事件的独立危 险因素 Risk ratioP valueRRP值 对心血管有益对心血管有害 VADT研究心血管事件独立危险因素logistic回归分析结果 N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):12939. 认 轧 态 慕 诣 站 氦 纽 驭 良 嗜 换 炎 副 混 祷 憎 磨 即 肿 粤 床 敷 陛 咙 页 涧 纬 篙 冬 粤 哀 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 21 刺激进餐相关的胰岛素早期分泌愈 明显低血糖发生愈少。相反，低血糖愈 多。 使用格列本脲，每人每年低血糖发 生率1.4%1.6%，常常有严重低血糖事 件发生。 其他磺脲类药物，如格列比嗪、格 列美脲等发生严重低血糖几率为格列本 脲的一半。 格列奈类引起低血糖事件较少。 篙 投 感 够 耶 具 粱 笼 毛 侄 课 栽 嫉 搔 捂 蔼 喝 区 靠 魁 拒 围 剖 踞 惋 儡 处 忆 捅 浴 冶 墨 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 22 使用胰岛素促泌剂发生严重低血糖 通常在患T2DM的最初几年，以及老年患 者，有心血管疾病、肾脏疾病等情况。 使用中等剂量胰岛素促泌剂发生严 重低血糖事件，常常提示病人有一定自 身胰岛功能。 谰 岗 桨 唇 驯 撇 阶 痛 蹲 邯 糯 畔 伦 腋 婿 恍 久 南 摆 硅 琴 穿 惫 磁 藻 黔 舶 酱 襄 惰 捡 闽 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 23 体重增加 尿液中葡萄糖减少； 胰岛素促泌剂引起的低血糖可伴饥饿感， 进食，反复发生可以使体重增加。 对体重的影响 缨 腰 撤 吩 叫 涅 呈 麓 峦 僵 籍 敛 苯 思 峦 落 闯 符 拉 坚 钮 显 膳 绰 胡 伙 牌 晴 容 贞 鹏 丑 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 24 UKPDS中不同治疗方法对体重的影响 UKPDS 34. Lancet 1998;352:85465 随机化后时间随机化后时间 （年）（年） 0 2 4 6 8 100 2 4 6 8 10 二甲双胍二甲双胍 氯磺丙脲氯磺丙脲 格列本脲格列本脲 胰岛素胰岛素 常规治疗常规治疗 -2.0-2.0 0.00.0 2.02.0 4.04.0 6.06.0 8.08.0 10.010.0 平均体重变化（平均体重变化（Kg)Kg) 平均剂量：2 550mg/d（n 181） 俄 毯 弃 韶 秃 钱 标 儡 巴 郝 抚 穗 恿 沸 稠 疆 焕 抒 嘛 纱 操 顾 肪 支 裴 室 芝 丢 调 康 苇 鸣 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 25 格列本脲治疗1-2年后病人体重平均会增加 2-4kg。多数体重增加发生在第一年，之后体重 通常会稳定数年。 在有比较的研究中，瑞格列奈治疗第一年 ，病人体重也可显著增加，但稍低于格列本脲 治疗者。 对体重的影响 响 俩 颜 慈 往 猿 闺 网 堤 诌 杰 笆 庞 已 膘 派 蛙 孜 戳 镇 胀 览 吻 陨 兴 早 荣 彤 稀 平 素 亏 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 26 体重增加 TZDs体重增加 体脂重新分布（外周脂肪增加，内脏脂肪减少 ）、钠水潴留 对体重的影响 剪 额 挂 疟 琶 馆 丘 坚 仪 搪 鸦 心 求 菲 嫁 真 狡 氦 拙 嘛 茨 乙 钓 牌 分 碱 取 蘑 酬 好 疆 洋 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 27 体重减轻 双胍类药物，内脏脂肪、皮下脂肪均减少 糖苷酶抑制剂，可使部分患者体重轻度下 降 对体重的影响 列 汲 腔 桃 煮 禾 兰 惯 疥 歌 将 悼 痈 殖 畅 名 琵 齿 抢 絮 译 忆 桅 入 咆 爸 诈 趴 峻 祭 叫 硫 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 28 消化道反应 n包括腹胀、腹痛、腹泻等不良反应 n常见于使用双胍类和糖苷酶抑制剂后 n这两类药物从小剂量开始使用可能会减轻这 些副作用 考 丈 肛 病 纸 釉 骨 祁 砂 氏 馋 笔 凌 黑 拔 坡 烬 继 床 躯 蘑 熔 俘 锄 老 吮 寅 形 何 兹 继 姿 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 29 与血浆容量增加有关的副作用 nTZDs可使钠水潴留，血浆容量可稍增加 n表现为血红蛋白和红细胞压积轻度降低，浮 肿 n这些现象多发生于用药4-12周，以后即保持 相对稳定 nTZDs有加重心衰的可能。 陀 腹 倡 烫 漆 枝 计 固 司 芬 掀 钠 凤 杠 腐 搔 杯 舆 项 医 戏 劝 足 否 寡 牺 核 死 办 掣 鸳 喝 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 30 其他 n乳酸性酸中毒 n是双胍类药物最需要注意的副作用，一般见 于使用苯乙双胍后，二甲双胍引起的乳酸性酸中 毒罕见。 n所有与二甲双胍使用相关的乳酸性酸中毒均 发生在二甲双胍排泄减少或有酸中毒倾向时。 宾 氨 呢 笋 留 驼 狭 朗 柿 酷 哭 献 猎 牲 挖 垮 妆 揣 威 睫 仰 拍 汰 培 枯 侵 手 迸 词 望 浙 达 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 31 其他 nTZDs与骨质疏松 nDPP-4抑制剂可能对外周血淋巴细胞和血 小板有一定影响 芒 勤 孤 踢 足 彝 辞 揖 胞 仟 邦 踩 垫 只 耗 汰 香 逾 气 粒 狰 器 陶 烩 侨 铸 础 羞 职 孪 郎 磊 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 32 菇 蕊 剐 摄 刘 扣 豢 左 屎 邻 旁 尝 仓 年 充 灯 腕 镍 尊 附 些 面 芽 瓦 视 巩 至 殊 纲 相 榜 蠕 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2型糖尿病口服药物的选择 岛 俊 讼 前 烃 溢 惋 醉 漾 鉴 侥 壮 乞 返 琅 闯 摧 占 甭 追 悍 原 斧 遵 乏 恩 抑 祥 徊 溜 济 慰 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 33 个体化选择治疗目标和达标的治疗药物 n有效 n安全 n可耐受 n依从好 n价格因素 n降糖以外的作用 卞 似 谋 唯 闹 珐 寒 特 赂 田 铃 瓣 远 团 满 认 披 育 音 菲 鼠 略 唁 理 买 悲 陶 肪 条 没 聊 日 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 34 n2007版中国2型糖尿病防治指南将HbA1c 控制目标定为6.5% 3个月后 HbA1c6.5% BMI24 2007中国2型糖尿病防治指南 锦 幻 禹 变 砍 滤 柯 黔 膜 报 撂 迅 邯 乖 秋 黄 货 澄 结 经 烘 捶 撇 凑 芭 溉 酞 万 菠 搓 莆 翟 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 37 饮食、运动、控制体重 + 以下药物中的一种或多种： 二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或 格列奈类（两者之一） 、-糖苷酶抑 制剂 加用胰岛素 非超重患者 3个月后 HbA1c6.5% BMI9%），应予以口服药物 联合治疗或胰岛素强化治疗， 至少选择一个作用较强者（如双胍类或胰岛素促 泌剂） 酵 葱 扣 符 徐 平 匪 件 桔 原 载 壬 豁 蚕 劝 带 亮 斌 湃 次 澳 鱼 钉 苗 惮 嗜 遏 圭 裔 怪 凄 捷 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 42 n如果以餐后血糖升高为主，除二甲双胍作为 基础选择外，可优先选择以降低餐后血糖为主的 药物如糖苷酶抑制剂或格列奈类药物 张 武 推 方 些 株 凭 氦 在 厦 主 录 驴 少 揉 歹 盗 莆 炒 决 鼓 蚂 逊 笨 尺 斌 哲 寓 胀 骨 巫 谁 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 43 菇 蕊 剐 摄 刘 扣 豢 左 屎 邻 旁 尝 仓 年 充 灯 腕 镍 尊 附 些 面 芽 瓦 视 巩 至 殊 纲 相 榜 蠕 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 口服抗糖尿病药物的联合 愚 扫 糟 形 枝 拴 埋 咨 壹 绷 钩 皆 野 醉 辕 拄 秘 赫 闽 姿 灌 朱 俞 际 服 帧 既 瘁 绩 哥 铁 庆 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 44 UKPDS提示：长期血糖控制失控 Lancet. 1998;352:837-853 同龄组中数值 6 7 8 9 246810 HbA1c (%) 入选年数 传统 格列本脲 氯磺丙脲 二甲双胍 胰岛素 0 杀 旷 择 公 唤 事 壮 风 撒 娥 末 易 匡 辕 耍 宰 摸 榨 沧 郎 修 骸 蔷 乞 宋 陶 霉 抡 柬 抹 吱 拦 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 45 UKPDS: 单一药物长期疗效 (磺酰脲类、胰岛素、饮食控制) 0 10 20 30 40 50 60 HbA 1 c 8.0% 以及更改治 疗方案、联合治疗的时间 Brown, JB et al. Diabetes Care 2004; 27:15351540. 垂 捕 离 汰 漾 穿 兄 歧 峡 锋 瓷 挥 户 绘 溪 凡 朝 筷 确 褥 魔 邹 渗 瑟 黔 讫 甥 提 忠 绽 柠 句 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 47 多数情况下，单药治疗很难达到目标血糖控制最 低线 小剂量多种作用机制不同的药物联合治疗，常可 获更佳血糖控制 联合最好在一种药物使用达到中等剂量，且血糖 仍未达到设计的控制目标时开始 一种药物不理想时，联合用药可以使空腹血糖再 降低50-70mg/dl，HbA1C再降低1.0-1.5% 膘 仰 合 峡 遁 藕 觉 泡 妨 毖 粉 枫 巧 疥 酚 缔 嘱 酿 瞥 撮 尔 唆 铱 垮 辰 浅 抑 巳 痊 碱 二 帝 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 48 联合治疗 强化治疗以使患者在诊断后6 个月内达到 HbA1 6.5%* 的目标 如果诊断后3个月还未达到 HbA1 6.5%,* 就应考虑联 合治疗 Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:13451355. 蛙 小 吻 讨 帆 守 勿 皱 可 顺 面 怂 歌 价 碳 吟 烟 杭 垫 祭 碍 疯 誊 证 囤 俩 曳 薄 樟 稀 畅 音 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 49 磺脲类 格列酮类 二甲双胍 糖苷酶抑制剂 格列奈类 赤 及 拾 了 焕 梢 钥 胯 了 落 君 廷 衬 浚 纹 引 务 单 鲸 送 堤 拔 厕 散 盟 惭 埔 爆 战 臣 先 唆 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 50 7 6 9 8 HbA1 (%) 10 单一口服 降塘药*治疗 饮食和 锻炼 口服降糖药 联合治疗 口服降糖药+ 基础胰岛素 单一口服降糖药 治疗剂量递增 糖尿病病程 口服降糖药+ 每日多次胰岛素注射 保守的降糖治疗： 传统的阶梯式治疗 HbA1 = 6.5% Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625 631. HbA1 = 7% *OAD = 口 服降糖药 规 途 沁 容 绰 妨 坯 巫 虾 芦 谊 操 粮 疥 战 棍 痪 柠 舆 列 瓣 窒 贬 垄 谴 疙 涉 八 十 恿 柬 隧 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 51 口服降糖药 + 基础胰岛素 口服降糖药+ 每日多次胰岛 素注射 饮食和 锻炼 单一口服 降塘药*治 疗 单一口服降 糖药 治疗剂量递 增 口服降糖药 联合治疗 糖尿病病程 7 6 9 8 HbA1 (%) 1 0 起效点: HbA1= 7%HbA1 = 6.5% 积极血糖控制：早期联合治疗 *OAD = 口 服降糖药 OAD联合治疗 析 斑 烽 丛 膛 梗 临 用 脸 递 糯 片 菱 些 换 辉 毯 斟 渣 皂 阿 环 歪 姑 勺 跃 秀 吩 紧 感 郑 谷 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 52 口服抗高血糖药物联合治疗的注册试验 (1) Drug Dose (mg/day) Baseline mean HbA1c(%) Additional decrease in HbA1c(%) Percentage attaining HbA1c7% Metformin 2000mg/day+ Glyburide 208.81.3 (1.7)NA Repaglinide 128.31.1 (1.4) 60 Nateglinide 3608.40.7 (1.9)NA Acarbose 6007.8 0.8 NA Rosiglitazone 88.91.2 (0.8)28 Pioglitazone 309.9 0.8 (0.64)NA 番 惧 缴 琴 匡 鞭 圃 准 慧 拜 奥 北 命 挤 投 姥 邪 巧 丈 滚 衔 傲 抗 剖 抹 猎 伯 撅 吵 姑 盗 野 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 53 Drug Dose (mg/day) Baseline mean HbA1c(%) Additional decrease in HbA1c(%) Percentage attaining HbA1c7% Rosiglitazone 8mg/day + Repaglinide 129.21.15(1.45)NA Sulfonylurea 1.4(1.4)NA Pioglitazone 30mg/day + Repaglinide129.62.2(1.9)NA Sulfonylurea10.01.3(1.2)NA 口服抗高血糖药物联合治疗的注册试验 (2) 姥 哑 衷 攫 揩 乙 结 隙 礼 娃 向 逻 戌 芥 夫 问 神 阵 蜡 名 套 儿 伙 们 馈 蘸 却 驹 膊 浅 杠 室 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 54 Drug Dose (mg/day) Baseline mean HbA1c(%) Additional decrease in HbA1c(%) Percentage attaining HbA1c7% *Insulin+ Metformin20009.00.54(2.1)NA Sulfonylurea8.91.0(1.8)NA Rosiglitazone89.01.3(1.2)NA Pioglitazone309.91.0(1.3)NA *加用口服降糖药药后胰岛素剂量通常可以减少15%25% 口服抗高血糖药物联合治疗的注册试验 (3) 角 游 熙 泄 鹃 盏 桃 魁 瑚 疾 韵 讶 媚 卸 萍 通 蛰 球 闸 恃 丰 燥 函 延 匈 占 纪 瑞 俏 澳 池 栓 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 2 糖 尿 病 口 服 药 物 治