推拿学腰椎间盘突出课件

Manipula tion 推拿学 南方医科大学中医药学院 骨伤推拿教研室 2007 1年 骨伤推拿教研室 Manipula tion 推拿学 腰椎间盘 突出症 Lumbar intervertebral disc protrusion 2年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 腰椎间盘突出症是 因椎间盘变 性，纤维环 破裂，髓核刺激或压迫 神经根，马尾神经所表 现的一种综合症，是腰 腿痛最常见的原因之一 定 义 3年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 4年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 腰椎间盘 突出症 中以腰4-5、腰5骶1 间隙发病率最高， 约占90%96%，多 个椎间隙同时发 病 者仅占5%22% 5年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion1 椎间盘间盘 退行性变变是基本因素 随着年龄增长，纤维环 和髓核中的含水量逐渐 减少，使髓核张力下降，椎间盘变 薄。同时，透明 质酸及角化硫酸盐减少，低分子糖蛋白增加，原纤 维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎 间盘结 构松弛，软骨板囊性变性。 病 因 6年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 在没有后纵韧带 支持 的纤维环 后外侧，这些变 化更明显，出现向心性小 裂隙。MRI证实 15岁青少 年已可发生椎间盘 退行性 变。无退变的椎间盘 可承 受70kg/cm2 压力，但已退 变的椎间盘仅 需3kg/cm2 压力即可破裂 病 因 7年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 2.损损 伤伤 积累伤力是椎间盘变 性的主要原因 ，也是椎间盘突出的诱因。积累伤力中 ，反复弯腰，扭转动作最易引起椎间盘 破坏，故本病与某些职业、工种有密切 关系。 一次性暴力（高处坠落或重物击中 背部）多引起椎骨骨折，甚或压碎椎间 盘，但少见单纯纤维环 破裂、髓核突出 者。 病 因 8年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 3 遗传遗传 因素 有色人种 本症发病率较低；小于20岁的青少年患者中 约32%有阳性家族史。 病 因 4妊娠 妊娠期盆腔、下腰部组织充血明 显，各种结构相对松弛，而腰骶部又 承受较平时更大的重力，这样就增加 了椎间盘损 害的机会。 9年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 上腰段椎间盘突出症少见，其发生多存在下列 因素： 脊柱滑脱症； 病变间隙原有异常，如终板缺损、Scheuermann 病等； 过去脊柱骨折或脊柱融合病史。 病 因 10年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 分型及病理 腰椎间盘突出症的分型方法很多，各有其根据 及侧重面。从病理变化及CT、MRI发现，结合治 疗方法可作如下分型。 11年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 1. 膨隆型： 纤维环 有部分破裂，而表层完整，此时髓核因 压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。这一类型 经保守治疗大多可缓解或治愈。 2. 突出型： 纤维环 完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵 韧带或一层纤维 膜覆盖，表面高低不平或呈菜花 状，常需要手术治疗。 分型及病理 12年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 3. 脱垂游离型：破裂突出的椎间盘组织 或碎块脱入椎管内或完 全游离。此型不单可引起神经根症状，还易压迫马尾神经，非 手术治疗往往无效。 分型及病理 4. Schmorl 结节及经骨突出型：前者是 指髓核经上、下软骨板的发育性或后天 性破裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓 核沿椎体软骨板和椎体之间的血管通道 向前纵韧带 方向突出，形成椎体前缘的 游离骨块。这两型在临床上仅出现腰痛 ，而无神经根症状，无需手术治疗。 13年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 分型及病理 14年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 分型及病理 突出情况示意 15年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 临床表现 腰椎间盘突出症常见于2050岁患者，男女之 比约为46:1。20岁以下占6%左右，老年人发病率最 低。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发 病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中。 根据国内1327例腰椎间盘突出症分析，有关症状 、体征及出现率如下。 16年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 症 状 1腰痛 是大多数本症患者最先 出现的症状，发生率约91% 。由于纤维环 外层及后纵韧 带受到髓核的刺激，经窦 椎 神经而产生的下腰部感应痛 ，有时也影响到臀部。 17年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 2坐骨神经经痛 虽然高位腰椎间盘 突出（L2-3和3-4）可引起 股神经痛，但其发病率不足5%。绝大多数患者是 L4-5和L5-S1间隙突出，故坐骨神经痛最为多见， 发生率达97%左右。典型坐骨神经痛是从下腰部向 臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。约 60%患者在喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加 剧。早期为痛觉过 敏，病情较严 重者出现感觉迟 钝或麻木。少数患者可有双侧坐骨神经痛。 症 状 18年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 引起坐骨神经痛的原因有三： （1）破裂的椎间盘组织产 生化学性物质的刺激 及自身免疫反应使神经根发生炎症； （2）突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根 ，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛 的敏感性增加； （3）受压的神经根缺血。 这三种原因相互关联，难以截然分开。 19年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 3马尾神经受压 向正后方突出的髓核或 脱垂、游离的椎间盘组织 可压迫马尾神经，出现大 小便障碍、鞍区感觉异常。 发生率约为0.8%24.2%。 20年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 体 征 1腰椎侧突： 这是一种为减轻疼痛的姿势 性代偿畸形，具有辅助诊断价值 。如髓核突出在神经根外侧，则 患者的上身向健侧弯曲，腰椎凸向 患侧可松弛受压的神经根；当突 出髓核在神经根内侧时，上身向 患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解 疼痛。如果神经根与突出的髓核已 有粘连，则无论腰椎凸向何侧均 不能缓解疼痛。 21年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 体 征 22年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion2腰椎活动受限 几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受 限。其中以前屈受限最明显，这是由于前屈 位时增加对受压神经根的牵张 之故。 体 征 23年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 3压痛及骶棘肌痉挛 ： 89%患者在病变间 隙的棘突间有压痛， 其旁侧1cm处压 之有沿坐骨神经的放射痛。 约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛 ，使腰部固定在 强迫体位。如果扣击患部，则疼痛剧烈。扣 击痛阳性，表示病变部位深在。 体 征 24年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 4直腿抬高试验 及加 强试验 下肢抬高到6070度始 感腘窝 不适。本症患者神经 根受压或粘连使滑动度减小 或消失，抬高在60度以内即 可出现坐骨神经痛，称为直 腿抬高试验 阳性。 体 征 25年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 其阳性率90%。在直腿抬高试验 阳性时，缓慢 降低患肢高度，待放射痛消失，这时 再被动背屈患 肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加 强试验 阳性。有时因突出物较大，抬高健侧下肢也 可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发 患侧坐骨神经产 生 放射痛。如果直腿抬高时，对侧 出现放射痛，则可 能是突出的髓核靠近中央。 体 征 26年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 5其他的一些试验 如仰卧挺腹试验 和胫神经压 迫试验 等。 体 征 27年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 6神经系统表现 （1）感觉异常：80%患者有感 觉异常。L5神经根受累者，小腿 前外侧和足内侧的痛、触觉减退 ；S1神经根受压时，外踝附近及 足外侧痛、触觉减退。需要注意 的是，有较大髓核突出者，可压 迫下一节段神经根，而出现双节 段神经根损害征象。 体 征 28年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 29年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion （2）肌力下降： 约70-75%患者的肌力下降，L5神经根受累时， 踝及趾背伸力下降；S1神经根受累者，趾及足跖屈 力减弱。 （3）反射异常： 约71%患者出现反射异常。踝反射减弱或消失 表示S1神经根受压；如马尾受压，则为肛门括约肌 张力下降及肛门反射减弱或消失。 体 征 30年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 特殊检查 1X线平片： 单纯 X线平片不能直接反应 是否存在椎间盘 突出。片上所见 脊柱侧凸，椎体边缘 骨质增生及 椎间隙变窄等均提示退性性改变 。如果发现 腰骶椎结构异常（移 行椎、椎弓根崩裂、脊椎滑脱等） ，说明邻近椎间盘 将会由于应力 增加而加快变性，增加突出的机会 。此外，X线平片可发现 有无结核 、肿瘤等骨病，有重要的鉴别诊 断意义。 31年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 2X线造影 脊髓造影、硬膜外造影、 脊椎静脉造影等方法都可间接 显示有无椎间盘突出及突出程 度，准确性达80%以上。由于 这些方法有的存在有较为严 重 的并发症，有的技术较为 复 杂，应严格掌握其适应症。 32年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion3B型超声检查检查 B型超声诊断椎间盘突出症是一项简单 的无损 伤方法，近年来发展较快。因受到病人体型等影响 ，定位诊断较为困难以及操作者局部解剖学知识的 水平、临床经验等，都需要进一步的研究和总结。 33年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 4CT和MRI CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否肥厚及椎间盘突出 的大小、方向等，对本病有较大诊断价值，目前已普遍采用。 MRI除有CT优点外，尚可更清晰、全面地观察到突出髓核和 马尾神经、脊神经根之间的关系。以上两种方法的缺点是当多 个椎间隙有不同程度椎间盘退变、突出时，不能确定哪一处 病变引起症状。近年来一些学者强调在CT检查同时行椎间盘 造影（称为“可视性椎间盘造影”），通过造影时引起的疼痛 反应来决定引起症状的椎间盘。这样可提高诊断的准确性， 确定手术部位。 34年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 35年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 5其他 电电生理检查检查 （肌电图、神经传导 速度及体感诱发电 位）可 协助确定神经损伤 的范围及程度，观察治疗效果。 实验室检查对 本症帮助不大，但在鉴别诊 断中有其 价值，如骨结核、强直性脊柱炎等。 36年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 诊 断 典型腰椎间盘 突出症患者，根据病史、症 状、体征以及X线平片上相应神经节 段有椎间 盘退行性表现者即可作出初步诊断。结合X线 造影、CT、MRI及可视性椎间盘 造影等方法， 能准确地作出病变间 隙、突出方向、突出物大 小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断 。 37年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 鉴别诊断 由于腰椎间盘突出症早期可仅表现为腰痛，后 期又有腰腿痛，这与多数可引起腰痛、腿痛及少数 可同时有腰腿痛的其他疾病混淆。故其鉴别诊 断既 重要，又复杂。主要有以下一些疾病。 38年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion （一）与腰痛为主要表现疾病的鉴别 鉴别诊断 39年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 1 棘上和棘间韧带损伤 这是一类最常见的腰 痛原因 2 腰肌劳损 主要是肌肉、筋膜的慢性劳损。实际 上这类病变多是肌筋膜炎。 这两种病变表现的均为局部疼痛，无放射痛 ，封闭的疗效最好，可作为鉴别诊 断。 鉴别诊断 40年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 3 第三腰椎横突综合症 第三腰椎横突通常较第二和第四腰椎横突长，又居于 腰椎中部，故成为腰部活动的力学杠杆的支点，容易受到 损伤 。本症疼痛主要表现在腰部，少数可沿着骶棘肌向 下放射，但疼痛向下放射一般不超过膝关节。有时臀中 肌部压痛明显，可能是由于臀上皮神经受累的缘故。检 查可见骶棘肌痉挛 ，第三腰椎横突尖部压痛明显，无坐 骨神经损 害征象。局部封闭有很好的近期疗效。 鉴别诊断 41年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion4 椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症 椎弓根先天性薄弱而发生的疲劳骨折或外 伤骨折常不易连接，有可能在这一基础上发生 神经根症状，且常诱发 椎间盘 退变、突出。 鉴别诊断 42年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 这可证实椎弓根骨折，此 时有特殊的影像学表现：“狗脖 子上戴项链”，既狗头表示同侧 的横突，狗眼为椎弓根的纵切 面，狗颈为峡部，前后腿为同 侧和对侧的下关节突，狗身为 椎板，狗尾为棘突。当峡部崩裂 时，狗颈可见一密度减低的阴 影，宽度0.20.5cm之间。 腰骶部斜位X线片 鉴别诊断 43年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 侧位片可了解有无椎 体向前滑脱及其程度，腰 椎滑脱一般分为四度，方 法将骶椎分为四等分，滑 脱1/4以下为一度；1/4至 2/4为二度。 。 鉴别诊断 44年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 5腰椎结核和肿瘤 腰椎骨、关节结核和肿瘤均是腰痛的重要原因。 这两种疾病后果严重，不容延误，故对可疑的腰痛 患者应常规行X线摄片或核素骨显影，以协助诊断 。肿瘤以夜间疼痛剧烈为其特征，与体位和活动度 无关。结核有结核病的临床特点。 鉴别诊断 45年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion6强直性脊柱炎和类风湿性关节炎以及感染 性疾病 依靠症状、体征、实验室检查（血沉和HLA- B27）和影像学检查（X线片显示竹节样脊柱以及 CT检查骶髂关节有无破坏等）即可鉴别。 鉴别诊断 46年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion （二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病鉴别 鉴别诊断 47年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 1神经根及马尾肿瘤： 神经根鞘膜瘤与椎间盘侧 后方突出、马尾肿瘤与 椎间盘正后方突出的临床表现相似。神经肿瘤发病 缓慢，呈进行性损害，通常无椎间盘突出症那样因 动作而诱发的病史。X线平片不一定有椎间盘退行性 表现，而椎弓根距离及椎间孔的孔径均多增大。脊髓 造影、MRI及脑脊液检查是主要鉴别依据。 鉴别诊断 48年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 2椎管狭窄症 椎管狭窄症是指多种原因所致椎管、神经根管、 椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊 神经根受压的病变。腰椎管狭窄症临床上以下腰痛、 马尾神经或腰神经根受压，以及神经源性间歇性跛行 为主要特点。过去认为有无间歇性跛行是椎管狭窄症 与椎间盘突出症的重要区别，实际上大约1/3椎间盘 突出症患者也发生间歇性跛行。两者主要鉴别需要用 X线片、造影、CT、MRI来确定。 鉴别诊断 49年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 对腰椎管狭窄症的诊断主要依靠是： （1）间歇性跛行； （2）症状与体征不相符； （3）后伸试验阳性。 鉴别诊断 50年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion （三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别 鉴别诊断 51年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 1梨状肌综合征 坐骨神经从梨状肌下缘（84%）或穿过梨状肌（16% ）下行。如梨状肌因外伤、先天性异常或炎症而增生、肥 大、粘连，均可在肌收缩过 程中刺激或压迫坐骨神经而出 现症状。病人的臀部和下肢痛为主要表现，症状出现或加 重常与活动有关，休息即明显缓 解，这与椎间盘 突出症 十分相似。体检时 可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高 试验 阳性，但神经定位体征多不太明确。髋关节外展、外 旋位抗阻力时（梨状肌强直性收缩）可诱发 症状，此点在 椎间盘 突出症时较 少见。 鉴别诊断 52年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 鉴别诊断 53年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 鉴别诊断 54年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 2盆腔疾病 早期盆腔后壁的炎症、肿瘤等疾病，当其本身症 状尚未充分表现出来时，即可因刺激腰、骶神经根而 出现骶部痛，或伴有单侧或双侧下肢痛，这时鉴别较 为困难。故对不典型的腰腿痛患者，应想到盆腔疾病 的可能，常规进行直肠、阴道检查及B型超声检查。 即使未发现异常，仍应严密随访，直到确诊为某一疾 病为止。 鉴别诊断 55年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出症Manipula tion 治疗疗原则则： 降低椎间盘 内压力，增加盘外压力，促 使突出物回纳，为纤维环 的修复创造有利条 件。 改变突出物的位置，松解粘连，解除或 减轻对 神经根的压迫。 加强局部气血循环，促使受损伤 的神经 恢复正常功能。 治 疗 56年 骨伤推拿教研室 腰椎间盘 突出