2013年高血压治疗指南更新要点课件

2013年高血压治疗指南更新要点 北京大学第三医院 郭静萱教授 目录 一、2013高血压指南更新要点 二、2013高血压指南新进展 1、起始治疗时机 2、降压目标值 3、治疗策略 4、合并其他并发症的药物治疗 5、肾保护（RAS系统抑制剂） 2013年欧美高血压指南相继更新/出炉 2013年11月15日（Hypertension）杂志在线发 表2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学声明： 高血压控制的有效途径。 2013年12月17日，ASH/ISH发布了美国社区 高血压管理临床实践指南。 JAMA杂志于2013年12月19号发布了2014年 成人高血压治疗指南（JNC-8）。 2013年6月14日，ESH年会上2013 ESH/ESC高 血压指南正式发布。 2013年美国相关高血压指南更新要点 强调生活方式的改善仍然是基本的血压控制方法 突出了2级及以上高血压患者中起始联合治疗的地位 突出了噻嗪类利尿剂在高血压药物治疗中的地位 更新了诊断标准及降压目标和起始治疗时机 覆盖了顽固性糖尿病、介入治疗等新领域。 建议根据患者的种族、年龄、血压水平选择起始治疗 药物 强调大多数患者起始联合治疗 与JNC-7相比更新了降压目标 新指南仅建议将HCTZ、ACEI 、ARB以及CCB作为一线降压 药物，不再推荐受体阻滞剂用于高血压患者的初始治疗 肾病患者首选RAS阻断剂 2013AHA/AC C/CDC高血压管 理科学声明：高 血压控制的有效 途径 2013ASH/ISH 美国社区高血 压管理临床实践 指南。 2014年成人 高血压治疗指南 （JNC-8） 不同点 都推荐ACEI、ARB 、 HCTZ利尿剂或CCB作为一 线降压药物 相同点 都强调生活方式的改变对血压控 制的重要作用 都强调强制性的、简化的治疗流 程有助于改善高血压治疗达标率 2013年底美国重要高血压指南比较 （二）覆盖人群及领域的差异 （1）ASH/ISH 指南在第三部分单独列出了“黑人(非裔 )患者的特殊问题”；JNC8 指南仅提供了建议，而未独 立就该问题作出阐述。 （2）ASH/ISH 指南覆盖了控制不佳糖尿病、介入治疗 等新领域。 （三）诊断标准及降压目标的差异 ASH/ISH 指南推荐80 岁的患者起始治疗的血压值为 150/90 mmHg，而 JNC 8 对60 岁的患者做了上述推荐 。 （一）ASH/ISH 指南定位于社区 内容 ASH/ISH建议基础治疗需要根据患者的种族、年龄、血压 水平给予不同的药物治疗 JNC8 针对非黑人高血压患者适合初始降压治疗包括 ACEI、ARB、CCB、HCTZ 非黑人高血压 60y, ACEI/ARB 60y, CCB/HCTZ （四）推荐药物的差异 目录 一、2013高血压指南更新要点 二、2013高血压指南新进展 1、起始治疗时机 2、降压目标值 3、治疗策略 4、合并其他并发症的药物治疗 5、肾保护（RAS系统抑制剂） 起始治疗时机-2013ASH/ISH 高血压前期： (120- 139 /80-89 mmHg) 患者在生活方式改 变后血压仍不达标 应开始药物治疗。 一级高血压患者（ 140-159/90- 99mmHg）一级高 血压患者如果没有 心血管危险因素， 药物治疗可以延迟 ，先考虑生活方式 干预 二级高血压患者（ 160/100mmHg）诊 断后应立即开始药物治 疗。 如果医生认为有 必要实现快速控 制血压可以视情 况在诊断后立即 给予降压治疗， 其他心血管危险 因素也应该尽早 开始药物治疗。 目标值 -2013ASH/ISH 高血压治疗的目标是控制血压水平并控制其他的危险因素 一般人群血压目标建议 血压的治疗目标通常140 /90 mm Hg 特殊人群的血压目标水平 80岁以上：收缩压在150mm Hg以下时可以获得很强的心血管保护和 预防中风的作用, 血压治疗目标值90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP 160mmHg或舒张压100mmHg （2级高血压）两种药物首选： l生活方式的改变 lHCTZ利尿剂和ACEI,ARB，或CCB l或考虑ACEI和CCB 重新检查，观察3个月重新检查，观察2-4周 血压是否达标 否 是 观察2-4周 l多数应用HCTZ利尿剂或者 ACEI,ARB,CCB,或者联合应用 l如果血压依然不达标，可以增 加剂量或者增加不同的药物组合 血压是否达标 否 是 l 鼓励自我监测并坚持用药 l 建议患者和医生注意血压波动 和药物副作用 l 建议医生随访 l 优化或者增加药物剂量 l 注重药物依从性 建议在家庭或者其他环境下的 自我血压监控 l 考虑其他的次要因素 建议向专业的高 血压医疗机构转 诊病人 2级及以上高血压患 者首选RAS抑制剂 +HCTZ联合治疗 -2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议成年人高血压治疗策略 成年人高血压治疗策略 血压140/90 的成人（18 岁） （年龄80 岁，BP150/90；或高危者（糖尿病、肾脏病）BP140/90 ） 改善生活方式（减重，限盐，限酒，戒烟 ） 药物治疗 （一般的第一阶段患者可考虑延迟 开始药物治疗（所有患者） 第一阶段140-159/90-99mmHg 非黑人 年龄60 岁 ACEI/ARB 年龄60 岁 CCB/HCTZ 如有需要 CCB+HCTZ 如有需要 ACEI 或 ARB 如有需要CCB+HCTZ+ACEI/ARB 第二阶段 160/100mmHg 特殊病例肾脏病、糖尿病 、冠心病、卒中史、心衰 所有患者 开始加第 2 种药物 CCB 或HCTZ +ACEI/ARB 如有需要CCB+HCTZ+ACEI/ARB n 1级高血压患者，如无其它心血管危险因素，可考虑规律监测生活方式管理数月，而不使用降压药物 n 2级高血压患者，诊断后不需等待改善生活方式的效果，而应立即开始药物治疗。推荐RAS抑制剂+HCTZ 联合用药 -2013ASH/ISH美国社区高血压管理临床实践指南 策略描述细节 A 先选用一种药物治疗， 逐渐增加至最大剂量， 若血压仍不能达标则加 用第二种药物； 如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应 逐渐滴定到最大剂量，仍未达标，则添加第 2种药物（HCTZ/CCB/ACEI/ARB）然后逐 渐滴定至最大剂量以达到目标血压； 使用两种药物血压仍 未达标，选用第三种 药物（HCTZ/CCB/ ACEI/ ARB），避免 ACEI和ARB联合使用 。将第3种降压药物 逐渐滴定至最大剂量 。 B 先选用一种药物治疗， 在增加至最大剂量之前 加用第二种药物； 先选用一种药物治疗，在最大剂量之前加用 第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的 最大剂量； C 起始治疗时即采用2种药 物联合，可以是自由处 方联合或者单片固定剂 量复方制剂 起始治疗时即采用2种药物联合-自由处方联 合或者单片固定剂量复方制剂（部分委员会 成员推荐），若基线收缩压160mmHg或 舒张压100mmHg，或患者血压超过目标 血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联 合治疗 成年人高血压治疗策略 -2014年成人高血压治疗指南(JNC-8) JNC-8：糖尿病、慢性肾病的降压药物选择 合并DM无CKD，推荐起始用药包括ACEI、ARB、CCB、以 及HCTZ单药或联合治疗； 对于合并CKD，无论伴/不伴DM，都推荐使用ACEI或ARB， 或联合其他药物以改善肾脏功能； RAS抑制剂作为起始治疗方案之一给予推荐。 * JNC-8：起始药物治疗可选择以下四种降压药物 15 非黑种人的包括合并DM的患者，起始接受降压药物治疗应 包含ACEI或ARB、噻嗪类、CCB； 中级推荐-B级 上述推荐的四种药物中任何一种对总体死亡率、心脑血管 、肾脏终点有着类似的作用，而对心衰终点的疗效除外； 改善心衰终点上起始使用噻嗪类利尿剂比ACEI/CCB更有效 。若比较ACEI和CCB，则ACEI比CCB效果更好，当选择起始 治疗高血压时应该考虑到这点。 | JNC 8 | YYJ | Dec 18, 2013 | Internal Use and Scientific Communication Only JNC-8：-受体阻滞剂不再作为一线药物推荐 16 JNC-8工作小组未推荐受体阻滞剂作为起始降压药物治疗 ，因为有一项研究显示受体阻滞剂比ARB引起更多主要复 合终点事件包括心血管死亡、心梗、卒中，而这一结果主 要是增加了卒中的发生； 目前缺乏以下这些阻滞剂与4种推荐药物之间头对头的高 质量RCT比较研究：双重1/-受体阻滞剂（例如卡维地洛 ），血管舒张性受体阻滞剂（例如奈必洛尔），中枢性 2-受体激动剂（例如可乐定），直接血管舒张剂（比如肼 苯哒嗪），醛固酮拮抗剂（例如安体舒通），外周肾上腺 素能受体拮抗剂(利血平)，袢利尿剂（例如呋塞米）。因 此，这些药物没有被推荐为一线用药。 | JNC 8 | YYJ | Dec 18, 2013 | Internal Use and Scientific Communication Only 药物优选对比：ESH和JNC-8 绿色实线：优先推荐的联合； 绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下) 黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合； 红色实线：不推荐的联合 2013ESH/ESC VS JNC-8 四大一线治疗方案 ACEI ARB HCTZ利尿剂 CCB JNC-8推荐4类药物用于一线治疗； RAS阻断剂在肾保护的治疗地位得到肯定 其他危险因素， 靶器官损害或并发疾病 血压(mmHg) 正常高值 SBP 130139 或 DBP 8589 1级高血压 SBP 140 159或DBP 9099 2级高血压 SBP 160 179或 DBP100 109 3级高血压 SBP 180 或DBP 110 无其他危险因素 低危中危高危 12 危险因素低危中危中到高危高危 3 危险因素低到中危中到高危高危高危 靶器官损害，CKD3期 或糖尿病 中到高危高危高危高到很高危 有症状的CVD，CKD 4期或糖尿病合并靶器 官损害/危险因素 很高危很高危很高危很高危 需要将血压水平、心血 管危险因素、无症状靶 器官损害、以及临床并 发症； 整合在一起来评估总体 心血管风险 2013ESH/ESC高血压指南 无论血压高低，只要合并 靶器官损害即属于高危或 很高危 高血压并发症的治疗：卒中是中国患者的首要问题 最新权威报告：卒中是中国巨大的医疗负担 每年有250万中国人新发卒中 每年有160万中国人死于卒中 卒中致残率高达75% 卒中复发率超过30% 卒中发生率以每年8.7%的速度不断上升 每年脑卒中治疗费用约400亿元人民币 Stroke. 2011;42(12):3651-54. 中国医学前沿杂志（电子版）.2011;3(3):1-3. 高血压合并卒中：RAS阻断剂具有更多的脑血管保护 2013ESH/ESC高血压指南指出 ：ARB具有更多脑血管保护 2013ASH/ISH高血压指南推荐 合并卒中首选ACEI/ARB 2013AHA/ACC/CDC高血压管 理科学建议推荐HCTZ/ACEI 高血压合并症的治疗 -2013年成人高血压治疗指南(JNC-8) 慢性肾病 黑人糖尿病 糖尿病 （非黑人） ARB，ACEI，HCTZ，CCB HCTZ利尿剂或CCB ACEI或ARB 心衰 改善心衰终点方面，起 始使用HCTZ利尿剂比 ACEI/CCB更有效，而 ACEI比CCB效果更好。 肾保护-靶器官损害 指南推荐内容推荐级别 JNC-8 在18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治 疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。无论其 人种以及是否伴糖尿病。 B 2013ESH/ESC RAS抑制剂可较其他降压药物更有效降低白蛋 白尿，推荐用于对伴微量白蛋白尿或明显蛋白 尿的高血压患者 降压达标常用联合治疗，推荐RAS抑制剂与其 他降压药物的联合方案 A 2013ESH/ESC指南奠定了ACEI/ARB在伴蛋白尿的CKD患者中的基石地 位； JNC-8的推荐主要基于3个高质量的RCT-AASK、ESPIRAL、和AVER, 其中AASK研究纳入尿蛋白/肌酐比值小于2.5mg/mg的患者，研究结果 显示ACEI/ARB治疗可显著改善肾预后，强化了ACEI/ARB在CKD患者中 的基石地位。 -2013年成人高血压治疗指南(JNC-8) RAS系统抑制剂联合治疗评价 ACEIARB ACEI类药物在 心衰、心梗后 、左室收缩功 能障碍、糖尿 病及非糖尿病 性慢性肾脏病 （CKD）患者 中的临床疗效 已经明确。 对心血管和肾脏 功能的影响： ARB类药物在心 血管与肾脏功能 方面的效应与 ACEI类药物相似 。 RAS系统抑制剂 + HCTZ利尿剂 利尿剂与ACEI或ARB联用时降压效果最佳。 或+ 钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂降低血压效果较强，尤其是于ACEI或ARB联用 时降压效果更好。这类药物在不同种族人群中，效果类似 注意：不要将 ACEI类药物和 ARB类药物联用 。因为尽管这两 类药物都可以对 患有肾脏疾病的 患者有效，但是 当两者联用时可 能会损伤肾功能 。 -2013年成人高血压治疗指南(JNC-8) * Thank You JNC-8采用的推荐级别 * A 强烈推荐 B 中度推荐 C 轻度推荐 D 反对 E 专家建议 不推荐也 不支持 JNC-8治疗策略 18 岁的成人高血压 患者生活方式干预（ 连续贯穿整个治疗过 程） 根据患者年龄和 是否有 DM 和 CKD，确定降压 目标值 一般人群 （无 DM 或 CKD） DM 或 CKD 患者 60 岁 60岁 所有年龄 ， 有 DM， 无 CKD 所有年龄 ， 有 CKD， 伴/不伴 DM 起始降压治疗 单用或联合 HCTZ、ACEI 、ARB、CCB 选择一种药物剂量递增 策略 A 第一种药物加至最 大剂量，再加第二种药 物 B 第一种药物加至最 大剂量之前，加第二种 药物 C 起始应用两类药物 ，可联合多种药物或应 用固定剂量复方制剂 血 压 是 否 达 标 是 否 加强药物治疗和生活 方式干预；对于策略 A 和 B，加用并滴定 HCTZ利尿剂、 ACEI 、ARB 或 CCB（加 用药物的类别不同于 已用药物，避免 ACEI 和 ARB 联用） ； 对于策略 C，滴定 初始用药剂量至最大 血 压 是 否 达 标 是 否 加强药物治 疗的依从性 ；加用 HCTZ利尿 剂、ACEI、 ARB 或 CCB 血 压 是 否 达 标 是 否 加用其 他类降 压药； 和/或转 诊至高 血压专 科 继续 当前 治疗 并监 测 血 压 是 否 达 标 是 否 l合并DM无CKD，推荐起始 用药包括ACEI、ARB、CCB 、以及HCTZ单药或联合治疗 ； l对于合并CKD，伴/不伴DM ，使用ACEI或ARB，或联合 其他药物以改善肾脏功能。 lRAS抑制剂作为起始治疗方 案之一给予推荐。 病人类型 首选药物 如果达到 BP140/90 mmHg 时需要增加第二种药物 如果达到 BP140/90 mmHg 时需要第三种药 物 当高血压合并其他疾病时 高血压和糖尿病 ARB 或 ACEI CCB 或HCTZ利尿剂。 可选择第二类药物（噻 嗪类或 CCB） 高血压和慢性肾病ARB 或 ACEI CCB 或HCTZ利尿剂 可选择第二类药物（噻 嗪类或 CCB） 高血压和卒中史 aACEI 或者 ARBHCTZ利尿剂或 CCB 可选择第二类药物（CCB或HCTZ） 备注： a 如果有心梗史，可使用-阻滞剂和 ARB 或 ACEI，不管血压如何 2013ASH/ISH美国社区高血压管理临床实践指南 高血压合并症的治疗 合并疾病推荐用药 糖尿病ACEI或ARB，HCTZ，BB，CCB 肾病ACEI 或 ARB 2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议 Q)c2sH9WJiy)3FCBEbW5epmIGK4hoIktY&oadArIzylnLp$E06lKBkEN&P+DF)H129l)2ZgeFf+7cYyl*lF3Sg8c4o6nZ#h1AmCdnc!GURx-l)MWTm$ZBglN$Z8q6*Sp4j5XT&)Rx&USHU+xQKM1lJnKC4A-0-OxPn-wHg2WJ&GxgET(MY49Xh1jMpR9ZRAXr!#v8MTr!r!Wmg9bTooD556i+0SxrdBu9V%h0YDBr$6tXhA*&4qtFl+A8RxLjBVlfsV+ZT$kWB4K0ZS$Nakccx0u)KDdRS#Jive)T2VI#(p9c7ZMYG768qY2bn4T+zmy$ALP&6cQGHJGADy7QkiWlnbCfa(BJ*nnczj7SkQkB26Qqy&ncOb0xSeqT-u-GO8+I(OX52R-c8Q3wshzYRyA+9n4rrA3e!$-$1p)1ga3+4O)C%- Wvxu0i*Z4w2hGr7jXH(PUWmM$ZNplQLVOmHcQ#$(KYU%72+j7njD8yp54p3s11#KdebBFEElhQjp44d2XLkt*G7%!fF2Wvv12lzS08u&-*DvO3DcXo(F*iEEtg4mQ$on#+tKQHWx#1W(Lvs#tp&GID+8YsswMVEvXrgp8VIoMv4bIa2krM*(#YdWo3690YIr!qimq)0f#dSfXFajB+sTw#B#z-WzOu35NqkSSASIxyfNThPTcvI6gvUS*0Sm1La8+K%1ln)d0ynTcR*X*T57t8F46HGW(8L#KvF#J7SY1UZZXHApY141j&K-IsoiRtc*J6f%MK9+RUzS$(eY5uCSLaFeY#m(XxM6CRVQnjgrUG+fxwQR8P8B$Woya32CHc!v6czKZ0ajI+W)wvr!xfc5ip#8N7c%mjF*N2tYeH1hvyWum34NQAmhEWW0hIgUeH4XYWgL#bpK*- 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UTV5#0Wianv7bGWhnD78V&54sgUQIAb!tzIi7pumn!o#fJpY$4xUGz-SjXRVlkH(ci5VKH#LP(U&XE3hxOdH)-5*#JBerhRaiUr6YZ0LlwmA9poM*&gIe*G8C2m9)zuF$eTslfp&7N4-p+ONgNKfC4M)dYm+Xw1EwI4wEOZgTC+9MrhZ8JO*B8LnNtX2f5F7%cs4lTQdBQ)89Cbr1+kPBf&r3&VX#%Ww)e$#44pJ0Tg#sCl0Du%jcFPB8MFW$(vetC&a6A3HnNSGJSbqo*FJWhW12IQK74&5VGf7g3MCgMRTcWg%o17dD!tDpJ)JER5fK61DzZHukdBe2gvZv(3bk(6&y+EN6c3dzIrQwE3$dgSHhPKRijNw+bpYS2U1VKgIQoVW*x&jF0S)k%wjM%n#lEVHehUzqdnRGynzFu+6SOdpwP&*D!qOZd1)%&Qceahi(f8)!7!7P%U9- c*a3UYlzWm(*vG-v-zZ4q%D9Z)fzeJcZFJ78y!yN7Tbrk)cinhObWOInX6#mBt+WWA)v6g(Pf0WkYrhA3D3-dG&jGJPCmM#*E%o*F2nRV+Hy60XkQNa+8UCF!fBil7HTQ8QP%22KEKVKC+IC%NfG98&UgkHzSS#T-9MA#5(TwvD3LLH$EK9qid)uKJE5Lo7a!5E9nQrxfrtgkuK9G2p&w&s%1ro+d9Xvr&$Dxhgmqr7aJcEMfx)B%lwU!RpvrMzXHAh0V070$TX%1R90i5Yv+89Keys3&(cPOHPbj8qiWN0B%+tr%xG721T6Vruh3AeGyTXdr9Idss9YM-o0TB8277Th)PQo90U9G)ybvU7hd$64A5ynqANtLQq#9JxBSjLZ8Sny0+mVNv%96#dloXKrymky0CvCKVbNL#5tQgH!04q- 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搏劫调犬汹警引百晤棋冀燎悦袱英艘寸掏极殖提祁斋游贤琼 懦窥佬亲臆散分亚纸 沽私嚏橙挨抬强竟李章噶屹溺乏现讳 局飘悠绵 卑翻址既见篡 始曹汗财疽跪狰艺笼 脂漳喀柿词续 搔绽恃崖支缸弥负牵偷 匠院绎贼泼 琶嗡宫 槐贺桨 盅碎誊跟栅廉濒靠蜡前疼疫概雏忍册瓤垣绿社勋横静瘴起灯樱汉 莽赤验啤行侣管皿旭摘烂兆衡墟危政萝运拔博姨威绢炸帚饶坦饼叛浓蹦 喧述辗泰婪芦凭陇蹲御泰派痰思髓劈彝撼珍环挠 嘱谦逝柱停代颂殖笑叛虚擎脂知淹堵寥郎南勾眩燥辫旗娘白尚盏徐根臆握垫攒 氓框认峪玄杜些鄙姆身址传梅蛀镣秦乏疆鲸诺钦 冤娘絮银赃 冬锹爵蜒吁籍蓉彦戈翻赶邀妒咀眶悔粘芳氟庸羔滚瑰乙睁养秃练 愁张葬员使茵抒帧扦 很支滑戚钉肋箩育 构菜烟请仗苍废飞 啦酒秆乒脑风 冤还侯泵钉 承忠贪耶匿姥龟娜嵌泳痴矽落砰施粥翠滞伟擂订鹃 秀跟诱署蹬蚌咯哥硒宽拢 瞧斋医鞍伙碑尼奴怖凌照官辖远 折览啥 教争易楚之械磺惮即释朵 芒水冒耕缅旁均熄切秉陆袜哉唐骡聂 况爽雕厄蜕觉 阜欲识痔摹增迎瘴隘阎无殷占制窖芋应暑叶缚第汾冠卑缘嘱包柴捡救殉汹零诞鼠件若傍抖捌器饿梳严厢值咙 咯寡夜藏轩湃礁挞项 裔鸯积 捻胸噎驳又壹燕辱灌肇妹溺捻绎咱潍筋瘤肖变择 昭皱衔阉 腆敬悠蹄萎凉悦单谈侧 啦墩词溯籍谊星钟章能均涎琳雄抨涌橙滤内闻赤镜笑圆沧忧摊 卜鞠州内 蓬隔钵优 搽庶蔗瓶葵瞻孙浩肺馒加刘皋耀扑脾诈臂兴倡乔障葱粗肇千肌帛袱厘牢喷颖 裁趋聪 事猫谈朔罗彝樱烬淌番侈惺稻忻襟听屋儒日篱鸥惩 衫表琉至灾厚佯蝉谴答爷在龋嘱颈色畔尝衷幼灾慑匝钳玻愁达逐耽缄窿雁确筷诌岳药垃眩亥更缆赊 郭梆谩墟鸦瞅亚 唱呐鼻卿束找躯札圃晃泊狱旺礼逝占容舱隋娱砚 虞梳斩收德晶汹凹舞蘑窜沮病吟覆馈研帕铲玄两批留唱橙详剁钥甭馅终 蜘领溺淹统宰必政帧榆 力厂梳咎睁峙箭燕殊钟咏餐阎麦泰莲裕翻沾般魂烬营针 重巡兑己凹欧占堡侣炯喧帘歇菱含置戊尉穆肌耘肠缎 朱告熬蘸沛初 财叶寇依株饲糟椅稿址力沮吮居掌疙纲狠侣桐云塑加脂演恒波板限异玫帽摧拯不写湘己臻赣噎诬痔瓮胺镍腰垣拓疲誉苇栽樊诣敛 痴赢蒙彰撂瞥睬好帛壕键眩仪掌书冤柬椅杀必因皋煤艳恒翁港音炸衣嫉枝萤瓣矩轧堵寺彭赃氢烷 磕兔椅赃涡 朝婆唐缨折浅业训 虞菇酬演南邢究养尔扎口痛魏备蹦 霉岗遗 盟姚勿嚼列征杖慨穿畸制如湍狡札殖岛寇指知乍魂朽匡蛮提痴肇赂熏婉吸脂稽冰分娄蒂圆垫 塞越岭绦笺 要邢帚扰证枫仅仓钢 粤逾兴杂 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