妇产科护理学分娩期并发症妇女的护理课件

基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 宫缩乏力 协调性（低张性） 原发性 宫缩异常 继发性 不协调性（高张性） 宫缩过强 协调性 （急产） 不协调性 强直性宫缩 子宫痉挛性狭环 宫缩异常分类 复习 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 潜伏期延长 活跃期延长 活跃期停滞 胎头下降停滞 胎头下降延缓 第二产程延长 第二产程停滞 滞产 产程曲线异常的8种情况 复 习 基础护础护 理教研室 妇产科护理学 第十章 分娩期并发症妇女的护理 Care of the Woman with Complications During Delivery 主讲人: 安力彬 职 称: 教 授 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 第一节 胎膜早破 (Premature Rupture of Membranes) 第二节 子宫破裂 (Rupture of the Uterus) 第三节 羊水栓塞 (Amniotic fluid embolism) 第四节 产后出血 (Postpartum hemorrhage) 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 第一节 胎膜早破 （Premature rupture of membranes, PROM） 胎膜破裂发生在临产前 满37周后： PROM of term （足月胎膜早破） 不满37周： preterm PROM （足月前胎膜早破） 病因 上行感染（羊水细菌培养28%-50%呈阳性）、 羊膜腔内压力升高、宫颈内口松弛、胎膜发 育不良、刺激等。 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 临床表现 * 突感较多液体自阴道流出，无腹痛等产兆。 * 可呈间歇性，腹压增加即流出，上推胎先 露，则有羊水流出。 * 若被胎粪污染，液体呈黄绿色，感染严重 时，可有臭味并伴发热，母儿心率增快， 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 护理评估 * 胎膜早破 1. 阴道窥器检查：宫颈口有液体流出，后 穹隆有含有胎脂样物质的积液。 2. 阴道液 PH值测定6.5 正确率达90%， 但有假阳性。 3. 阴道液涂片：检查羊齿叶状结晶； 苏丹染色，见到黄色脂肪小粒。 4. 羊膜镜检查：无前羊膜囊 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 * 羊膜腔感染 经腹羊膜腔穿刺：羊水细菌培养金标准 羊水涂片白细胞计数 护理诊断 有感染的危险：与病原体上行感染有关 （产前、产时与产褥感染） 有胎儿和新生儿受伤的危险: 与脐带脱垂、 早产、肺部不成熟和胎儿受压有关 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 处理原则 足月破膜者：观察1218h，多数自然临产； 18h仍未临产且无头盆不称引产。 足月前破膜者： 1.期待治疗：妊娠28-35W、无感染、羊水平段3cm 抗生素；补充羊水；肾上腺糖皮质激素； 宫缩抑制剂 2.终止妊娠： 肺成熟或明显感染征象，立即终止妊娠。 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 预期目标 孕妇无感染 胎儿无并发症发生 护理措施 * 密切观察胎儿情况：胎心、胎动和羊水 * 预防脐带脱垂：左侧卧位，抬高臀部 * 积极预防感染：新洁尔灭棉球擦洗会阴 * 健康教育：指导适量补充维生素 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 Case study 1 28岁农村经产妇，妊娠38周，阵发性腹痛2小时，乘 车到某大医院就诊，在途中产妇突感撕裂样腹部剧 痛。既往：2年前曾行剖宫产术分娩1女婴。 查体：Bp4010mmHg，P不清，R困难，全腹有压痛 及反跳痛，在腹壁下可扪及胎体，胎心消失，经抢 救无效，产妇死亡。 思考产妇的死因？ 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 第二节 子宫破裂 Uterine Rupture 子宫体或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生 破裂。其发生率是衡量产科质量的标准之一。 分类 根据原因：自发性和损伤性破裂 部位：子宫体和子宫下段破裂 程度：完全性和不完全性破裂 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 原因 瘢痕子宫（较常见）； 胎先露下降受阻；宫缩剂使用不当； 手术创伤（宫口未开全行阴道助产） 临床表现 典型临床表现为：病理性缩复环（pathologic retraction ring）、子宫拒按和血尿； 分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 1. 先兆子宫破裂 症状：产妇烦躁不安、呼吸与心率加快、 下腹剧烈疼痛、血尿 体征：梗阻性难产时，子宫体与子宫下段 之间形成病理性缩复环，可上升平 脐或脐上，下段膨隆，压痛明显， 胎心率改变或听不清 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 病理性缩复环 （pathologic retraction ring） 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 2. 完全性子宫破裂 症状：撕裂样剧痛后暂时缓解，随后逐渐 加重，休克征象。 体征：撕裂样剧痛后子宫收缩骤然停止，全 腹压痛与反跳痛，缩小的子宫、宫旁 有胎体，胎心与胎动消失，阴道可见 鲜血流出。 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 处理原则 1. 先兆子宫破裂 抑制子宫收缩、剖宫产术 2. 子宫破裂 抗休克、手术、预防感染 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 护理评估 1. 病史 子宫手术史、头盆不称、催产素使用等 2. 身心状况 重点：临床表现及情绪变化 3. 诊断检查 * 生命体征与腹部检查 * 实验室检查：血红蛋白下降、WBC 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 可能的护理诊断 疼痛：与强直性子宫收缩或血液等刺激 腹膜有关 肾、外周组织灌注无效：与大量出血有关 预感性悲哀：与切除子宫及胎儿死亡有关 预期目标 强直性子宫收缩得到抑制，疼痛减轻； 血容量得到控制； 产妇哀伤程度减低； 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 护理措施 1. 预防子宫破裂 加强产前检查、提前住院待产、 避免滥用催产素 2. 先兆子宫破裂阶段 密切观察产程；术前准备 3. 子宫破裂阶段：抗休克、观察生命体征 4. 心理支持 Case study 2Case study 2 2626岁岁, ,初产妇，因妊娠初产妇，因妊娠3939周，头盆不称，周，头盆不称， 在硬膜外麻醉下行剖宫产术，胎儿取出在硬膜外麻醉下行剖宫产术，胎儿取出 后，产妇突感寒战，呼吸困难。后，产妇突感寒战，呼吸困难。 查体：查体：BPBP：10010050mmHg50mmHg，心率快而弱，心率快而弱， 肺部听诊有湿落啰音，子宫出血不止。肺部听诊有湿落啰音，子宫出血不止。 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 问题： 可能的诊断是什么？ 发生的原因是什么？ 应如何处理？ 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 第三节 羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism, AFE 在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起 肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血和肾功 能衰竭等一系列病理性改变，是极严重的 分娩并发症。 死亡率达 80% 以上。 病因 不清。与羊膜腔压力过高、血窦开放有关。 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 病理生理 羊水中有形成分 形成小栓子 肺血管反射性痉挛 肺小血管机械阻塞 1. 肺动脉高压 右心衰竭 肺组织释放 血管活性物质 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 病理生理 羊水中抗原成分 变态反应 2.过敏性休克 支气管痉挛、粘膜分泌亢进 肺血管痉挛 肺通气换气功能降低 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 病理生理 羊水中促凝物质 3、DIC 血液高凝状态 羊水中纤溶激活酶 全身出血、 高凝状态转入纤溶状态 血液不凝 外源性凝血系统 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 病理生理 DIC 、休克 肾脏微血管缺血 急性肾小管坏死 少尿、无尿 4、肾功能衰竭 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 病理生理 有形成分 形成栓子 羊水 抗原成分 变态反应 凝血活酶 引起DIC 肺动脉高压、休克、急性肾衰 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 临床表现 发病特点： 起病急骤，来势凶险。 发病时间： 分娩过程中、尤其是胎儿娩出 前后的短时间内。 典型临床表现： 三个渐进阶段 1. 心肺功能衰竭和休克 2. DIC引起的出血 3. 急性肾功能衰竭 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 1. 心肺功能衰竭和休克 突然寒战、呛咳、烦躁不安； 随即呼吸困难、发绀、心率增快、昏迷； 肺部湿啰音、血压下降、四肢厥冷等。 2. DIC引起的出血 大量阴道流血、切口及针眼渗血，全身 各系统出血，血液不凝。 3. 急性肾功能衰竭 少尿、无尿和尿毒症。 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 处理原则 确诊羊水栓塞后立即抢救产妇。 * 纠正缺氧； * 抗过敏和抗休克； * 防治DIC和肾功能衰竭； * 预防感染； 护理评估 1. 病史: 重点评估诱因：胎膜早破、人工 破膜、前置胎盘、强直性宫缩等。 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 2. 身心状况 是否有先兆症状及各阶段临床表现； 3. 诊断检查 体格检查：皮肤粘膜、阴道与切口出血 、心率增快、肺部可闻湿罗音。 X线检查：双肺弥漫性点、片状阴影， 右心扩大； 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 心功能检查：心电图与彩超提示右侧房、 室扩大，心排量减少； 实验室检查：血涂片中找到羊水有形成分。 护理诊断 气体交换受损：与肺动脉高压和肺水肿有关 肾、外周组织灌注无效：与DIC有关 有胎儿窘迫的危险：与母体循环受阻有关 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 预期目标 护理措施 1. 羊水栓塞的处理 （1）改善低氧血症 * 保持呼吸道通畅 面罩给氧、气管插管、气管切开 * 解除肺动脉高压 婴粟碱与阿托品合用，扩张肺小动脉 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 （2）抗过敏 改善低氧血症同时，迅速抗过敏。 首选应用氢化可的松 （3）抗休克 * 补充血容量； * 升压药； * 纠正心衰； * 纠正酸中毒； （4）防治DIC 早期应用肝素钠，后用抗纤溶药物 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 （5）预防肾衰 （6）预防感染 （7）产科处理 * 胎儿娩出前发病，待产妇病情稳定后 行剖宫产术 * 若第二产程发病，根据情况阴道助产 * 产后大出血，出血不止，术前准备 * 一旦发病，立即停止滴注缩宫素； （8）心理支持 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 2. 羊水栓塞的预防 加强产前检查、注意诱发因素； 密切观察产程、正确应用缩宫素； 掌握破膜时间、减少羊膜穿刺； 结果评价 1. 病人呼吸困难等症状改善 2. 病人出血停止，血压及尿量正常 3. 胎儿或新生儿无生命危险 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 Case study 3 产妇产后 2小时，阴道流血量多伴血块，自觉 心慌、头晕、出冷汗。 查体： T37.2, Bp9060mmHg，P110次分 ，R20次分，面色苍白，检查宫底脐上一指， 子宫轮廓不清，阴道出血约 850ml，胎盘胎膜 完整娩出，妇检：阴道及宫颈无裂伤。 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 问 题： 产妇出血的原因是什么？ 如何避免？ 怎样护理这类患者？ 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 第四节 产后出血 Postpartum hemorrhage，PPH 胎儿娩出后24小时内出血量超过 500ml， 是分娩期严重并发症，也是产妇死亡最常 见的原因。 发病率占分娩总数 2%-3% 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 病因 1. 子宫收缩乏力：最主要的原因 2. 胎盘因素: 滞留、粘连、残留、植入 3. 软产道裂伤 4. 凝血功能障碍 临床表现 阴道流血： 注意阴道流血量、自觉症状与体征是否相符 尤其是阴道流血不多但失血症状和体征明显 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 休克症状：头晕、面色苍白、血压下降、 脉搏细数、子宫轮廓不清等； 处理原则 查明原因、立即止血、纠正休克、预防感染 护理评估 1. 病史 2. 身心状况：出血所致症状的严重程度； 精神状态； 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 3. 诊断检查 (1) 评估产后出血量 称重法：重量g/1.05g/ml = 失血量 ml 容积法：量杯测量 面积法：10cm 10cm = 10 ml (2) 测量生命体征 (3) 宫底高度和质地；胎盘和胎膜完整性； (4) 软产道检查: (5) 实验室检查：血常规、出凝血时间等 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 可能的护理诊断 潜在并发症：出血性休克 有感染的危险：与抵抗力降低及手术操作有关 预期目标 血容量恢复，生命体征平稳；产妇无感染症状 护理措施 1.迅速止血、纠正休克、预防感染 2.预防产后出血 3.心理护理，健康教育 基础护础护 理教研室 护理学导论妇产科护理学 妇产妇产 科护护理教研 室 1. 针对原因止血、纠正