孔源性视网膜脱离诊治课件

孔孔 源源 性性 视视 网网 膜膜 脱脱 离离 诊诊 治治 的的 几几 个个 问问 题题 1 发发 生生 率率 有晶体眼，无外伤：有晶体眼，无外伤： 5 512 / 1012 / 10万万 / / 年年 双眼发病：双眼发病：5 510%10% 2 哪些人群易患哪些人群易患RRD ?RRD ? 格子样变性格子样变性 发生率发生率 6 67% , 33%7% , 33%为双侧性为双侧性 31%31%在变性区内有圆形萎缩性裂孔在变性区内有圆形萎缩性裂孔 全部全部 RRD RRD 中，中，21%21%由格子样变性引由格子样变性引 起，起，41% RRD 41% RRD 存在格子样变性存在格子样变性 格子样变性引起的格子样变性引起的 RRD RRD 裂孔裂孔 30%30%45%45%为圆孔，年龄多数低于为圆孔，年龄多数低于 4040岁。岁。 55%55%70%70%为撕裂孔，年龄多数大于为撕裂孔，年龄多数大于 5050岁岁 。 3 近视近视 6060岁以上有高度近视：发生岁以上有高度近视：发生 RRD 2.4%RRD 2.4% 无高度近视：无高度近视：0.06%0.06% RRD RRD 中有高度近视占中有高度近视占 42%42% 近视好发近视好发 RRD RRD 原因：原因： 格子样变性发生率格子样变性发生率 高高 PVD PVD 发生率高发生率高 网膜薄，易撕裂网膜薄，易撕裂 4 无晶体眼 ICCE后：发生 RRD 25 % 若伴玻璃体脱出： 7 % 若有高度近视 ： 68 % 原因：玻璃体内透明质酸减少，液化，塌陷 玻璃体活动度增加 ECCE后： 0.8 % 术中切开后囊： 2.3 % 典型的 ECCE 后 RRD：小撕裂孔，有办， 沿基底部后部 5 先天性白内障吸出或切除先天性白内障吸出或切除 1.5 %1.5 % 诊断困难诊断困难, , 手术成功率低手术成功率低. . 青光眼青光眼 缩瞳剂可引起缩瞳剂可引起 RRD RRD 已有已有 120 120 例报告例报告 先天性青光眼眼球大先天性青光眼眼球大, ,网膜薄网膜薄. . 6 外伤外伤 钝挫伤钝挫伤 原来健康眼原来健康眼 锯齿缘离断锯齿缘离断 力前后向力前后向 赤道部扩大赤道部扩大 玻璃体有弹性玻璃体有弹性, , 扩张滞后扩张滞后- - 对基底部牵引对基底部牵引( (鼻上鼻上, ,颞下多见颞下多见) ) 后部裂孔后部裂孔 黄斑裂孔黄斑裂孔 原有高度近视原有高度近视, , 格子样变性格子样变性: : 作为一种诱因作为一种诱因 7 穿通伤穿通伤 后段穿通伤后段穿通伤 RRD 20 % RRD 20 % 有玻璃体出血可明显增高有玻璃体出血可明显增高 裂孔可在原穿孔伤口或后期牵引裂孔可在原穿孔伤口或后期牵引 8 先天性疾病先天性疾病 遗传性玻璃体遗传性玻璃体- -网膜网膜病变病变 先天性网膜劈裂先天性网膜劈裂 Ehler-Danlos Ehler-Danlos 综合症综合症 高度近视高度近视 + RD+ RD ( ( 全身胶原纤维不能织成坚强的支撑网全身胶原纤维不能织成坚强的支撑网 ) ) Marfan Marfan 综合症综合症 9 玻璃体改变玻璃体改变 浓缩浓缩, , 液化，液化，后脱离后脱离 ( PVD )( PVD ) 年龄增大年龄增大, HA, HA量减少量减少, , 分子量变小分子量变小, , 液化液化, PVD, PVD 高度近视玻璃体改变类高度近视玻璃体改变类 似老年性似老年性, ,发生提早发生提早 20 20 年年. . 有有 关关 发发 病病 机机 理理 问问 题题 10 网膜变性：形成裂孔网膜变性：形成裂孔 撕裂撕裂 ( Tear )( Tear ) 在玻在玻- -网异常粘连处（变性处），赤道部多网异常粘连处（变性处），赤道部多 马蹄形，孔尖端向后马蹄形，孔尖端向后 11 孔孔 （Hole )Hole ) 变性处，网膜局灶性萎缩变性处，网膜局灶性萎缩 全层网膜破裂全层网膜破裂 圆形孔圆形孔 12 相当部分有孔但不发生相当部分有孔但不发生 RRD RRD （ 多为多为 Hole Hole ） 解释：解释： 粘多糖酸粘多糖酸 在二层间，如同生物胶在二层间，如同生物胶 RPERPE细胞鞘细胞鞘 RPE RPE 把网膜机械性吸住把网膜机械性吸住 静水压静水压 RPE RPE 泵功能泵功能 13 RRD RRD 有那些病理生理改变有那些病理生理改变 ？ RRDRRD早期早期 蛋白合成降低 网膜 (内核层) 水肿 多 层皱褶 感光细胞外节盘的水平定位丧失 细胞变大,游离 网膜后表面增殖 细胞 丛 ( 白色小点 ) 一旦全脱, ERG 记录不到 , EOG 明显降低 14 RRDRRD后后期期 RPE RPE 逐渐萎缩和无色素化逐渐萎缩和无色素化 视蛋白和光感受器外段不断减少视蛋白和光感受器外段不断减少 三个月以上三个月以上, ,在脱离缘有变性在脱离缘有变性 RPE RPE 细胞增殖细胞增殖, , 形成形成 Demarcation Demarcation 线线 15 网膜下液网膜下液 早期早期: : 蛋白含量低于血浆蛋白含量低于血浆, , 含含 HAHA 后期后期: : 成份接近血浆成份接近血浆, , 蛋白含量增高蛋白含量增高, , 粘度高粘度高 IOPIOP 多数低多数低 非分泌减少非分泌减少 房水向后房水向后 经裂孔经裂孔 RPE RPE 细胞和脉络膜吸收细胞和脉络膜吸收 少数高少数高 长期病例长期病例 RPE RPE 细胞丛与脱落的光感受器外节细胞丛与脱落的光感受器外节 前房前房 阻塞小梁阻塞小梁 16 脱离网膜复位后的恢复过程脱离网膜复位后的恢复过程 RD 短于一周 复位后恢复很快 1 小时后蛋白合成增加, 外节再生开始,杆锥 5 小时内可记录到 ERG 几小时内网膜水肿开始消退, 9 天内完全恢复 视力恢复需持续相当时间 RD 超过一个月, 形态学恢复差 17 PVR PVR RPE RPE 细胞细胞 神经胶质细胞神经胶质细胞 网膜前后表面增殖网膜前后表面增殖 成纤维细胞成纤维细胞 18 RRD RRD 必须有裂孔必须有裂孔 未发现裂孔的未发现裂孔的, ,若有下列症状和体征若有下列症状和体征, ,强烈提示强烈提示 RRDRRD 闪光和飞纹征后进行性视野丧失闪光和飞纹征后进行性视野丧失 眼压低于对侧眼眼压低于对侧眼 玻璃体或前房内有色素细胞玻璃体或前房内有色素细胞 ( ( 烟灰烟灰,tobacco dust ),tobacco dust ) 眼球运动时脱离网膜有波动眼球运动时脱离网膜有波动 网膜轻度混浊网膜轻度混浊, ,或波浪状外观或波浪状外观 网膜下液清网膜下液清, ,不移动不移动 常见不规则皱折常见不规则皱折 有固定皱褶有固定皱褶, ,赤道部牵引和其他赤道部牵引和其他 PVR PVR 征像征像 如如 何何 诊诊 断断 RRD ?RRD ? 19 渗出性渗出性 RDRD 下液可移动下液可移动 脱离的网膜平滑脱离的网膜平滑, ,无波浪状无波浪状 极少固定皱褶极少固定皱褶 新生物引起的新生物引起的 : :可见肿块可见肿块, , 造影造影, B, B超超 炎症引起炎症引起 ( Harada ( Harada 氏病，后巩膜炎氏病，后巩膜炎 ) : ) : 前前 房和玻璃体内有炎症细胞房和玻璃体内有炎症细胞, , 其他炎症改变其他炎症改变 RRD RRD 的的 鉴鉴 别别 诊诊 断断 20 脱离网膜弧度向前，极少到锯齿缘脱离网膜弧度向前，极少到锯齿缘 有牵引条索或膜有牵引条索或膜 牵引性牵引性 为外丛状层分离为外丛状层分离 无症状，无烟灰及出血无症状，无烟灰及出血 劈裂腔呈圆屋顶壮，有光滑薄的内壁劈裂腔呈圆屋顶壮，有光滑薄的内壁 眼转动时有胶冻样抖动眼转动时有胶冻样抖动 血管常有白鞘血管常有白鞘 视网膜劈裂（视网膜劈裂（etinoschisisetinoschisis ) ) 21 不跨越不跨越 12 12 点的脱离点的脱离 孔在脱离上缘孔在脱离上缘 1 1 1/2 1/2 点内点内 如如 何何 发发 现现 网网 膜膜 裂裂 孔孔 ? ? 跨越跨越 1212 点的脱离点的脱离 裂孔在裂孔在 12 12 点两侧点两侧 1 1 1/2 1/2 点内点内 常在脱离向下展较多一侧 常在脱离向下展较多一侧 22 下方脱离，二侧高度不等下方脱离，二侧高度不等 , , 孔常在高的一侧孔常在高的一侧 若脱离呈二半球状，孔可能在较高一侧若脱离呈二半球状，孔可能在较高一侧 脱离区的上方脱离区的上方 下方扁平脱离，二侧范围相等下方扁平脱离，二侧范围相等 孔常在孔常在6 6点附近点附近 二侧高度不等二侧高度不等 23 线与锯齿缘之间线与锯齿缘之间 若线在下方像限，一般亦如此，但偶尔可在上方若线在下方像限，一般亦如此，但偶尔可在上方 色素病灶有时即存在于很小马色素病灶有时即存在于很小马 蹄孔的办上蹄孔的办上 后极部脱离可能是黄斑孔后极部脱离可能是黄斑孔 emarcation emarcation 线位于上方像限线位于上方像限, , 裂孔一定在裂孔一定在 24 合并有后葡萄肿的高度近视合并有后葡萄肿的高度近视 孔可在后极部的任何部位，不一定在黄斑中心凹孔可在后极部的任何部位，不一定在黄斑中心凹 有时积液在后葡萄肿处，而孔在周边部有时积液在后葡萄肿处，而孔在周边部 无晶体眼无晶体眼: : 裂孔常位于子午线皱褶的末端裂孔常位于子午线皱褶的末端 （应在基底部后缘找小的有瓣裂孔）（应在基底部后缘找小的有瓣裂孔） 术后再脱离术后再脱离 先看原孔是否开放先看原孔是否开放 积液越过巩膜嵴，孔常在积液区的最高点积液越过巩膜嵴，孔常在积液区的最高点 条带后积液，孔多在条带后方条带后积液，孔多在条带后方 25 电凝：造成巩膜脉络膜色素上皮层局灶性电凝：造成巩膜脉络膜色素上皮层局灶性 坏死坏死 粘连粘连 冷凝：冷凝： 破坏脉络膜毛细血管层，色素上皮层破坏脉络膜毛细血管层，色素上皮层 和网膜外层和网膜外层 粘连粘连 RPE RPE 层和网膜感觉层均要被冷冻层和网膜感觉层均要被冷冻 裂孔内冷冻：不增加粘连牢度，反而裂孔内冷冻：不增加粘连牢度，反而 促进促进 RPE RPE 细胞播散细胞播散 先冷凝未脱离区孔，后冷凝脱离区内孔先冷凝未脱离区孔，后冷凝脱离区内孔 如如 何何 封封 闭闭 网网 膜膜 裂裂 孔孔 ? ? 26 冷凝优于电凝冷凝优于电凝 巩膜损伤少巩膜损伤少 再次手术容易再次手术容易, ,安全安全 感染机会少感染机会少 不引起睫状后长动脉和涡静脉损伤不引起睫状后长动脉和涡静脉损伤 可在葡萄肿处巩膜冷凝可在葡萄肿处巩膜冷凝 电凝优于冷凝电凝优于冷凝 电凝不需压巩膜电凝不需压巩膜 , , 不易引起不易引起 Bruch Bruch 氏膜氏膜 破裂致网膜下出血破裂致网膜下出血 使使 RPE RPE 凝固，不引起凝固，不引起 RPE RPE 细胞播散细胞播散 电凝与冷凝比较电凝与冷凝比较 27 扣带术目的扣带术目的 使色素上皮层与裂孔接触粘连使色素上皮层与裂孔接触粘连 松解玻璃体牵引松解玻璃体牵引 巩膜外加压巩膜外加压 放射状：放射状： 用于大的马蹄孔用于大的马蹄孔 加压块大于裂孔加压块大于裂孔 2 mm2 mm 缝线宽大于加压块缝线宽大于加压块 2 mm2 mm 后缝线离孔尖后后缝线离孔尖后 3 mm3 mm 前缝线在孔前前缝线在孔前 2 mm2 mm 巩巩 膜膜 扣扣 带带 术术 问问 题题 28 平行平行 适用于宽的孔，多孔及无孔 适用于宽的孔，多孔及无孔 加压物宽取决与孔前后长度加压物宽取决与孔前后长度 要求孔位于嵴上或前坡要求孔位于嵴上或前坡 后缝线在孔后后缝线在孔后mmmm 前缝线在孔前前缝线在孔前 1.5 mm1.5 mm 无孔：扣在基底部后部无孔：扣在基底部后部 长度超过脱离区长度超过脱离区 29 环扎术环扎术 目的目的 松解牵引松解牵引 无晶体眼无晶体眼 RDRD 无裂孔无裂孔 RDRD 要求要求 多数病例环扎带陷入多数病例环扎带陷入 1 mm 1 mm 足够足够 PVR PVR 眼陷入眼陷入 2 mm2 mm 方法方法 基底部后部基底部后部 1 mm1 mm小孔直接用小孔直接用 2 mm 2 mm 宽环扎带封闭宽环扎带封闭 大孔需填入硅胶或海棉 大孔需填入硅胶或海棉 PVR PVR 眼，每像限固定二针眼，每像限固定二针 无孔无孔 RDRD，基底部冷冻。长度超过脱离区，基底部冷冻。长度超过脱离区 30 适应症适应症 网膜循环差的 网膜循环差的 有青光眼有青光眼 长期长期 RD RD 下液吸收差 下液吸收差 球状脱离和下方脱离球状脱离和下方脱离 目前多数主张放液 目前多数主张放液 部位选择部位选择 内外直肌上下缘及上下直肌下：脉络膜血管少内外直肌上下缘及上下直肌下：脉络膜血管少 巩膜加压处 巩膜加压处 最高网膜隆起点最高网膜隆起点 鼻侧 即使出血不影响黄斑部鼻侧 即使出血不影响黄斑部 在硬的固定邹褶处，不引起网膜嵌顿在硬的固定邹褶处，不引起网膜嵌顿 如如 何何 排排 出出 网网 膜膜 下下 液液 ? ? 31 方法方法 放射状小巩膜切口，透热电针刺入脉络膜放射状小巩膜切口，透热电针刺入脉络膜 放液点对侧轻压放液点对侧轻压 放液后缝合切口放液后缝合切口 不必把下液全放完不必把下液全放完 放液并发症放液并发症 脉络膜出血脉络膜出血 网膜嵌顿网膜嵌顿 成形玻璃体脱出成形玻璃体脱出 网膜穿孔网膜穿孔 32 适应症：适应症： 上方上方 240 240 度内裂孔度内裂孔 巨大孔巨大孔 鱼嘴状孔鱼嘴状孔 黄斑孔黄斑孔 放液后眼压过低放液后眼压过低 玻玻 璃璃 体体 腔腔 注注 气气 问问 题题 目 的：从眼内对裂孔顶压目 的：从眼内对裂孔顶压 气体选择：气体选择： 马蹄孔或鱼嘴孔：空气马蹄孔或鱼嘴孔：空气 黄斑孔，巨大孔：长效气体黄斑孔，巨大孔：长效气体 方法：方法： 3030 针头于扁平部针头于扁平部 4 mm 4 mm 处处 注意注气后眼压注意注气后眼压 33 青光眼青光眼 闭角青光眼闭角青光眼 机理：压迫睫状体回流静脉睫状体充血机理：压迫睫状体回流静脉睫状体充血 水肿虹膜根部前移房角闭塞水肿虹膜根部前移房角闭塞 原因：环扎过紧原因：环扎过紧 涡静脉阻塞 涡静脉阻塞 大范围巩膜切开 大范围巩膜切开 过度电凝或冷凝 过度电凝或冷凝 处理：不缩瞳处理：不缩瞳 DiamoxDiamox 手术并发症及其处理问题手术并发症及其处理问题 早期早期 34 眼前段缺血眼前段缺血 原因原因 后长动脉电凝后闭塞后长动脉电凝后闭塞 环扎影响后长动脉血流环扎影响后长动脉血流 离断直肌过多，前动脉受损离断直肌过多，前动脉受损 环扎过紧，影响涡静脉回流环扎过紧，影响涡静脉回流 环形加压可影响前段血供环形加压可影响前段血供 注膨胀气体后注膨胀气体后 IOP IOP 升高升高 处理：放出部分气体处理：放出部分气体 35 表现表现 早期早期: : 条状角膜病变条状角膜病变 角膜实质水肿（角膜实质水肿（ IOPIOP不高不高 ） 结膜明显水肿结膜明显水肿 前房白色颗粒，或沉于晶体前表面前房白色颗粒，或沉于晶体前表面 后期后期: : 低眼压低眼压 曈孔不规则散大曈孔不规则散大 节段性虹膜