系统性红斑狼疮狼疮性肾炎课件

系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎 上海第二医科大学附属瑞金医院 肾内科 潘晓霞 一、概 述 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythe- matosus, SLE ) 是一种常见自身免疫性疾病, 其发生率: 国外 约50 / 10万人 我国 70 / 10万人 黑人及亚裔人群发病率高于欧美人 潘晓霞 特 点 累及多系统、多脏器 皮肤、肾脏、血液、神经系统等 具有多种自身抗体 多见于青年女性,男女之比约为 1:9 发病年龄高峰 1340 岁,60岁约5% 二、病因和发病机制 潘晓霞 目前仍未真正明了,多因素参与 免疫机制缺陷 自身抗体、免疫复合物形成和沉积、 免疫调节障碍等 遗传因素 雌激素 环境因素 病毒感染、药物、阳光和紫外线 潘晓霞 自身抗体:多种多样 抗核抗体: 抗ss-DNA、ds-DNA抗体、抗Sm抗体、 抗核糖核蛋白(RNP)抗体、抗SS-A、SS-B抗体 等 抗细胞浆抗体: 抗细胞骨架抗体 抗细胞膜抗体: 抗血小板抗体、抗磷脂抗体等 抗球蛋白抗体: 类风湿因子、IgM冷球蛋白等 其它:抗甲状腺球蛋白抗体、抗平滑肌抗体等 潘晓霞 免疫复合物形成与沉着 - 机制目前尚存争议 循环沉积: 中等分子量的可溶性DNA免疫复合物通 过血循环至肾脏而沉积于肾小球 原位沉积: 近年研究,此机制更为重要 DNA对肾小球基底膜(GBM)有亲和力,能 和GBM结合,再吸引抗DNA抗体形成复合物 潘晓霞 免疫调节障碍 抗独特型网络紊乱 淋巴细胞及其因子调节网络紊乱 辅助性T细胞缺陷 抑制性T细胞缺陷 细胞因子产生减少 B细胞高反应性、自发性多克隆 激活 潘晓霞 遗传 亲属发病明显高于一般人群,近亲发病率 5%12%,同卵双生69% HLA相关 雌激素 女性发病率高 本病患者雌酮羟基化产物增高,无论男女,睾丸 酮水平降低 潘晓霞 环境因素 药物 肯定药物:肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺 、青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等 机制:可能与肼、胺、巯基团有关 病毒 动物实验:一种慢病毒-C病毒及其片断 紫外线 诱发、加重本病 三、SLE 临床表现 潘晓霞 SLE临床表现 90%为女性,主要累及青年,40岁者约 1020%,老年、儿童及男性狼疮并不罕见 发 热 狼疮活动时 热型不规则,急起高热或长期低热 可为唯一首发症状 畏寒、寒战少见,除了伴有感染时 潘晓霞 皮 肤 皮肤红斑 面部蝶形红斑,大多在紫外线照射后 出现 手指末端和指甲周围皮肤红斑,手掌 尤其小鱼际部位斑点状红斑 盘状红斑:圆或卵圆形,位于头皮、面 、耳、上胸、上肢等部位 潘晓霞 皮 肤 光敏感 雷诺氏现象 紫癜,网状红斑,下肢为主,血管炎表现 指端和其它部位溃疡、坏疽,血管炎引起 弥漫或斑秃状脱发 潘晓霞 关节、肌肉 多关节痛,关节红肿或畸形少见 X线:关节间隙狭窄和邻近骨质破坏,空腔 形成 肌肉痛,有时伴近端肌萎缩 骨无菌性坏死,常发生于股骨头、肱骨颈、胫 骨等部位 血管痉挛、血管炎 长期应用糖皮质激素 潘晓霞 心 脏 可单独或同时累及心包、心肌、心内膜、冠状 动脉和传导组织 心包炎: 临床:胸痛 体检:心包摩擦音 X线:心影增大 心超:心包积液 心包液:浆液纤维素性或血性,可找到LE 细胞 潘晓霞 心肌炎 心率增快,舒张期奔马律,心力衰竭,心影增 大,严重心率失常 心内膜炎 心尖区收缩及舒张期杂音 冠状动脉病变 高血压、长期服用激素、病程长者 临床:不典型心绞痛 运动试验阳性,EKG:ST-T段压低 肺心病 潘晓霞 胸膜、肺 胸膜炎 胸痛、胸膜摩擦音 狼疮性肺炎 间质性肺炎、支气管肺炎样表现、粟粒- 肺炎样病变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺不 张 胸腔积液 肺出血 临床:咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛 潘晓霞 神经系统 约10%的患者为首发症状 临床:激惹、幻觉、妄想狂、强迫性观念、癫 痫、甚至昏迷等 脑电图、脑脊液C4测定 周围神经病变:眼睑下垂、复视、眼球震颤 少数:无菌性脑膜炎 潘晓霞 消化系统 口腔粘膜溃疡 腹水 腹膜炎、胰腺炎或肠炎:腹痛、呕吐等 肝脏损害 脾肿大 淋巴结 淋巴结肿大,颈部为主,阵发性发作 潘晓霞 血液系统 常见:正常色素细胞性贫血 6%15%自身免疫性溶血性贫血 其它:血小板减少、白细胞降低 三系单独或同时降低 LE细胞 潘晓霞 眼 复视、畏光、结膜炎、巩膜炎,晶体混浊 合并干燥综合征:干燥性角膜炎、结膜炎 眼底点状出血、视乳头水肿、渗出 月 经 常不规则 循环中有抗凝物者出血量多 潘晓霞 四、LN 临床表现 潘晓霞 LN肾脏表现可分以下几型: 轻 型 肾病综合征(NS)型 慢性肾炎型 急性肾衰(ARF)型 肾小管损伤型:RTA等 抗磷脂抗体(Acl)型 潘晓霞 轻型: 约占20%,无症状,血压正常,仅尿常规检查 异常(可间断出现),少量蛋白尿、镜下血尿,肾功 能正常 肾病综合征(NS)型: 约占3050%,伴或不伴血尿、高血压、肾 功能受累。24h尿蛋白定量3.5g,血浆白蛋白 30分钟(防猝死)。 静脉H2 受体阻滞剂、抗菌素保护。 潘晓霞 激素副作用 (1) 脂代谢异常: 向心性肥胖、满月脸、水牛 背等 (2) 蛋白质代谢异常: 促进蛋白质分解,抑制蛋白质 合成 皮肤变薄、毛细血管脆性增 加、紫纹、儿童生长发育受抑制 潘晓霞 (3) 糖代谢异常: 血糖升高,类固醇性糖尿病 (4) 消化系统:应激性溃疡 (5) 电解质紊乱: 潴钠、排钾,水肿、高血压 等 (6) 对感染抵抗力减弱 潘晓霞 (7) 造血系统: 多血质、白细胞总数及中性粒细胞 数增多 (8) 性功能障碍: 月经减少、不规则或停经、多毛、 痤疮 (9) 神经、精神障碍 (10) 眼:白内障 (11) 运动系统: 肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头无 菌性坏死 潘晓霞 激素应用注意事项: 低盐、低糖、低脂饮食; 合并使用H2受体阻滞剂; 控制高血压和/或高血糖; 尽早使用活性VitD衍化物,补钙; TB史合并预防性抗痨; 定期痰、尿细菌和霉菌培养; 肝功能损害,强的松 强的松龙 潘晓霞 2、 免疫抑制剂( ISA) 与激素合用。 ISA:环磷酰胺(CTX) 环孢素A 硫唑嘌呤(AZA) 霉酚酸酯(MMF) 雷公藤多甙 FK506、脱氧精胍菌素、Leflunomide (LEF) 潘晓霞 2.1 CTX 整个细胞周期均有作用,主要增生S相, 抗体抑制效果好,对T细胞介导免疫非特异 性炎症反应有作用。 美国NIH总结(1992年):CTX冲击治疗减少肾组 织纤维化、稳定肾功能、防止肾功能衰竭。 潘晓霞 静脉剂型:国产CTX 进口CTX(安道生Endoxan) 进口异环磷酰胺(和乐生Holaxan) 剂量:0.50.8g/m2体表面积(0.61.2/g/次), q34w/次q46w/次q23m/次 。 累积量: 1012g 潘晓霞 CTX副作用 胃肠道反应:恶心、呕吐等 脱发 出血性膀胱炎 诱发感染 肝脏损害 骨髓抑制:白细胞降低 性腺抑制:月经不规则、闭经等 远期肿瘤:皮肤癌、膀胱癌等 潘晓霞 2.2 硫唑嘌呤: 1 2 mg/kg/d,po 肝毒性、骨髓抑制 2.3 雷公藤多甙: 10 20 mg/次,2 3次/d,po 胃肠道反应、白细胞降低、肝功能损害、 性腺抑制 潘晓霞 2.4 环孢素A (cyclosporine A) 剂量: 5 mg/kg/d,疗程36月, 95%,疾病活动指标 关节痛、关节压痛 常见部位:腕、掌指、近端指间关节 对称性、持续性,时轻时重,疼痛时常伴压 痛 关节肿 关节畸形 多见于较晚期患者 潘晓霞 关节表现: 特殊关节: 颈椎:颈痛、活动受限,严重出现半脱位压 迫脊髓 肩、髋关节:局部痛,活动受限 颞颌关节:讲话、咀嚼时痛、张口困难 关节功能障碍 潘晓霞 关节功能障碍分级 I 级 能照常进行日常生活和工作 II 级 可进行一般的日常生活和某种工作 参与其它项目活动受限 III 级 一般的日常生活可自理 参与某种工作或其它项目活动受限 IV 级 日常生活和参与工作的能力均受限 潘晓霞 关节外表现 类风湿结节: 20%30% 位于关节隆突部或受压部位,质硬、无压 痛、对称分布 肺:肺间质病变、胸膜炎、结节样改变 肾:少数并发淀粉样变 干燥综合征 其他:心包炎、神经系统、血液系统等 潘晓霞 四、实验室检查 血常规:轻中度贫血 免疫学检查: 血沉 ,活动性指标 C 反应蛋白 ,活动性指标 类风湿因子(+),60%70% IgG 、补体或 关节滑液 潘晓霞 关节X线检查 疾病诊断、关节病变分期、疾病演变监测 关节病变分期: I期 关节周围软组织肿胀、关节端骨质疏松 II期 关节间隙狭窄 III期 关节面出现虫凿样改变 IV期 关节半脱位 关节破坏后纤维性、骨性强直 潘晓霞 五、诊 断 美国风湿病学院1987年诊断标准: 1. 晨僵持续至少1小时/d,病程至少6周 2. 有3个关节肿胀,至少6周 3. 腕、掌指、近指关节肿至少6周 4. 对称性关节肿至少6周 5. 有皮下结节 6. 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄) 7. RF(+)(滴度1:20) 有上述 7 项中 4项,可诊断类风关 潘晓霞 六、鉴别诊断 强直性脊柱炎 青年男性,非对称下肢大关节炎,家族史,HLA-B27(+) 骨性关节炎 50岁,负重关节,运动后痛、休息后缓解,RF(-) 风湿性关节炎 青少年,四肢大关节游走性痛,全身症状,ASO, RF(-) 系统性红斑狼疮 银屑病关节炎 有多年皮肤银屑病史,RF(-) 潘晓霞 七、治 疗 缺乏根治治疗方案 一般治疗 休息 关节:急性期 制动 恢复期 功能锻炼、物