精品关节炎诊治最新进展全国继续医学教育课件

关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 风湿病的概念 骨关节炎类风湿关节炎 的新认识 中国协和医科大学北京协和医院 张奉春 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 骨关节炎 Osteoarthritis OA 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 骨关节病(Osteoarthritis OA) v中年以后的慢性、变性性关节疾病 v多累及负重关节 v临床特点：关节疼痛、变形和活动受限 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 OA OA 的临床特点的临床特点 v 疼痛因体重增加和活动加重 v 休息可以改善 v 受累关节可有晨僵和不活动时发僵感 v 受累关节触痛 v 骨性膨大 v 活动摩擦感 v 关节运动受限 v 炎性改变轻并局限在受累关节 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 病理变化 v软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组 织 v软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代谢 性骨赘形成 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 流行病学 vOA呈世界性分布，是最常见的关节炎 v美国人口的15(4000万)患关节炎，其中 OA占43（1600万） v因OA而退休的人数与因心脏病退休的人数 相当（占退休人数的5） 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 骨关节炎的流行病学 v地点 普查人数 骨关节炎发病率 v上海 13451 13% v汕头 2040 10.8% v北京 2063 38.7% 78.5%(60岁以上) 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 年龄 vFelson 报告：70岁以下和80岁以上膝的 OA分别为7.0和11.2，放射学上可证实 的膝OA为27.4和43.7 vButter报告：44岁以下、4559岁、60岁 以上三组人群中X线诊断率为:6.2%、21.6 、42.0 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 职业 v矿工: 髋和脊柱 v拳击手:掌指关节 v芭蕾舞演员：踝关节 v篮球运动员：膝关节 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 区域、生活方式 v中国的北方比南方的发病率明显高 v旧中国的OA发病率明显低，分析原因与低糖饮食 有关 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 性别 50岁以后女性患者明显多 于男性 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 肥胖 v据报道肥胖患者的OA发病率为1243 v37岁时超重20的男性，OA的发生率增加1.5 倍，女性则增加2.1倍 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 其他的因素如遗传等 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 骨关节炎的软骨改变 一、形态改变 失去均一性、变薄、糜烂、凹陷、 裂开、溃疡、软骨下骨皮质裸露、骨赘 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 二、生化改变 v水份含量明显减少 vI型胶原蛋白增多 v胶原纤维变小，排列松弛紊乱 v蛋白聚糖含量减少 v透明质酸成分减少 v硫酸角质素含量增加，而4-硫酸软骨素减少 骨关节炎的软骨改变 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 三、代谢改变 v软骨自身的酶合成和释放增加 v溶酶体和能降解基质中大分子物的其他酶类活性 增加数倍 有的能降解核心蛋白，裂解透明质酸和6-硫酸软骨 素 骨关节炎的软骨改变 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 实验室检查 v一般情况下正常 v严重患者：C-反应蛋白可轻度升高 ESR 30-35mm/h 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 治治 疗疗 强调个体化 v 非药物性：病人教育 理疗 职业治疗 v 药物 v 外科治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 目目 的的 v 控制疼痛 v 改善功能 v 提高与生命相关的健康质量 v 避免治疗中的不良反应 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 非药物治疗非药物治疗 教育： 病人、家庭成员、朋友、 其他相关成员 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 直接间接获得社会的支持直接间接获得社会的支持 减体重（如果超重） 平均减体重 3.9kg 症状明显改 有氧运动计划 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 理（体）疗和职业治疗理（体）疗和职业治疗 v 根据肌肉力量、关节稳定性、关节的 活动性 v 膝 OA 骨四头肌力弱非常普遍 v 废用性萎缩，膝 OA 发展的危险因素 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 v 运动的范围 v 肌肉力量的运动 v 运动的辅助工具 v 护膝 v 适当的鞋和侧高的鞋垫 v 手杖 v 关节保护 v 日常生活辅助工具 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 药物治疗药物治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 骨关节炎的药物治疗骨关节炎的药物治疗 1. 口服药物 - 对乙酰氨基酚 - 选择性 COX-2 抑制剂 - 传统 NSAIDs + 米索前列醇或质子 泵抑制剂 - 非乙酰水盐酸药物 - 其他单纯镇痛剂 - 曲马多 - 鸦片类 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 2. 关节腔内给药 - 皮质激素 - 透明质酸 3. 外用药 - 辣椒素 - 甲基水杨酸盐 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 轻中度：轻中度：扑热息痛 与NSAIDs 作用相同 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 每日剂量每日剂量 4g 4g 否则不良反应增加否则不良反应增加 v 延长法华令的半衰期 v 凝血酶原时间延长 v 肝病患者要慎用 v 中末期肾病有很弱的相关性 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 严重痛严重痛 NSAIDs 优于扑热息痛：痛和功能 （布洛芬、双氨酚酸） 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 上消化道不良事件的危险因素上消化道不良事件的危险因素 v 65 岁 v 相关的疾病状况 v 口服糖皮质激素 v 消化性溃疡病史 v 上消化道出血史 v 抗凝药 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 关节腔注射关节腔注射 透明质酸 v FDA 批准用于对非药物及扑热息痛治疗 无反应的膝 OA v 机制：抑制炎性介质细胞因子，前列腺素 刺激软骨基质的合成 抑制软骨变性 直接保护作用 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 作作 用用 v 痛缓解 v 好于安慰剂 v 相当或好于关节内注射糖皮质激素 起效慢于糖皮质激素 持续作用常与糖皮激素 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 指指 征征 v 非药物治疗无效 v 扑热息痛、NSAIDs 一般镇痛药 无效 v 或上述药有禁忌证 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 不良反应不良反应 v 注射部位轻中度痛 v 注射后关节轻度显著痛或肿 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 糖皮质激素糖皮质激素 v 适 应 证：膝 OA 急性膝关节痛 关节渗出的局部炎性征象 关节痛、肿并抽关节液后 v 作 用：缓解痛、肿 增强股四头肌力量 v 不良反应：由于药物结晶轻度滑膜炎 注射感染 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 曲玛多曲玛多 v 已被 FDA 批准用于中重度痛 v 用于对 NSAIDs 及 SCI 有禁忌证 v 有肾功受损 v 无效者 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 强中枢镇痛药强中枢镇痛药（结合扑热息痛）（结合扑热息痛） v 曲玛多无效不能耐受 v 1/3恶心、呕吐、头晕、便秘 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 NSAIDs NSAIDs 的用药原则的用药原则 v NSAID + 辅助措施 减少 NSAID 的量 有利于用扑热息痛替换 NSAID v 症状减轻后要试减 NSAID 的用量 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 髋髋 OA OA 的治疗的治疗 v 与膝 OA 相似 v 关节内注射透明酸质未被证明有效 v 局部用药由于髋关节在深部有效性 未被证明 v 关节内注射糖皮质激素可能有效 v 理疗的模式不用于膝 OA 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 定时冲洗（定时冲洗（T1T1） v 1995 ACR 推荐 v 非药物和药物反应不良 v 确切效果有待评价 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 外科治疗外科治疗 v 适应证：严重痛、对药物反应不良 进行生活指数下降 v 关节镜手术 v 截骨术 v 关节融合 v 关节置换 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 其他其他 v 硫酸软骨素 v 抗氧化剂维生素：A、C、E v 软骨自体干细胞移植 v DMOADs 尚未发现 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 类风湿关节炎诊治 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 前言 类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis， RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女 性，我国患病率约为 0.32-0.36% 主要表现：以对称性、慢性、进行性多关 节炎为特征，有时伴有多系统损害，关节滑膜慢性炎症 、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧 带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导 致关节畸形和功能丧失 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 新 的 认 识 RA不是一种良性疾病 是西方社会主要的致残疾病 中国无统计 早期诊断、早期治疗的意义受到日益的高度重视 RA实质性的不可逆损害发生在病变的前2年 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 75%早期出现关节骨侵蚀和骨的持续结构破坏 破坏之前作出诊断，积极治疗改善预后 2002年欧洲抗风湿联盟大会 Mottonen T. Ann Rheum Dis 1998; 47:648 Stenger AA. Br J Rheumatol; 1998; 37:1157 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 免疫学指标 类风湿因子（RF） 6080% RF(+)， 早期可阴性 阳性正常人可发展成RA 持续性和较严重的RA PUMCH：早期RA 44.5% RF(+) 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 抗核周因子（APF） 1964 年荷兰学者 Nienhucis 和 Mandema 发现 抗原在上皮细胞：一种含瓜氨酸的 filaggrin 序列的多肽 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 PUMCH 的资料： 敏感性%特异性% RA23748.791.6 非RA256 *早期RA12835.291.4 *病程1年之内，X线无骨质改变 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 国外： 早期RA 28.6% APF（+） 未分类的关节炎 6.7% Cordonnier. Br J Rheum. 1996; 31:620 RF 阴性的 RA APF 阳性17.2% Hassfeld. Br J Rheum. 1993; 32:199 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 抗角蛋白抗体（AKA） 1979 年 Young 发现 抗原同APF 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 PUMCH 的资料： 敏感性%特异性% RA23744.189.0 非RA256 早期RA128 32.090.2 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 国外： 早期RA 36.7% AKA（+） 未分类的关节炎 0% RF 阴性的 RA AKA 阳性 24.1% 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 PUMCH： 128例早期RA APF、AKA、抗RA33、抗Sa 特异性 2种阳性： 95.1% 3种以上阳性： 100% 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 v诊断标准 u类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身 抗体及X线改变 u典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进 行诊断 u对不典型、早期类风湿关节炎患者，除了血、 尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外 ，可进行MRI，以求早期诊断 诊断要点 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 v活动性判断 u疲劳的严重性 u晨僵持续的时间 u关节疼痛和肿胀的程度 u关节压痛和肿胀的关节数 u关节功能限制程度 u急性炎症指标 u血沉或反应蛋白 诊断要点 1987年（ARA）类风湿关节炎分类标准 定义注释 1 晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病 程6周） 2 3个或3个以上关 节部位的关节炎 医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的 近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、 踝及跖趾关节）中累及3个，同时软组织肿 胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程6周) 3 手关节炎腕、掌指或近瑞指间关节中，至少有一 个关节肿胀(病程6周) ARA(American Rheumatism Association)美国风湿病学学会 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 1987年（ARA）类风湿关节炎分类标准 定义注释 4 对称性关节炎两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、 掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝 对对称)(病程6周) 5 类风湿结节 医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关 节周围有皮下结节 6 类风湿因子阳性 任何检测方法证明血清类风湿因子含量 异常，而该方法在正常人群中的阳性率 小于5 7 放射学改变 在手和腕的后前位相上有典型的类风湿 关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀 或受累关节及其邻近部位有明确的骨质 脱钙 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿性关节炎 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 诊断要点 v鉴别诊断 u骨关节炎 u痛风 u银屑病关节炎 u强直性脊柱炎 u结缔组织病所致的关节炎 u其他 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 治疗方案-药物治疗 vNSAIDs u具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其中选择性 COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性NSAIDs相比，能 明显减少胃肠道不良反应 u不良反应：胃肠道不良反应，肾脏不良反应，外周 血细胞减少，凝血障碍，再生障碍性贫血，肝功损害等 u剂量个体化 u避免两种或两种以上NSAIDs同时服用， 只有在一种 NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种 常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs 分类英文每日总剂 （mg） 每次剂量 （mg） 半衰期（h ）次/d 丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac 8.3 400-1000400-1000 1 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs 分类 英文 每日总剂量（ mg) 每次剂量（ mg) 半衰期 （h) 次/d 非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息康类 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide 2-5 400100-200 2 昔布类 塞来昔布 celecoxib 11 200-400100-200 1-2 罗非昔布 rofecxib 17 25 25 1 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 vDMARDs u较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明 显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药 u有改善和延缓病情进展的作用 u一般首选甲氨蝶呤 治疗方案-药物治疗 常用于类风湿关节炎的DMARDs 药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应 甲氨蝶呤1-2个月7.5-15 mg Qw 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱 发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性， 肺间质变（罕见但严重，可能危 及生命） 柳氮磺吡啶1-2个月 1000 mg Bid-Tid皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不 耐受。对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特 1-2个月 50mg Qd 第1-3天 20 mg Qd 腹泻、搔痒、可逆性转氨酶升 高，脱发、皮疹 氯喹2-4个月 250 mg Qd 头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、 偶有心肌损害，禁用于窦房结功能 不全，传导阻滞者 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 口服 肌注 静注 口服 口服 口服 常用于类风湿关节炎的DMARDs 药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应 羟氯喹2-4个月200mg Bid 偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒 性，禁用于窦房结功能不全，传 导阻滞者 金诺芬4-6个月3 mg Qd-Bid 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血 小板减少、蛋白尿，但发生率低， 腹泻常见。 硫唑嘌呤 2-3个月50-150 mg Qd 骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感 样症状（如发热、胃肠道症状、肝 功能异常） 青霉胺3-6个月250-750 mg Qd 皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白 尿、骨髓抑制、偶有严重自身免 疫病 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 口服 口服 口服 口服 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 v糖皮质激素 u激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大 剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用 ；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防 止骨质疏松 u关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改 善关节功能。但一年内不宜超过3次 治疗方案-药物治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 v植物制剂 u雷公藤 u青藤碱 u白芍总甙 治疗方案-药物治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 治疗方案-外科治疗 v滑膜切除术 v人工关节置换术 v其他软组织手术 v关节融合术 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 治疗方案-心理和康复治疗 v应该注重类风湿关节炎的心理治疗 v在治疗方案的选择和疗效评定上还应结 合患者精神症状的改变 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 治疗方案-其他治疗 生物制剂如抗TNF-、干细胞移植的新疗法 已开始用于类风湿关节炎的治疗，其疗效还待 长期随诊观察 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 治疗策略 v治疗时机非常重要 v早期合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键 u推荐首选甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、 羟氯喹 u视病情可单用也可采用两种或两种以上的 DMARDs联合治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 DMARDs联合用药方案 MTX+柳氮磺吡啶 MTX+羟氯喹（或氯喹） MTX+青霉胺 MTX+金诺芬 MTX+硫唑嘌呤 MTX+植物药 MTX+LEF 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 其他DMARD的组合方案 MTX+SASP+HCQ(CQ) MMF+MTX MTX+环孢酶素 MTX+infliximab 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 完全缓解的标准 晨僵15分钟 无疲劳感 无关节痛 活动时无关节痛或压痛 无关节肿 ESR（魏）女30mm/h 男20mm/h 符合5条并至少连续2月；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎 、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，不能认为缓解 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 预后 v大多数类风湿关节炎患者病程迁延 v类风湿关节炎头2-3年的致残率较高，如不及早合理 治疗，3年内关节破坏达70% v积极，正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患 者病情缓解 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 谢 谢！ 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A- x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A- 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