《术后快速康复eras在普外科的应用与实践》精品讲稿[1]课件

从指南出发- ERAS 在普外科的应用与实践 LOREM IPSUM DOLOR LOREM 目 录 E E R R A A S S 理理 念念 的的 起起 源源 、 含含 义义 如 何 实 施 E R A S E R A S 理 念 的 应 用 现 状 与 启 示 哪 些 因 素 影 响 着 患 者 术 后 康 复 ？ BMJ 2001;322:4736 影响着患者术后康复进程及死亡的因素 疼痛 应激反应/器官功能障碍 恶心、呕吐、肠梗阻 贫血、睡眠障碍 疲乏 运动受限、半饥饿 引流管/鼻饲管、束带 外科手术 康复延迟 E R A S 一 个 崭 新 的 理 念 ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复 术后快速康复 功 能 状 态 禁食、卧床 休息 营养 镇痛 运动 手术 丹 麦 H K e h l e t 教 授 于 1 9 9 7 年 提 出 E R A S 概 念 丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被誉为“快速康复外科”之父。 Henrik Kehlet 教授 Br J Anaesth 1997;78:606-17. 减减 少少 创创 伤伤 及及 应应 激激 E E R R A A S S 理理 念念 的的 核核 心心 病理生理学的核心原则：减少创伤及应激 Br J Anaesth 1997;78:606-17. 更全面地重视 微创理念 激素 创伤炎症反应 合理充分的镇痛药物 手术切口最小化 缓解疼痛 营养物质给予 调节合成代谢/分解代谢 防止低体温 减轻炎症反应（药物） 图1 减轻应激反应的干预措施 ERASERAS能为我们带来什么？能为我们带来什么？ E R A S ： 缩 短 患 者 住 院 时 间 ERAS 可缩短住院时间2.5天 Clinical Nutrition 29 (2010) 434440 注： 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。 E R A S ： 降 低 患 者 并 发 症 发 作 风 险 ERAS 可降低并发症发作风险达47%47%之多！ Clinical Nutrition 29 (2010) 434440 注： 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。 E R A S ： 降 低 患 者 再 入 院 风 险 ERAS 可降低患者再入院风险 20%20% Clinical Nutrition 29 (2010) 434440 注： 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。 ERASERAS：降低患者死亡率：降低患者死亡率 ERAS可降低患者死亡风险达 47%47%！ Clinical Nutrition 29 (2010) 434440 注： 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。 对 E R A S 依 从 性 越 高 ， 患 者 获 益 越 大 Arch Surg. 2011;146(5):571-577. 出现症状、30天并发症患病率、再次入院 vs 患者ERAS依从性 * P60岁） ERAS建议术前抗血栓治疗 推荐： 患者应穿好合适的弹力袜，有间歇性充气 加压装置，并接受低分子量肝素药物预 防。大肠癌患者的预防应延长28天。 推荐： 患者应穿好合适的弹力袜，并接受低 分子量肝素药物预防。大肠癌或其他 静脉血栓风险增加患者的预防应考虑 延长28天。 直肠、盆腔择期手术 择期结肠手术 胰十二指肠手术 推荐： 低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前 2-12小时开始使用），应持续使用至出院 后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须 严格跟随指南。机械装置预防应当用于高 血栓风险的患者 ERAS推荐术前预防性抗生素治疗 预防性抗生素的使用可防止手术部位感染， 应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。 术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半 衰期和持续作用时间来决定。 ERAS建议术前“预防镇痛” Surgery 2011;149:830-40. ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛 什么是“预防镇痛” 术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的 发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛 Anesthesiology 2003; 98:1515 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155 围手术期 预防镇痛的机制 Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-1985 变量疼痛评分 镇痛药物 需求量 给予首次补救镇 痛药物的时间 硬膜外麻醉组+ 局麻组？+ NMDA组0？ NSAID组？+ 阿片组0？ 荟萃分析： 使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确 Anesth Analg 2005;100:75773 对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs （3261位患者）进行荟萃分析； 不同预防镇痛措施的效果对照 注： +表示正性作用；0表示无获益；？表示是否显著有益暂无定论 NSAIDs：预防镇痛的理想选择 Drugs. 2003;63(24):2709-23. 胰十二指肠切除术前内镜胆管引流 推荐： 血清胆红素浓度36 NICE 2008指南： 围手术期患者的体温应不低于36.0 NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐： 使用液体加温装置将静脉输注 的液体或血液制品加温到37 麻醉超过半小时的患者或者 麻醉小于半小时但容易发生 低体温的高危患者在手术期 间应当使用空调装置保暖 ERAS要求避免常规放置鼻胃管 放置鼻胃管并不能 改善患者预后， 因此不建议做为 常规措施 三大指南 对常规放置鼻胃管的推荐： 胰十二指肠切除术 择期结肠手术 直肠、盆腔择期手术 ERAS对术中体液管理的建议 胰十二指肠切除术 择期结肠手术 平衡晶体液 优于0.9的生理盐水 推荐接近于0 的体液平衡 ，避免水盐超载 。 围术期通过经食管多普勒 超声以监测心输出量 在监测流量以优化心输出 量的指导下给予术中病人 液体 以下情况考虑流量监测： 病人有高风险的共患病、 失血7ml/kg、手术延长 低血压时使用血管加压素 术后尽可能停止静脉补液 ，尽早经肠道补液 ERAS不鼓励腹腔引流 择期结肠手术 直肠、盆腔择期手术 不鼓励常规引流，因为可能会 影响术后患者的早期活动 骨盆引流不应作为常规项目 ERAS在普外科围术期的应用 术前术中术后 麻醉 切口及术式 体温控制 引流管及鼻胃管放置 体液管理 术前宣教 优化患者身体状况 术前肠道准备 术前禁食 术前负荷碳水化合物及营养 抗焦虑用药 抗血栓治疗 预防性抗生素治疗 预防性镇痛 术后镇痛 术后尽早下床活动 防止术后恶心呕吐 术后血糖控制 术后营养支持 防止术后肠梗阻 系统评估 8成患者术后经历中-重度疼痛 Anesth Analg 2003; 97:53440. 疼痛控制不足危害严重 Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36 致死、致残 恢复缓慢 降低镇痛满意度 导致慢性痛 ERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛 胰十二指肠切除术 择期结肠手术 直肠、盆腔择期手术 NSAIDs类药物 在多模式镇痛中具有重要意义 轻度疼痛中度疼痛重度疼痛 如: 腹股沟疝修补术 静脉曲张 腹腔镜检查 如: 髋关节置换术 子宫切除术 颌面外科 如: 开胸术、上腹部手术 大血管(主动脉)手术、全膝、髋关节置换术 (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs (排除禁忌症)氟比洛芬酯100-200mg (3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或 曲马多或阿片类药物注射(PCIA) (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症)例氟比洛芬酯50-100mg (3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA) (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症)例：氟比洛芬酯50-100mg (3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射 中国成人手术后疼痛处理专家共识（2009） 专家共识对多模式镇痛的推荐 NSAIDs在普外科手术后多模式镇痛中 的作用 非甾体类抗炎药是多模式镇痛的重要组成部分。 尽管有临床案例显示双氯芬酸和COX-2抑制剂塞来昔布与 吻合口漏的发生率增加，但是，目前还没有证据支持应停 止使用非甾体抗炎药这一多模式镇痛的重要组成部分 择期结肠手术的 ERAS推荐普外科手术镇痛应尽量 减少阿片类药物的使用 开放性手术推荐胸段硬膜外镇痛（使用 小剂量局麻药和阿片类药物）。 对于爆发性疼痛，使用阿片滴定以尽量 减少剂量。 在腹腔镜手术中，可采用低剂量长效阿 片类药物脊髓镇痛代替胸段硬膜外镇 痛。 胸段硬膜外镇痛停用后，应使用非甾体非甾体 抗炎药抗炎药和扑热息痛。 ASGBI快速康复方案实施指南 对术后镇痛药物的建议 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。 此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐 药处方治疗。 术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和 NSAIDS处方治疗，如布洛芬或双氯灭痛。 美国各指南推荐NSAIDs为基础用药 美国麻醉医师协会疼痛指南 VHA/DoD术后疼痛治疗指南 Anesthesiology 2004; 100:157381 /pop/pop_fulltext.pdf 欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药 ESRA 欧洲指 南European Association of Urology 2007 NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！ BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494 Sooner is better than later NSAIDs用于术后镇痛： 越早越好！ ERAS推荐术后尽早活动 手术推荐 胰十二指肠切除术 从术后第一天上午，患者就应积极活动，完成每天的活 动目标。 择期结肠手术 尽管现有的RCT不支持术后尽早活动直接带来获益。但 是，长时间不动会增加肺炎。胰岛素抵抗、肌无力的风 险。因此，患者应尽早活动。 直肠、盆腔择期手术 患者在调养中就应鼓励独立活动。 建议制定出便于患者下床活动（时间安排上：手术当天2 小时，随后6小时）的护理计划 预防术后恶心呕吐（PONV） 推荐： 预防术后恶心呕吐应常规纳入ERAS 方案 有2个或以上风险因素的结直肠手术患者 应当采用多模式方式预防PONV。 如果出现PONV ，应通过多模式方式治疗 风险因素包括：女性、非吸烟者、运动不 良的历史、曾有术后恶心呕吐、使用阿片 类药物 泌尿引流 胰十二指肠切除术 择期结肠手术 直肠、盆腔择期手术 常规放置经尿道膀胱引流管1-2天。 膀胱导管被移除时无需考虑胸段硬 膜外麻醉的使用 如果放置尿管时间超过4天，耻骨上导管优于经 尿道导管。除非有其他适应症，经尿道导管应 在 术后1-2天内移除 预计术后尿潴留风险较低的盆腔手术患者，经尿道 导管可在术后1天移除（即使使用硬膜外 麻醉） 预计术后尿潴留高风险的患者，推荐使用耻骨上导 管 ERAS对术后营养支持的推荐 手术推荐 胰十二指肠切除术 患者应该允许正常的饮食，手术后没有任何限制 应当小心地开始并在3-4天后根据患者耐受情况增加摄入量 特定情况下给予肠内管饲；肠外营养不应该常规采用 择期结肠手术 应对患者营养状况进行筛选，有营养不足风险的患者才应该 给予积极的营养支持。 对于标准的ERAS患者，应尽量减少围手术期空腹的情况。 术后应鼓励患者尽快采取正常的食物。口服营养补充剂可用 于补充总体摄入 直肠、盆腔择期手术 早期经口摄食(24h内)： 推荐直肠术后4小时随意经口饮食 口服营养补充剂： 除正常的食物摄入外，患者应提供口服营养补充剂以保 持足够的蛋白质和能量的摄入 所有患者术后应对ERAS做系统评估 系统评价是ERAS贯彻执行 的基础 能提高顺应性，改善患者 临床疗效 总结：ERAS： 众多围术期处理措施的综合优化 麻醉 切口及术式 体温控制 引流管及鼻胃管放置 体液管理 术前宣教 优化患者身体状况 术前肠道准备 术前禁食 抗焦虑用药 抗血栓治疗 预防性抗生素治疗 预防性镇痛 术后镇痛 术后尽早下床活动 防止术后恶心呕吐 术后血糖控制 术后营养支持 防止术后肠梗阻 系统评估 疼 痛 管 理 ： E R A S 的 重 要 环 节 H e n r i k K e h l e t 教 授 在 其 提 出 E R A S 概 念 的 文 章 多 模 式 方 法 控 制 术 后 病 生 和 康 复 中 ， 认 为 E R A S 包 括 如 下 要 素 ： Br J Anaesth 1997;78:606-17. 控制术后状况 术前咨询 和培训 减轻 应激 缓解 疼痛 肠内 营养 促进 生长 运动 锻炼 降低并发症发生和促进康复 目 录 E R A S 理 念 的 起 源 、 含 义 如 何 实 施 E R A S E E R R A A S S 理理 念念 的的 应应 用用 现现 状状 与与 启启 示示 2 0 1 0 年 6 月 ， E R A S 学 会 在 瑞 典 成 立 /index.php/about-us/history develop perioper