临床医学4器质性精神障碍患者的护理课件

器质性精神障碍患者的护理 附二医院 程文涛 学习目标 q掌握器质性精神障碍的概念，了解分类 q了解器质性精神障碍的相关因素 q掌握识别器质性精神障碍临床表现的方 法 q了解导致精神障碍的常见疾病 q说出相关的护理诊断 q掌握护理对策 问题 n 老年性痴呆（AD）是器质性疾病吗？ n AD患者有没有精神症状？以影片中的老人为例， 有哪些精神症状？ n 这样的患者在家中照护有哪些困难？需要提供哪 些照护？ n 她的家属是否需要帮助？需要哪些帮助？ n 如果没有影片中医生的诊断，你能准确识别痴呆 吗？ n 如果你身边有这样的患者，你会选择哪种照顾方 式：医院？养老院？居家？ 1. 概述 概念：是一组具有明确的生物学因素 或者发病与某种生物学因素有关的精 神障碍 1. 概述 q分类： v原发于脑部的器质性疾病，包括脑变性病、颅 内感染、脑外伤、脑血管病、脑肿瘤和癫痫等 导致的精神异常。 v包括心、肺、肝、肾等脏器疾病、内分泌疾病 、代谢性疾病、颅外感染等躯体疾病所导致的 精神异常。 1. 概述 q流行病学： v时点患病率约为2.7% ； v老年人为主； v约1/3的人会出现； v需住院治疗的患者正在增加 痴呆的流行病学现状 p痴呆的病死率：北京 16.43 p痴呆的发病率 p患病率与年龄、性别 、地域及文化程度的 关系 2. 器质性精神障碍的相关因素 q原发疾病方面： v存在原发的脑部或躯体疾病； v与原发病变进展的速度、脑损害的广泛性和严 重性、脑损害的部位相关。 2. 器质性精神障碍的相关因素 q患者个体条件方面： v与性别、年龄、遗传、个性特征、身 体健康状况、既往有无精神病史等因 素有关。 v心理、环境因素：经济拮据、亲人死 亡、孤独、劳累、失眠、环境拥挤、 嘈杂、污染等可成为促发因素。 3. 临床表现 q共同特点： v精神症状的非特异性：即不同的病因可以引起相似 的精神症状；而相同的病因可以出现不同的精神症 状。 v起病较急者表现为意识障碍综合征，多发生在躯体 疾病的高峰期。疾病的早期及恢复期往往以脑衰弱 综合征为主。慢性起病及疾病的晚期以记忆、智能 障碍和人格改变为主要特征。 3. 临床表现 q精神障碍的严重程度与原发疾病呈平行关 系。 q病程和预后取决于原发疾病的病程和严重 程度。 3.1 器质性脑综合征 q根据起病形式的急缓和病程长短不一，临 床表现可分为： v谵妄 v痴呆 3.1.1 谵妄 q意识障碍：核心症状。 根据原发疾病的性质意识障碍的程度可 轻重不同，主要表现为意识清晰度的下降 ，轻者表现为嗜睡、意识模糊等，重者可 出现谵妄状态和昏迷。一日之内有波动， 表现为昼轻夜重，可有定向力障碍。 3.1.1 谵妄 q错觉、幻觉 q思维过程改变：思维不连贯 q妄想：片断的妄想 q心境异常：惊恐、欣快、抑郁 q觉醒水平升高 q记忆受损：遗忘，近记忆受损 痴呆的定义 p痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性 智能损害综合征，其智能损害的程度足以干扰社 会或职业功能，损害的范围涉及记忆、语言、逻 辑推理等多种高级神经功能。 p意识清楚 p智能障碍为后天获得 p是一类综合征 p包含至少2种或以上的脑高级功能损害 3.1.2 痴呆 q记忆障碍：进行性发展，早期为近记忆力障 碍，可有定向障碍。加重后远期记忆也全面 减退，并有错构、虚构。 q智能障碍：日益加重，初期仅有反应迟钝， 掌握新知识能力差。以后原有的知识和经验 也全部遗忘。最后呈痴呆状态。 q人格改变：初期为原有性格缺陷的日益显露 ，以后不修边幅、举止轻浮，本能活动亢进 。 3.1.2 痴呆 q其他精神行为症状： 心境紊乱：焦虑、抑郁、易激惹、欣快 妄想：片断的 行为紊乱：缺乏目的性，刻板或作态，收敛行 为，懒散 谵妄与痴呆的比较 鉴别项 目谵妄痴呆 病情波动 意识状态 定向力 情感 注意力 睡眠 行为表现 言语能力 记忆 力 认知功能 知觉障碍 自知力 昼轻轻夜重 嗜睡，意识识混浊浊，意识错识错 乱，昏迷 障碍（因存在注意力障碍） 焦虑虑，抑郁，易变变，恐怖 无法集中 失眠 激动动，无法休息 内容贫贫乏，不连贯连贯 ，话话多 障碍（远远近记忆记忆 均可受损损） 推理，判断能力受损损 错觉错觉 ，视视幻觉觉 多无自知力 日益加重，呈阶阶梯状 正常 障碍（因记忆记忆 障碍） 易变变，欣快，易激惹，晚期淡漠 正常 昼夜颠颠倒 激动动，呆僵，无目的游荡荡 内容贫贫乏，重复/刻板言语语，话话 多 障碍（先早后晚） 全面受损损，但患者否认认 部分患者有，以幻听多见见 无自知力 3.1.4 脑衰弱综合征 临床表现 疲乏、无力、失眠、注意力不集中、头昏 、头痛、食欲不振等。 4. 常见疾病 q脑器质性精神障碍： v阿尔茨海默病（AD）：是一种中枢神经系 统原发性、退行性变性疾病，主要临床相是痴 呆综合征。本病起病徐缓，病程呈进行性发展 ，病因迄今不明，占老年痴呆患者的首位。病 程一般为212年，最终死于躯体合并症。 4. 常见疾病 q脑器质性精神障碍： v血管性痴呆（VD）：是由脑血管病变引 起，以痴呆为主要临床特征，占老年痴呆患 者的第二位原因。其病程呈明显的阶梯性、 波动性，平均病程45年。 4. 常见疾病 q脑器质性精神障碍： v颅内感染所致精神障碍：颅内感染的部位可 分别位于蛛网膜下腔、脑实质或局限于某个部 位的感染。病原体可分为病毒、细菌、寄生虫 或螺旋体。一般起病急，主要以意识障碍为主 要临床表现。如： 急性病毒性脑炎 流行性乙型脑炎 结核性或化脓性脑膜炎 梅毒 常见疾病 q脑器质性精神障碍： v脑外伤所致精神障碍：是指颅脑遭受直接 或间接外伤以后，在脑组织损伤的基础上产 生的各种精神障碍。精神障碍可在外伤后立 即出现，也可以在外伤后较长一段时间后出 现。 4. 常见疾病 脑器质性精神障碍： 脑肿瘤所致的精神障碍：约20%40% 的脑肿瘤患者出现精神症状。可能与以 下几种机制有关： 肿瘤本身直接或间接引起 ； 肿瘤所致癫痫而表现为精 神性发作； 患者对肿瘤的心理反应； 肿瘤对易感者诱发了精神 障碍。 4. 常见疾病 q脑器质性精神障碍： v癫痫所致精神障碍：癫痫是由于脑细胞异 常过度放电而引起的一过性、反复发作的临 床综合征。在发作前、发作时、发作后及发 作间歇期均可发生。 癫痫所致精神障碍 发作前发作时发作后发作间歇 前驱症状 先兆 精神性发作 自动症 神游症 朦胧状态 朦胧状态 自动症 偏执，幻觉 慢性精神分裂样精神病 情感障碍 人格改变 4. 常见疾病 q躯体疾病所致精神障碍： v躯体感染所致精神障碍：是指由细菌、病 毒、螺旋体、原虫、寄生虫或其它微生物所 致的脑外全身感染而伴发的精神障碍。 肺炎 伤寒 AIDS 人类免疫缺陷病毒 心理社会因素心理社会因素生物因素生物因素 精神障碍精神障碍 AIDS: HIVAIDS: HIV感染感染 AIDSAIDS所致精神障碍所致精神障碍 适应障碍适应障碍抑郁状态抑郁状态焦虑状态焦虑状态急性精神错乱急性精神错乱谵妄状态谵妄状态痴呆综合征痴呆综合征 4. 常见疾病 q躯体疾病所致精神障碍： v内脏器官疾病所致精神障碍：是指由重要 内脏器官如心、肝、肺、肾等严重疾病，继 发性引起脑功能紊乱所致的精神障碍。 肺性脑病 肝性脑病 肾性脑病 4. 常见疾病 q躯体疾病所致精神障碍： v内分泌疾病所致精神障碍：是指由于内分 泌疾病引起的内分泌功能异常，可导致精神 疾病。 甲状腺功能亢进所致的精神障碍 甲状腺功能低下所致的精神障碍 4. 常见疾病 v营养代谢性疾病所致精神障碍：营养代谢 性疾病种类较多，如糖尿病、低血糖、血紫 质病，各种营养缺乏和代谢性疾病均可导致 脑功能紊乱而致精神障碍。 糖尿病所致精神障碍 维生素缺乏所致精神障碍 4. 常见疾病 q躯体疾病所致精神障碍： v结缔组织疾病所致精神障碍：结缔组织疾 病是一组自身免疫性疾病，包括系统性红斑 狼疮、皮肌炎、硬皮病等。其中以红斑狼疮 多见。 4. 常见疾病 q躯体疾病所致精神障碍： v围生期精神障碍：围生期包括妊娠后期、 分娩及产褥期。 v例如产褥期精神障碍可表现为: 谵妄 幻觉妄想状态 躁狂或抑郁状态 癔症样发作 4. 常见疾病 q躯体疾病所致精神障碍： v肿瘤所致精神障碍：肿瘤患者会经历以下 阶段，如震惊与否认期、愤慨期、急切求医 期、抑郁期、接受期等。 v手术后精神障碍：指手术后数天后所出现 的精神障碍，可分为急性和慢性两类。急性 者发生在手术后数天，以谵妄状态、焦虑、 抑郁多见。慢性者以脑衰弱综合征多见。 5. 治疗及护理 q治疗原则： v积极治疗原发疾病 v对症控制精神症状 v支持疗法，维持水、电解质及酸硷平衡。 多奈哌齐（安理申） 治疗AD佼佼者 1999年10月安理申在中国上市 ，是第 二个获准治疗老年痴呆症的药物，其最 大优势是治疗达标剂量小、毒副作用低 ，耐受性好。 5. 治疗及护理 q护理评估： v健康史： 个人成长发育史 既往史 生活方式 特殊嗜好 过敏史 痴呆的神经心理学评定 方法一：给出时间，请患者画钟方法一：给出时间，请患者画钟 视空间技能和视空间技能和 执行功能执行功能 痴呆检查提纲： 您怎么称呼？ 您何时出生的？今年高寿？ 您有几个孩子？ 您什么时候结婚的？ 现在是上午还是下午？ 您现在在哪里？您来过吗？ 您是做什么工作的？ 痴呆检查提纲： 您早饭吃的是什么？ 我现在告诉您我的名字，五分钟后我会问 您我叫什么？我叫冯勤。（5分钟后） 现在请您做几道算术题，请您计算100连续 减7，直到我说停为止。现在开始停。 请您告诉我“坐井观天”、“虎头蛇尾”是什么 意思，它比喻什么？ 您的记忆力是不是不好？您觉得自己会得 痴呆吗？ 谵妄的评估 格拉斯哥昏迷分 级表 项项目得分项项目得分项项目得分 睁 眼 反 应 自动睁动睁 眼4言 语 反 应 对对答正确5运 动 反 应 按嘱动动作6 呼之睁睁眼3 对对答错误错误4定位动动作5 刺痛后睁睁眼2言语错语错 乱3躲躲避疼痛4 不睁睁眼 1言语费语费 解2刺痛后屈曲3 不能言语语1刺痛后伸展2 无反应应1 5. 治疗及护理原则 q护理评估： v心理社会评估： 病前个性特征 生活事件 家族史 家属对患者的态度 患者对住院的态度 5. 治疗及护理原则 护理问题： 意识障碍? 睡眠问题？ 生活自理能力？ 营养失调？ 排便？ 语言沟通障碍？ 有暴力行为的危险 定向力障碍？ 有皮肤完整性受损的危险？ 医护合作处理的问题 窒息 外伤 精神药物不良反应 5. 治疗及护理原则 q护理原则： v清洁、舒适、安全的休养环境 v满足患者的生理需要 v密切观察病情变化 v精神症状的护理 v躯体疾病的护理 v药物治疗的护理 5. 治疗及护理原则 q清洁、舒适、安全的休养环境： v温湿度适宜、空气新鲜、阳光充足； v设施简单、熟悉； v室内有防滑设施及扶手； v不铺设地毯； v护理人员态度温和、主动、耐心、周到 5. 治疗及护理原则 q满足患者的生理需要： v饮食（谵妄、痴呆） v睡眠 v料理生活 n 遵循Orem的自理模式： 完全补偿 部分补偿 指导教育 q密切观察病情变化： v生命体征 v瞳孔的变化 v意识的变化 v原发疾病的情况 5. 治疗及护理原则 q精神症状的护理： v意识障碍患者的护理： 专人护理，陪伴患者，避免冲动； 控制患者的活动范围； 加床挡，防坠床； 必要时用约束带保护； 按照医嘱适当应用镇静剂。 5. 治疗及护理原则 q精神症状的护理： v人格改变患者的护理： 表示同情理解，维护其尊严； 对癫痫性人格改变的患者应避免激惹，态度应和蔼 、耐心，避免争辩。 5. 治疗及护理原则 5. 治疗及护理原则 精神症状的护理： 定向力障碍患者的护理： 照顾者最好固定； 医护人员每天自我介绍，呼唤