常见头晕的临床诊断与治疗课件

1 2008年11月 头晕的临床诊断与治疗 中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院神经科 李晓光 2 内容 头晕-定义 平衡三联 迷路-前庭系统 内耳迷路 头晕的发病机理 眩晕的分类 头晕的诊断及鉴别诊断 治疗 3 下落感 病人主诉的各种头晕 旋转感 黑蒙感（眼前发黑） 摇摆感 4 头晕是一种临床常见症状，不是一个独立的疾病 涉及科室多（神经科，耳鼻喉科，骨科及内科）， 认识不一致 病因诊断和治疗混乱，有时较困难 其病因复杂，可由多学科和多系统疾病所引起 神经系统解剖生理熟悉程度不同 头晕（DIZZINESS） 5 流行病学 神经科门诊病人数量在头痛之后 65岁以上人群每年有18%主诉头晕或因此无法 正常活动 美国社区调查30%发生率 是75岁以上老人的最多主诉 A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin 6 间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感、行走不稳 dizziness is used to describe everything from feeling faint or lightheaded to feeling weak or unsteady，loss of balance, or vertigo Many different terms are often used to describe what is collectively known as dizziness. Dizziness is a symptom of a balance disorder. 头晕（ dizziness ） 7 头晕的类型 1. 2. 3. 4. 5. 眩晕（Vertigo) 旋转感 头昏(woozy , giddy) 迷糊, 不清晰的, “飘忽” 晕厥前驱（浅晕厥)(Presyncopal）-眼花，眼前发黑 平衡失调（Dysequilibrium）-不平衡 无法分类的头晕 DYSEQUILIBRIUM 共济失调 ATAXIA 眩晕 VERTIGO 平衡失调 头昏 woozy , giddy 晕厥或浅晕厥 SYNCOPE 头晕 DIZZINESS 8 是一种自身或外界物体的运动性幻觉，是对自身 的平衡觉和空间位象觉的体会错误 眩晕（vertigo）运动性幻觉 患者主观感觉自身或 外界物体呈旋转感或 升降、直线运动、倾 斜、头重脚轻等感觉 9 常表现为持续的头脑昏昏沉沉的不清晰感 多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和或其他 神经症或慢性躯体疾病症状，劳累时加重 由于抑郁障碍、惊恐障碍、躯体形式障碍或慢性 躯体疾病所致 头昏(woozy , giddy )不清晰感 10 内容 头晕-定义 平衡三联 迷路-前庭系统 内耳迷路 眩晕的发病机理 眩晕的分类 头晕的诊断及鉴别诊断 治疗 11 平衡三联-解剖生理 平衡的神经调节有赖于平衡三联和皮质-皮质下 的整合作用 平衡三联（equilibrium triad） 迷路前庭系统-耳 视觉系统-眼 本体觉系统-颈 12 迷路前庭系统，是机体维持平衡，和感知与外界环境 间相互关系的结构 把头的直线和角运动力转换成反射性地控制体位和运动的神 经冲动 自内耳迷路，经前庭神经、前庭神经核、脑干内有关纤维， 交叉到对侧丘脑腹后外侧核，直到大脑皮质前庭代表区（颞 上回后上半部，颞顶交界处，岛叶的上部）的整个神经通路 平衡三联 13 其重要) 平衡三联 视觉-来自视网膜与协调眼球活动有关的冲动， 为机体提供躯体的位置、运动及与周围环境间关 系的信息，利于维持平衡。 本体觉-由体位、反射和随意运动引起，来自关 节和肌肉的本体觉冲动，维持平衡 (颈部来的冲 动，对维持头和身体其他部位相对位置的平衡尤 14 两个球状囊和椭圆囊斑感受头部直线运动。耳石 是埋于胶质中的钙质，由“斑”支持，静止和直线 运动时，由重力作用改变位置 三个半规管感受头部的角加速运动。附于半规管 壁的“嵴”为半规管的感觉受体，管内液体的流动 使这些受体活化 内耳迷路由5个感觉器官组成 15 耳石和嵴通过感觉膜的毛细胞 变形而致神经冲动经位于内听 道的前庭神经节细胞和前庭神 经，达脑干的前庭神经核。 通过前庭脊髓束、网状脊髓束 和内侧纵束，依次与脊髓运动 神经细胞、小脑和动眼神经核 相连系 平衡三联 16 内容 头晕-定义 平衡三联 迷路-前庭系统 内耳迷路 头晕的发病机理 头晕的分类 头晕的诊断及鉴别诊断 治疗 17 正常情况下人不知不觉中下意识、反射地进行空间定向 当正常刺激作用于功能不良的或过强刺激作用于功能正 常的平衡三联，引起过强的异常冲动进入意识水平而产 生不平稳感 当异常兴奋的空间关系感觉冲动传入脑干时，能活化邻 近的神经结构，影响到迷走神经运动背核和孤束核时， 可致恶心、呕吐、出汗、苍白、心动过缓、血压下降 头晕的发病机理 18 迷路前庭系统极易受累 前庭神经核是脑干中最大的核块，最易受损 该区血供深穿支较小，内听动脉的迷路支和小脑前下、 后下动脉均为终动脉，血管腔突然地、甚或微小的改 变，或血压下降，均可影响迷路前庭系统功能 其他与平衡有关的结构分布较广也较易受损 发病机理 19 发病机理 平衡三联：前庭 系统、视觉、本 体觉，三种之一 受损，均可引起 头晕 视觉、本体觉传 送平衡信息，且 与前庭系统联系 密切。前两者引 起头晕的程度轻、 时间短。常被其 他症状掩盖 视觉 前庭 本体觉 20 内容 头晕-定义 平衡三联 迷路-前庭系统 内耳迷路 头晕的发病机理 头晕的分类 头晕的诊断及鉴别诊断 治疗 21 视性眩晕 癔症性眩晕或精神性眩晕 一、根据病变器官分类 DeWeese分类法 前庭系统性眩晕或称系统性眩晕 非前庭系统性眩晕或称非系统性眩晕 Edward分类法 颅内病变所致眩晕：包括颅内占位性病变、癫痫、脑缺血、颅脑外伤等 颅外病变所致眩晕：中耳急慢性炎症及癌、美尼埃病、迟发性膜迷路积水、颞骨 骨折 根据病变器官分类 耳原性眩晕：包括中耳和内耳疾病。 血管性眩晕 中枢性眩晕 颈性眩晕 22 真性眩晕：以外界或自身旋转感为主的，多见于迷 路前庭系统尤其是周围性病变 假性眩晕：不具明确旋转感，多见于迷路前庭系统 中枢的或迷路前庭系统以外的病变 二、按眩晕性质分类 23 三、按神经解剖部位可分两类 自内耳迷路到前庭 神经核前（不包括 前庭神经核）病变 所致周围性眩晕 由前庭神经核到前 庭皮质代表区间病 变所致中枢性眩晕 24 周围性病变：前庭和耳蜗结构近而易同时受损，故前庭 （眩晕）和耳蜗（耳鸣）症状相平行。多起病急、眩晕 重，常有恶心、呕吐、多汗等伴随症 脑干病变：脑干中前庭和耳蜗体纤维分开，此种病人常 仅有眩晕而不伴耳鸣。 前庭和耳蜗功能均受累，提示病变部位广 泛，常有脑干其他结构受累 中枢性和周围性眩晕的鉴别 1.伴随症状 中枢性和周围性眩晕的鉴别 2.眼球震颤的方向、分级和类型 眼球震颤的方向 眼球震颤的分级 依其快相而定。 I、II、III 眼球震颤的类型： 水平型，多见于耳性、前庭神经性和核性病变，持续 时间较短。中枢性病变中指向病侧，周围性病变中则 背离病侧 垂直型或旋转型，多见于中枢神经系统病变（常提示 脑干病变）。持续时间较长，可长期存在 25 26 周围性有潜伏期（220s），持续时间短 （1min），易疲劳性（反复采取诱发体位，眩晕 和眼球震颤渐减轻），眼球震颤单一方向（旋转性、 背离病灶侧），眩晕严重，单一体位诱发 中枢性无潜伏期，持续时间长，无易疲劳性，眼球 震颤方向随体位不同而异，眩晕较轻，多个体位均 可诱发眩晕 中枢性和周围性眩晕的鉴别 3.体位试验眼球震颤 27 中枢性眩晕常伴其他脑干结构受累的临床表 现，如脑神经、感觉和运动传导束受累的表现 等 中枢性和周围性眩晕的鉴别 4.其他 中枢性眩晕周围性眩晕 眩晕的程度轻严重 耳鸣少见经常 伴随颅神经损 害通常无 视觉 固定不抑制眼震抑制眼球震颤 水平旋转眼震少见常见 潜伏期无 3-40秒 疲劳无是 重复恒定可变 28 中枢性与周围性眩晕的鉴别 29 一前庭及耳蜗均有障碍： 1、迷路内：梅尼耳氏病，病毒感染，迷路卒 中，药物中毒，内耳损伤，肿瘤 2、迷路外：小脑桥脑角肿瘤或蛛网膜炎 二、只有前庭障碍 1、迷路内：良性阵发性位置性眩晕 2、迷路外：前庭神经元炎 周围性眩晕 30 5.头颈外伤性眩晕 6.脱髓鞘病性眩晕：多发性硬化 7.变性疾病性眩晕：遗传性共济失调，延髓空洞症 8.癫痫性眩晕 9.颅内压增高 中枢性眩晕 1.脑血管病性眩晕：椎基底动脉供血不足或血栓形成， 延髓背外侧综合征，锁骨下动脉盗血，小脑梗塞或出血 2.颈性眩晕 3.肿瘤性眩晕：脑干，小脑，第四脑室，颞枕叶肿瘤 4.颅内感染性眩晕：颅后凹蛛网膜炎，脑干脑炎，小脑 脓肿，脑寄生虫病 31 非系统性眩晕 是由前庭系统以外的全身系统疾病引起，其特点是头晕眼 花或轻度站立不稳，无眩晕感，很少伴有恶心、呕吐，亦 无眼震 全身疾病性眩晕 1.心血管疾病：高血压、低血压、体位性低血压、颈动脉窦综合征、病态窦房结综 合征、心肌缺血及心瓣膜病 2.血液病：贫血，真性红细胞增多症 3.内分泌及代谢疾病 4.感染及中毒性疾病 32 视觉系统病变(屈光不正、眼肌麻痹等) 引起的眩晕无旋转及听力障碍，可出现假性 眼震，即眼球水平来回摆动、节律不整、持 续时间长，遮盖病眼可使眩晕消失 视性眩晕 33 由深感觉障碍引起。由于姿势不稳，身体失 平衡引起，无眼震、可有深感觉障碍及 Romberg征阳性 姿势感觉性眩晕-平衡失调（Dysequilibrium） 34 内容 头晕-定义 平衡三联 迷路-前庭系统 内耳迷路 眩晕的发病机理 眩晕的分类 头晕的诊断及鉴别诊断 治疗 35 内容 眩晕、头晕、头昏-定义 平衡三联 迷路-前庭系统 内耳迷路 眩晕的发病机理 眩晕的分类 眩晕的诊断及鉴别诊断（BPPV，CV，VBI） 治疗 36 头晕病人的病史询问 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 头晕细节的详细描述 确定发作、时间，以及是否复发 伴随的神经系统表现和全身表现 有无耳鸣、有无听力丧失? 鉴别眩晕和非眩晕 鉴别周围性还是中枢性 目前用药 37 “我头晕“ 眩晕 （天旋地转的感觉） 晕厥前驱 (头昏眼花) 平衡失调 (步态不稳) 头昏，脑胀 前庭功能损害 中枢 周围 脑灌注减少 心脏 非心源性 神经科疾病 情感障碍 周围神经病 中枢 脑干，小脑梗死 多发硬化 BPPV 前庭神经元炎 迷路炎 Menieres病 外伤后眩晕 心律不齐 主动脉狭窄 血管神经性 直立性低血压 酒精 糖尿病 小脑 椎体外系疾病 抑郁；焦虑，惊恐发作 头晕的诊断途径 38 突然 30-60秒缓解 突然 持续 逐渐 进展 眩晕 阵发性 位置性 良性位置性 颈源性 椎基底动脉缺血 阵发性 非位置性 非阵发性 非位置性 Meniere病偏头痛 前庭神经元炎 淋巴周围瘘 迷路炎听神经瘤脑梗死，脑出血 39 眩晕的时程 眩晕持续1天或1天以上 前庭神经元炎 迷路炎 脑干（临近结构受损症状） 小脑梗死（位置性不平衡） 眩晕持续数小时或数分钟 Menierer病 椎基底动脉系统TIA 癫痫部分发作 偏头痛 眩晕持续数秒 良性发作性位置性眩晕 40 41 良性阵发性位置性 (BPPV) Barany 1921年首先描述 Dix-Hallpike 1952 年系统研究，眼震特点 发病率：10-64/100000，占所有头晕20% 性别：女性占64% 年龄：老年( 51-57岁)，年轻人多低于35岁 头部 外伤 临床特点：短时-复发；中重度；与头位有关 有潜伏期或数秒延迟发作，眩晕发作数秒-不适持 续数小时 1-2个月逐渐缓解 无听力损害 42 BPPV的诊断 Dix-Hallpike试验诱发眩晕，眼震 试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期 （一般是1-2秒） 发作性特点，10-20秒。 眩晕的疲劳性 43 The Dix- Hallpike Test 44 BPPV的治疗 Epleys Sermonts 45 Epley运动 病人平卧，头转向患（耳）侧45，30秒 医生转动患者头部90，这样患耳向上，30秒 病人转向一侧，头看地板，30秒 病人坐起 重复，直至不再出现眼震 46 改良Epley运动 47 30秒-4分钟坐起 Sermont 病人能在家里做 病人向患耳对侧转头45 快速躺下 保持头位30秒-4分钟后坐起 同样头位向另一侧躺下 48 四、Menieres 病 突然及发作性严重眩晕(4th 主要原因) 低频听力下降或丧失 低频耳鸣 耳朵闷胀感 眩晕持续数小时至一天 听力下降或丧失，逐渐进展 病因 内淋巴液产生过多或潴留 自身免疫，病毒感染，头部外 伤 49 梅尼埃病的内科治疗 一般干预 低盐饮食（1.5g） 戒烟 戒酒 前庭抑制药物 利尿剂 改善前庭循环 50 1993年Shea梅尼埃病分级治疗 ： ： ： 低盐饮食、药物治疗。 用药物治疗，或行内淋巴囊减压术。 庆大霉素滴注或行前庭神经切断术。 ： 不用药物治疗，可配助听器。 ： 不用药物治疗，可行电子耳蜗埋植术。 第一期 第二期 第三期 第四期 第五期 51 五、PCI- 椎基底动脉供血不足(VBI) 眩晕，伴有神经症状 复视 共济失调 猝倒发作 构音不良 瘫痪/无力/麻木 头痛 危险因素 (高血压、糖尿病、冠心病) 52 符合TIA的特点 1. 起病突然 2. 脑或视网膜局灶性缺血症状 3. 持续时间短暂 椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓 解，最长不超过24小时 4. 恢复完全 5. 反复发作 椎基底动脉供血不足 VBI概念仍被广泛使用，有 一些不确切的认识： 1.将头晕/眩晕的病因多归咎 于VBI； 2.将颈椎骨质增生当作VBI的 重要病因； 3.将VBI的概念泛化为即非正 常又非缺血的状态 53 70年代后，明确颈动 脉系统缺血只有TIA 和梗死两种形式， “颈动脉供血不足” 概念不再使用 54 1990年,美国卒中分类中已将 VBI等同于后循环TIA (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular disease III. Stroke1990; 21 :637 676) 国际疾病分类中也不再使用VBI 2000年, Caplan建议统称 后循环缺血(PCI) VBI-后循环缺血（PCI）概念的变迁 X片/CT/MRI TCD 骨质增生=颈椎病 血流速度慢/快=VBI 误区：眩晕-颈椎病-TCD-VBI 老年人基本同时有动脉硬化和颈椎骨质增生 颈椎骨质增生=老化颈椎病 55 56 颈椎病不是VBI的主要原因 尸检结果不支持颈椎段是动脉硬化的主要部位 大量血管造影结果不支持骨赘易引起动脉侧向 移位（2/203） 许多报道后循环缺血者有颈椎病，但更多的是 有动脉粥样硬化 转颈后头晕/眩晕并非全是VBI导致 Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847 六、颈源性眩晕？ 颈部外伤、肌肉痉挛历史 只在颈部旋转时出现 转椅试验阳性 病人主诉不能平衡而不是 旋转性眩晕 上颈部本体觉的过度刺激 可以伴BPPV或Meniere病 57 58 Eisai investigation Reports,MRS-SE-P051 H.Perez-Garrigues,D.Kuessner,H.Benecke.Curr Med Res Opin.2007,23(11):2753-2761 以上数据来自一项针对33位医生进行的调查结果，包括内科（19人），外科（2人）， 妇产科（8人）和耳鼻喉科（4人）. 高血压 贫血 低血压 动脉粥样硬化 23.6% 23.2% 15.3% 10.1% 梅尼埃病 更年期疾病 自主神经失调 其他 9.2% 8.3% 4.9% 5.4% 眩晕/头晕也是内科最常见的症状之一 统计显示每100人中即有5人出现眩晕和头晕症状 症状 躯体 焦虑 症状 抑郁心境 缺乏精力迟滞缺乏兴趣 无乐趣绝望无助无价值自罪感 激越 焦虑 紧张 不安 恐惧 强迫 责备他人 疼痛、头痛 厌食 便秘 头晕、恶心 胸闷 疲乏 睡眠障碍 59 动力缺乏症状 抑郁 症状分布图 Prevalenceofdisorder(%) 0 to 12 to 34 to 56 to 89 (n=215) (n=225) (n=191) (n=230) (n=139) 躯体症状数目* *躯体症状包括（11）：疲劳；失眠；月经失调；头晕；胃肠道主诉（恶心、呕 吐、