2012助产异常妊娠课件

第九章 异常妊娠 知识目标 一、掌握自然流产、异位妊娠、妊娠期高血压疾 病、前置胎盘、胎盘早剥的护理评估与护理措施 二、掌握妊娠期高血压疾病的基本病变、分类 三、熟悉自然流产、异位妊娠、妊娠期高血压疾 病、前置胎盘、胎盘早剥的病因与处理原则 四、熟悉多胎妊娠、羊水过多、过期妊娠的定义 、护理评估与护理措施 五、熟悉前置胎盘、胎盘早剥的分类 六、熟悉胎盘功能与胎儿成熟度的检查方法 七、了解自然流产、异位妊娠、妊娠期高血压疾 病、前置胎盘、胎盘早剥的定义 八、了解羊水过多、羊水过少、过期妊娠对母儿 的影响 九、了解高危妊娠的定义与范围 技能目标 运用护理程序为自然流产、异位妊娠、妊娠期高 血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥妇女进行整体护 理 素质目标 一、细心观察病情变化，关心体贴病人 二、培养医学生的人文素养，学习医患沟通技巧 典型病例 女，26岁，已婚。现停经52天， 1周前出现晨起欲呕、偏食等症状。 请问：患何病？处理原则与护理？ 2天前无诱因阴道少量流血，伴下腹 轻微疼痛。经卧床休息1天后未 好转，阴道流血量增多，下腹痛 加剧，并有少量肉样组织排出 妇检：宫颈口已扩张，子宫小于孕周 尿妊娠试验：阴性 B超：宫腔有不规则回声区 第一节 自然流产 abortion 自然流产：妊娠不满28周、胎儿体重不足 1000g而终止者，分早(12W)、晚期流产 【概述】 一、病因 1.染色体异常:早期流产的主因 2.环境因素：放射线、砷、铅、苯、甲醛等 3.母体因素：全身疾病、生殖器官异常（宫颈 内口松弛是晚期流产最常见原因）、黄体功能 不足、创伤、强烈应激与不良习惯等 4.免疫因素 染色体异常所致畸形 二、病理 胚胎或胎儿死亡，底蜕膜出血、剥离， 刺激子宫收缩，妊娠组织排出 三、临床类型及治疗要点 主要症状：停经后阴道流血与腹痛 流产的类型、处理原则 流产 症 状 体 征 辅 查 类型 出血量 下腹痛 组织排出 宫口 子宫大小 HCG B超 处 理 原 则 先兆 少 轻度 无 闭 与孕龄 + + 保胎:休息,少 刺激,禁性生活;VitE; 流产 相符 黄体酮等;心理;观察 难免 增多 加剧 无 已开 相符或 +或- 无 尽早排出， 流产 阵痛 或堵塞 略小 防感染、出血 不全 少而持 减轻 部分 已开 小于 +或- 无 吸宫术或钳刮 流产 续，甚 或组织 术;输液或血; 至大量 堵塞 促宫缩;防感染 完全 少或 消失 全部 闭 正常或 +或- 无 一般不需 流产 已止 排出 略大 特殊处理 稽 留 无或少 有或无 无 闭 小于 - 小 及时排出胚胎; 流产 常反复 防凝障 习惯性 可发生上述类型的临床表现 预防为主， 流产 对因治疗 流产 上述表现、感染（不全流产多见） 控制感染后清宫术 感染 【护理评估】 一、健康史 LMP时间,有无流产史、诱因 二、身心状况 1、症状：阴道流血的时间、量与性质、有 无妊娠物排出；腹痛部位、性质与程度 2、体征：面色、血压；妇检宫口是否扩张 、有无组织堵塞、子宫大小等 三、辅助检查 妊娠试验、B超、血常规及出凝血时间 【护理诊断】 有体液失衡的危险：与阴道流血有关 躯体活动障碍：与先兆流产需卧床有关 有感染的危险：与出血、内容物残留有关 预感性悲哀：与可能失去胎儿有关 【护理措施】 一、先兆流产孕妇的护理 绝对卧床，减少刺激，禁性生活；营 养；心理护理以增强保胎信心；随时评估 病情：T、腹痛、流血等；加强会阴护理， 必要时给予抗生素 二、妊娠不能继续者的护理 按医嘱给予缩宫素，及时做好手术准 备：测BP、建立静脉通道、准备器械等； 协助手术：严密监护BP、P、面色、腹痛、 流血等；术后送检 三、稽留流产孕妇的护理 术前予以雌激素，配合医生查血常规、 出凝血时间、血小板、纤维蛋白原等，术 中防子宫穿孔，手术不强求刮净，可于术 后一周再次清宫 四、预防感染 监测体温、严格无菌操作、会阴护理、 嘱复查等 【健康教育】 1、加强宣教，妊娠早期避性生活、重 体力劳动、不良环境等 2、指导习惯性流产患者积极查因，一 旦妊娠即保胎至超过流产月份 3、孕14-18周行宫颈内口环扎术 4、孕前治疗生殖器官畸形或病变 第二节 异位妊娠 常见急腹症，以输卵管妊娠最多见， 其中壶腹部妊娠最常见 【病因】 慢性输卵管炎是常见原因，另外有输 卵管发育异常、输卵管手术等 【病理】 一定程度时，发展致输卵管妊娠流产、 破裂等 异位妊娠的发生部位 输卵管壶腹部妊娠输卵管峡部妊娠 输卵管伞部妊娠输卵管间质部妊娠 腹腔妊娠阔韧带妊娠卵巢妊娠宫颈妊娠 受精卵的发育和植入 卵排出 受精 受精卵开始分裂 囊胚期 植入 输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 【治疗要点】 1、以积极纠正休克同时手术为主 2、药物治疗 甲氨蝶呤 3、期待治疗 【护理评估】 一、健康史 仔细询问月经史、高危因素（慢性盆 腔炎、输卵管手术史、放置节育器、宫 外孕等） 二、身心状况 早期常无症状或下腹一侧隐痛及酸胀 感，一旦流产或破裂 1、停经：多为6-8周，排除假月经 2、腹痛：就诊的主要症状。突发一侧 下腹撕裂样痛，伴恶心、呕吐，放 射至肩胛，可致肛门坠胀感，注意 评估部位、性质、持续时间、伴随 症状 3、阴道流血：少，与休克不呈比例； 注意评估出血量、时间 4、晕厥与休克 5、体征 （1）有无贫血或休克及程度 （2）下腹紧张、压痛、反跳痛，移动性浊 音；评估腹痛部位、性质 （3）妇检：后穹窿饱满、触痛,宫颈举痛 明显；宫旁包块；特别注意后穹窿是否 饱满触痛，宫颈有无举痛等注意外出血 量非实际出血量 6、患者及家属恐惧 三、辅助检查 阴道后穹窿穿刺（简单可靠方法）：暗红 不凝血液 妊娠试验 B超 腹腔镜检查 【护理诊断】 急性疼痛：与输卵妊娠流产或破裂有关 潜在并发症：出血性休克 恐惧：与担心生命安全、手术有关 预感性悲哀：与即将失去或失去胎儿有关 自我认同紊乱：与担心未来生育能力有关 【护理措施】 一、一般护理：加强休息与营养，保持大便 通畅，避咳嗽 二、病情观察：监测生命体征，观察腹痛、 阴道流血量，若面色苍白、脉速、腹痛加剧 ，及时报告 三、保守治疗的护理配合 绝对卧床；经常巡视；避腹压增大；保 持外阴清洁；密切观察生命体征与病情，一 旦腹痛加剧，准备抢救等 四、急性内出血的护理 去枕平卧；吸氧；保持静脉通畅；按医嘱 给药；快速术前准备；查血常规、血型；交叉 配血；严密监测生命体征；注意尿量 五、心理护理 【健康教育】 告知手术情况；休息、营养、卫生；预防 及彻底治疗盆腔感染；10%的再发率与50%-60% 的不孕率，及时就诊；避孕 早 产 定义：妊娠满28周至不满37周间分娩者 新生儿体重1000-2499g 发生率：5-15 逐年增加：多胎、产科干预等 早产儿死亡率：15 出生后4周内死亡的新生儿中，早产儿占2/3（美国 ） 出生体重越低预后越差 病 因 1、胎膜早破（绒毛膜羊膜炎）：占30%-40% 2、妊娠合并症/并发症：心脏病，PIH 3、子宫畸形：纵隔，双角 4、子宫过度膨胀/胎盘因素：多胎、羊水过多，前 置 胎盘，胎盘早剥等 5、宫颈内口松弛 6、下生殖道、泌尿道感染 7、吸烟（10支/天），毒品，创伤，性生活，劳 累，高龄 etc 8、原因不明：约30% 健康教育 1、定期产检，孕末3个月避免性生活，预防胎 膜早破（PROM），积极防治生殖道、泌尿道 感染 2、积极治疗合并症/并发症 3、宫颈内口松弛者妊娠14-18周行环扎术 4、告知早产征象，及时就诊 5、传授早产儿喂养与护理知识及技能 临床表现 宫缩：不规则 规则（阵痛） 见红或少量血性分泌物或破水 宫颈管消退 与足月产相似 先兆早产：妊娠满28周后出现至少10 分钟一次的规则宫缩伴宫颈缩短 早产临产：妊娠满28周至不满37周， 出现规律宫缩（20分钟大于4次），伴 宫颈缩短大于75，宫颈扩张2cm以上 处 理 原则：抑制宫缩，提高早产儿存活率 胎儿存活，无感染、胎儿窘迫、胎膜早破 ，抑制宫缩（硫酸镁），延长孕周，防止 早产 早产不可避免时提高存活率（激素） 处 理 1、卧床休息：左侧卧位 2、抑制宫缩：硫酸镁 3、抗感染 4、促熟：地塞米松促胎肺成熟 5、镇静剂 处 理 6、产时处理 （1）阴道分娩：预防颅内出血 停用宫缩抑制剂、慎用吗啡等 吸氧 常规会阴侧切 保暖、VitK1、抗生素 （2）剖宫产CS 为减少颅内出血的可能，对胎位异常者CS 术前评估胎儿存活可能性 护理评估 健康史 身心状况 先兆早产：妊娠满28周后出现至少10分钟一次的 规则宫缩伴宫颈缩短 早产临产：妊娠满28周至不满37周，出现规律宫 缩（20分钟大于4次），伴宫颈缩短大于75， 宫颈扩张2cm以上 辅助检查 护理措施 一般护理：左侧卧位、吸氧、镇静剂（慎用） 心理护理 病情观察：宫缩、宫口，及时报告 加强胎儿监护 治疗的护理配合：硫酸镁的不良反应 分娩期护理：抢救准备，早产儿护理 重 点 1、早期流产的主要原因 2、流产的临床表现、处理原则与护理措施 3、输卵管妊娠最常见部位、主要病因 4、输卵管妊娠的治疗原则、护理评估、护 理问题与措施 同 步 练 习 题 1导致流产的主要原因是 A母子血型不合 B胎盘功能不全 C内分泌功能失调 D染色体异常 E精神创伤 2先兆流产最早出现的症状是 A停经 B阵发性腹痛 C少量阴道流血 D子宫停止增大 E妊娠试验由阳性转为阴性 3习惯性流产是指自然流产连续发生 A1次以上 B2次以上 C3次或以上 D4次 E5次 4孕10周，出现阵发性下腹痛，继而阴道大量出血。妇 科检查：宫口已开，有组织堵塞宫口，子宫较停经周数 小。 最可能的诊断是 A先兆流产 B习惯性流产 C不全流产 D难免流产 E稽留流产 5异位妊娠最多见于 A卵巢 B腹腔 C输卵管 D子宫颈 E大网膜 6下列哪项是异位妊娠最主要的原因 A输卵管发育不良 B子宫内膜异位症 C放置宫内节育器 D输卵管炎 E精神因 素 7异位妊娠就诊的主要症状是 A腹痛 B停经 C阴道流血 D晕厥与休克 E水肿 患者，女，28岁，停经50天，1天前出现少量阴道流血 ，2小时前突感下腹剧痛，伴肛门坠胀感，晕厥一次。 入院查体：面色苍白，血压7050mmHg，脉搏120次 分，下腹明显压痛，反跳痛。妇科检查见阴道后穹隆 饱满，有宫颈抬举痛，子宫略大稍软 8该患者最可能的诊断是 A不全流产 B异位妊娠 C难免流产 D先兆流产 E急性盆腔炎 9该患者目前存在的主要护理问题是 A潜在并发症 B恐惧 C焦虑 D知识缺乏 E疼痛 10针对该患者的护理措施，错误的是 A取半卧位 B保暖，给氧 C密切监测生命体征 D迅速开放静脉通路 E做好腹部手术前准备 今晚你值班吗？ 例：女性，30岁，于1999年5 月1日因突然右下腹剧痛2小 时，伴恶心、呕吐，肛门坠 胀感，到市内某医院就诊， 诊断为肠道疾病，进行抗炎 治疗，症状进行性加重，出 现脉搏细数，四肢厥冷，晕 厥1次，请妇产科会诊。 今晚你值班吗？ 补充病史：平素月经规律3- 4/28-30日，LMP：1999-03- 15，一周前开始出现少量阴 道流血，少于月经量。 饮食 佳，二便正常。继往无胃痛 史，2年前患过“盆腔炎”。 G2P1人流1 主要症状 停经史 突发一侧下腹剧痛 阴道流血 晕厥与休克 接诊 1999年5月1日因突然右下 腹剧痛伴恶心、呕吐，肛 门坠胀感就诊，抗炎治疗 后进行性加重，出现脉细 数，四肢厥冷，晕厥1次 阴道少量流血 宫颈举痛 后穹隆饱满、触痛 宫体稍大，软 右附件区触痛明显 进一步做什么检查？ 妇 检 问 题 1、可能的诊断是什么？ 2、护理诊断与措施？ 第三节 前置胎盘 placenta previa 前置胎盘：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下 段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其 位置低于胎儿先露部 是妊娠晚期出血的主因之一 【病因】 与子宫内膜病变（子宫内膜炎）或损伤 （多次刮宫、多产等）、胎盘面积过大、受 精卵发育迟缓有关 胎盘的 正常位置 前置胎盘的类型 完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘 【分类】 分类：完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘 【对母儿的影响】 产后出血 植入性胎盘 产褥感染 早产及围生儿死亡率高 【治疗要点】 一、期待疗法：保证孕妇安全的前提下， 尽量保胎达到或接近足月；适用于孕36周 以前、估计胎儿体重小于2300克、阴道流 血量不多、孕妇一般情况良好 二、终止妊娠：反复、多量流血甚至休克 ；36周；胎儿窘迫、胎肺成熟；剖宫产是 主要手段、阴道分娩（人工破膜后包扎） 【护理评估】 一、健康史：月经史；子宫内膜炎、多次刮宫 、多产、剖宫产等 二、身心状况： 1阴道流血：典型症状：妊娠晚期或临产时， 无诱因、无痛性、反复性的阴道流血。其早 晚、次数、流血量与类型有关；评估首次出 血时间、次数、量，出血与贫血或休克相符 ；有无腹痛 2体征：贫血或休克，与出血量有关； 腹软，子宫与孕龄相符，胎心多正常； 评估面色、腹部有无压痛等 3恐惧 三、辅助检查： 1B超：确诊，安全有效 2产后检查胎盘胎膜（胎膜破口与胎盘 边缘距离小于7cm） 【护理诊断】 组织灌注量改变：与出血有关 有感染的危险：与出血、抵抗力下降有关 躯体移动障碍：与绝对卧床有关 恐惧：与出血、担心胎儿安危有关 产后检查胎盘胎膜 【护理措施】 一、期待疗法的护理 绝对卧床休息，多取左侧卧位；营养；提 供生活护理，推车送检，避刺激、禁阴检 与肛查；严密观察出血,生命体征，注意主 诉；外阴清洁，防感染；定时吸氧；配血 备用，抢救准备 ；按医嘱予抗贫血药、宫 缩抑制剂等；监测胎儿宫内情况:自测胎动 、听胎心；心理 二、终止妊娠的护理 头低足高位，开放静脉，配血，做 好输血、手术、抢救等准备；输血、液 下人工破膜，包扎腹带；缩宫素 【健康教育】 休息、营养；加强产检，避剧烈运 动、禁性生活，加强胎动自我监护，流 血及胎动异常及时就诊；指导避孕，剖 宫产2年后再孕，及时产检 患者，女性，27岁，孕3产0。孕30周 因阴道无痛性反复性出血而就诊。 病人于入院后第二周突发一次急性阴 道大量流血，面色苍白，BP7040mmHg， P120次分，微弱，腹软，胎心80100次 分，立即进行什么产科处理？ 门诊B超检查诊断为完全性前置胎盘收 入院。病人一般情况良好。 患者的主要症状是什么？治疗原则 ？有哪些护理措施？ 第四节 胎盘早剥 placental abruption 胎盘早剥：妊娠20周以后或分娩期，正常位置 的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离 。亦是妊娠晚期流血的主因之一，起病急、发 展快、病情重，若不及时处理可危及母儿 【病因】 与血管病变（妊娠期高血压疾病）、腹部外伤 、宫腔压力骤降、长时间仰卧位等有关 【类型及病理】 显性剥离 隐性剥离 混合性剥离 血性羊水 严重时，可致子宫胎盘卒中、DIC等 胎盘早剥的类型 显性剥离 隐性剥离 混合性剥离 【并发症】 产后出血 DIC 急性肾衰 羊水栓塞 【处理原则】 纠正休克；立即终止妊娠；防治并发症 【护理评估】 一、健康史：妊娠期高血压疾病、外伤史 二、身体状况 1、度：剥离面小，阴道流血为主（多外出血 ），与贫血成正比，伴轻腹痛或无腹痛；子宫软 ，与孕龄相符，产后检查有凝血块及压迹 2、度：剥离面1/3左右，突发持续性腹痛、腰 酸或腰背痛，无或少量阴道流血（内或混合性出 血为主），与贫血不成正比；腹检：子宫大于孕 龄，宫底升高；胎盘附着处压痛，胎心不规则 3、度：剥离面超过1/2，出现休克，出血与休 克不相符；子宫大于孕龄，宫底升高，硬如板状 ，压痛；胎心消失 评估时注意： 1、有无阴道流血、量、是否凝固、是否 伴腹痛 2、腹痛：腹痛性质、是否伴恶心等 2、体征：评估面色、BP、P等了解有无休 克；外出血与贫血是否相符；子宫质地、 大小与孕龄是否相符；胎心音 3、心理社会评估 三、辅查：B超、血常规、凝血功能 【护理诊断】 组织灌注量改变 与阴道流血有关 潜在并发症 产后出血、凝障、肾衰等 恐惧 与大出血、担心安危有关 【护理措施】 1、一般护理：绝对卧床休息， 生活护理；吸氧；外阴清洁 2、心理护理：解释，允许陪伴 与表达感受 3、病情观察：监测生命体征 重点观察阴道流血量、腹痛、子 宫大小、宫高、腹部紧张度、有无 血性羊水等监测胎心、胎动 4、急救护理：输新鲜血，吸氧 5、手术配合：做好手术、抢救准备；术 中配合按摩子宫；温盐水纱布湿热敷子宫 ；注射缩宫素；输液、输血防休克等；并 严密观察病情变化，及时发现并发症：有 无皮下或注射部位出血，尿少等 【健康教育】 休息、营养、卫生、避孕、退奶 患者，女性，28岁，孕1产0。孕39 周、血压BP158110mmHg 、受外力碰撞 后出现急性腹痛，伴阴道少量流血，胎 心消失。 B超检查：胎盘与子宫壁之间有血肿 诊断为胎盘早剥、重度子痫前期、死胎 为挽救患者生命，即刻采取什么措施？ 为挽救患者生命，医生即刻行剖宫产 终止妊娠。术后检查胎盘45剥离 护理诊断与措施? 重 点 前置胎盘、胎盘早剥的处理原则 前置胎盘、胎盘早剥的护理评估 前置胎盘、胎盘早剥的护理诊断 前置胎盘、胎盘早剥的护理措施 同步练习题（考点） 1患者，女性，28岁。孕32周，阴道流血2次，量 不多，今日突然阴道流血多于月经量，无腹痛，查血 压100/80mmHg，脉搏96次分，宫高30cm，腹围 85cm，臀先露，未入盆，胎心140次分。应考虑为 A胎膜早破 B先兆临产 C早产 D前置胎盘 E胎盘早期剥离 2诊断前置胎盘最安全有效的方法是 A产科检查 B肛门检查 C阴道检查 Dx线检查 EB超 3关于重型胎盘早剥的临床表现，错误的是 A子宫硬如板状，有压痛 B以外出血为主 C突然发生持续性腹痛 D子宫比妊娠周数大 E腹痛程度与胎盘后积血多少成正相关 同步练习题（考点） 4患者，女，30岁，孕3产0，此次妊娠38周后突感剧 烈 腹痛伴有少量阴道流血。检查：血压170120mmHg，子 宫似足月妊娠大小，硬如板状，有压痛，胎心90次 分，胎位不清，最大的可能是 A子痫 B胎膜早破 C前置胎盘 D胎盘早剥 E子痫前期 5胎盘早剥的处理原则是 A镇痛 B纠正休克，及时终止妊娠 C使用止血剂 D抑制宫缩 E镇静 发现 ？ 第五节 妊娠期高血压疾病 hypertensive disorder complicating pregnancy 妊娠期特有疾病，多数一般发生在妊娠20 周以后，孕妇出现高血压、蛋白尿、水肿，严 重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡 【高危因素】 初产妇、矮胖 初孕妇年龄（18岁或35） 子宫张力过高（羊水过多、多胎、巨大胎儿、 葡萄胎） 妊娠期高血压病史及家族史 高血压、肾炎、糖尿病的孕妇 营养不良（低蛋白、贫血） 低社会经济状况 过度紧张 寒冷与气温骤变 【病理生理】 基本病变是：全身小动脉痉挛 全身小动脉痉挛血管腔狭窄血压升高 内皮损伤血管通透性增加 水肿液体渗出 蛋白渗出蛋白尿 严重时脑、心、肾、胎盘等缺血致 脑出血、心肾功能衰竭、肺水肿、 胎盘早剥、DIC 、FGR、窘迫等并发症 分类与临床表现 分类 血压mmHg 尿蛋白 其它 . 妊娠期高血压 140/90 (-) 子痫前期 轻度 140/90 +(0.3g/24h) 可有头痛等 重度 160/110 +(2.0g/24h) 持续性头痛等 子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释 慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇20周以前无尿蛋 白，若出现0.3g/24h等 妊娠合并慢性高血压 140/90，孕前或20周以前 或孕20周后首次诊断高血压 并持续到产后12周后 . 【处理原则】 1、妊娠期高血压 休息；产前检查；适时终止妊娠：孕37周 2、子痫前期 住院 解痉（首选药物硫酸镁）、镇静、降压、 合理扩容及利尿，适时终止妊娠 3、子痫的处理 控制抽搐；纠正缺氧和酸中毒；控制血压 抽搐控制后终止妊娠：2小时 适时终止妊娠 重要措施 指征子痫前期积极治疗2448h无好转 子痫前期孕龄超过34周 子痫前期孕龄小于34周，胎盘功 能已减退，胎儿已成熟 子痫前期孕龄小于34周，胎盘功 能已减退，胎儿尚未成熟，激素 促胎肺成熟后 子痫控制后2小时 【护理评估】 一、健康史 询问高血压病史及孕20周前血压；易患 因素；自觉症状等 二、身心状况 1、症状：重点评估头晕、头痛、眼花 等自觉症状以及抽搐（发作时间、持续时 间、间隔时间，有无昏迷、外伤等） 2、体征 （1）监测血压 血压持续升高至收140mmHg或舒90mmHg， 间隔1小时，静息 （2）观察有无水肿及程度 显性水肿 凹陷性水肿，休息后不消退 隐性水肿 体重上升0.5kg/w，外观无水肿 发生顺序 踝小腿大腿外阴腹部 分度 踝、小腿 大腿 外阴、腹部 全身水肿、腹水 3、辅助检查 眼底检查（可表明病情轻重） 2:31:21:3水肿、渗出、剥离 尿液检查 尿蛋白 血液检查 Hb、HCT、血浆及全血黏度 凝血功能检查 血小板、纤维蛋白原、 凝血酶原时间 肝肾功能检查 心功能检查 胎盘功能检查 E/C 胎儿成熟度检查 主要是肺成熟度检查 【护理诊断】 有体液失衡的危险：与动脉痉挛有关 有受伤的危险（母）：与抽搐有关 有受伤的危险（儿）：与痉挛有关 体液过多：与水钠潴留有关 潜在并发症：胎盘早剥、DIC、脑出血、急性肾衰 焦虑：与担心疾病对母儿影响有关 【护理措施】 一、一般护理：左侧卧位休息；饮食（一般不 限盐）；增加产检，自测胎动 二、心理护理 三、病情观察：监测血压尤其是舒张压；定时 验尿蛋白；测体重；查眼底；重视自觉症状； 头痛、眼花、胸闷等；监护胎儿；注意并发症 （胎盘早剥、DIC、肺水肿、脑出血、急性肾衰 等）的发生：有无腹痛、阴道流血；针孔出血 ；咳粉红色泡沫痰；头痛、恶心、呕吐；少尿 等 四、治疗配合（注意药物不良反应） 1硫酸镁 方法：缓慢iv及ivdirp、im 毒性反应：膝反射消失（最早出现）全身肌 张力减退呼吸抑制心跳停止 注意事项：膝反射存在、尿量600ml/24h、呼 吸16次/分才能使用；监测；严格控制量与速度 ；备好解毒药物10%葡萄糖酸钙10ml 中毒的治疗：立即停药、马上静脉推注10 葡萄糖酸钙对抗 2镇静剂 绝对卧床，防体位性低血压 3降压药 监测血压，控制速度 4利尿剂 遵医嘱补钠补钾，防血液浓缩 5扩容剂 严密监测脉搏、呼吸、血压及尿量 ，防肺水肿、心衰 五、分娩期护理 安静，密切观察血压、宫缩；助产 缩短第二产程，尽量避免用力；胎儿娩 出后予以缩宫素 六、产褥期护理 安静休息，产后24-48小时继续用药 、测血压；限探访等 七、子痫患者的护理 单间暗室，绝对安静，避声光刺激，集中操作 专人护理：备好抢救物品，加床档，防止受伤 按医嘱配合检查与药物治疗 抽搐护理：吸氧、头低侧卧位、吸痰等，未清醒 前禁饮食与口服药 严密监护 结束分娩 【健康教育】 再孕属高危，尽早产检 小 结（重点） 妊娠期高血压疾病的病理改变为全身小动脉痉挛 妊娠期高血压疾病的分类 治疗原则为解痉、镇静、降压，必要时扩容及利 尿，适时终止妊娠是“法宝” 解痉首选药物硫酸镁 毒性反应 膝反射消失全身肌张力减退 呼吸抑制心跳停止 注意事项 膝反射存在、尿量600ml/24h、 呼吸16次/分才能使用；监测；备 钙剂；每日量1520g，1-1.5g/h 中毒的治疗 立即停药、马上静脉推注10 葡萄糖酸钙对抗 病 例 分 析 初孕妇，孕32周。血压130/90mmHg,下肢水肿+ ，尿蛋白+,无自觉症状 临床诊断为 A妊娠期高血压 B轻度子痫前期 C重度子痫前期 D子痫 经治疗后效果不稳定，两周后血压 150/110mmHg 。尿蛋白+。护士巡房时自诉头痛 不易入睡，胎心150次min。目前的诊断是什么 ？治疗原则是什么？最好选择什么药物？如何护 理？ 同步练习题（考点） 1妊娠期高血压疾病的基本病理变化 A蛋白尿 B高血压 C水肿 D全身小血管痉挛 E眼底出血 2子痫前期患者治疗的首选药物 A冬眠灵 B硫酸镁 C安定 D鲁米那 E利血平 3硫酸镁中毒时最早出现的反应是 A膝反射消失 B肌张力减退 C呼吸抑制 D尿量减少 E心脏停搏 同步练习题（考点） 4患者，女，35岁，因妊娠期高血压疾病入院，入院 后给予硫酸镁治疗。在治疗过程中患者出现膝反射 消失，呼吸减慢，每分钟13次，此时应立即给予 A5葡萄糖静脉滴注 B肌注山莨菪碱 C静推50葡萄糖 D静推10葡萄糖酸钙 E低分子右旋糖酐静脉滴注 5妊娠期高血压疾病患者发生抽搐时，首要的护理措 施是 A使病人取头低侧卧位，保持呼吸道通畅 B加床档，防止坠床 C密切观察生命体征 D用舌钳固定舌头，防止舌头咬伤 E置病人于安静、暗光的单人病室 孕育胎儿的“海洋”，足月8001000m1 动态平衡 产生与吸收失衡导致羊水过多或过少 来源 早期主要为母亲血浆的透析液 中期以后主要为胎儿的尿 吸收 羊膜（占50%） 胎儿吞咽（足月时每天500m1） 胎儿肺（足月时每天500700m1） 羊水的功能 缓冲作用 预防粘连 活动空间 扩张宫颈 润滑产道 典型病例 王某， G1P0，因停经26+4周， B超发现胎儿 畸形2天而入院。否认孕期接触有毒有害物质 ，孕期无腹痛及阴道流血等异常。 产科检查：腹部隆起，宫底在脐与剑突之间 ，胎心140次/分，遥远、微弱，胎位不清， 有浮沉感。 B超：测不到双顶径，羊水指数19cm，脊柱 排列整齐，沿颈椎向上探查，未见圆形光环 ，仅见一团强弱不均的实质团块。提示：宫 内妊娠，无脑畸形。 诊断与诊断依据？可能的病因？处理原则与 护理措施？ 羊 水 过 多 定义 凡在妊娠任何时期羊水量超过 2000ml者，称羊水过多 正常妊娠时羊水量随孕周的增加 而增多，最后24周开始逐渐减少， 妊娠足月时羊水量约为800-1000ml 病 因 不明，临床见于以下几种情况： 胎儿畸形（最常见，25% ）：神经管 缺陷（50% ），消化道畸形（25%） 多胎妊娠 孕妇和胎儿的各种疾病:糖尿病等 胎盘脐带病变:胎盘绒毛血管瘤 特发性羊水过多：30% 对母儿的影响 妊娠期高血压疾病 胎膜早破、早产、脐带脱垂 宫缩乏力、产后出血 胎盘早剥、休克 围生儿死亡率高：7倍 处理原则 主要取决于胎儿有无畸形和孕妇 自觉症状的严重程度 胎儿畸形：终止妊娠 胎儿正常：保胎，穿刺减压；人 工破膜引产 护理评估 一、健康史 二、身心状况 （1）压迫症状：腹痛、心慌、气促，不能 平卧；水肿、静脉曲张等。注意耐受程度 、时间（急性：20-24周；慢性 ：28-32 周） （2）体征：子宫大于孕周，胎位不清，浮 球感，胎心遥远或听不清；重点评估子宫 与孕龄是否相符、胎心是否遥远、胎位等 ；腹部张力 （3）恐惧、负疚 护理评估 三、辅助检查 1、B超检查 羊水指数（ AFI）18cm 2、羊水甲胎蛋白（AFP）测定 明显增高，提示神经管缺陷 典型病例 王某， G1P0，因停经26+4周， B超发现胎儿 畸形2天而入院。否认孕期接触有毒有害物质 ，孕期无腹痛及阴道出血等异常。 产科检查：腹部隆起，宫底在脐与剑突之间 ，胎心140次/分，遥远、微弱，胎位不清， 有浮沉感。 B超：测不到双顶径，羊水指数19cm，脊柱 排列整齐，沿颈椎向上探查，未见圆形光环 ，仅见一团强弱不均的实质团块。提示：宫 内妊娠，无脑畸形。 诊断与诊断依据？可能的病因？处理原则与 护理措施？ 护理措施 一、一般护理：左侧卧位或半卧位休 息，少活动；低盐饮食，多吃水果蔬 菜，防便秘；勿刺激乳头及腹部，禁 性生活以免刺激宫缩；破膜时垫高臀 部、听胎心、观察羊水性状 二、心理护理 三、病情观察：测宫高、腹围，B超； 分娩期观察胎心、宫缩、羊水性状（ 注意血性）；产后缩宫素 护理措施 四、治疗配合 1、羊膜腔穿刺术：B超下进行 护理要点：介绍；术前测生命体征，做好 输液、输血、皮肤准备；嘱排尿后取平卧 位或半卧位；协助缓慢放水（500ml/h， 一次放水量1500ml)；注意观察生命体征 、宫缩、腹痛、阴道流血、胎心，及时发 现胎盘早剥、休克、早产等；遵医嘱给镇 静剂、宫缩抑制剂、抗生素 护理措施 2、人工破膜引产术：高位针刺破膜 护理要点：宫口上1516cm针刺破膜； 严格控制羊水的量与速度缓慢放水（ 500ml/h ），防并发症；若过快，抬高臀 部，堵外阴，同时腹部加压沙袋或包扎 羊 水 过 少 定 义 妊娠晚期羊水量少于300ml者 羊水黏稠、混浊、暗绿色 原因不明 1、胎儿畸形：泌尿系畸形，先天肾缺 如、肾发育不全、输尿管狭窄等 2、过期妊娠 3、胎儿生长受限 4、羊膜病变 病病 因因 胎动时腹痛，腹围宫高小于孕龄 ；子宫敏感 临产后阵痛剧烈，宫缩不协调， 宫口扩展迟缓，产程延长 临床表现 对母儿的影响 胎儿生长受限、畸形 脐带受压 胎儿窘迫、新生儿窒息 围生儿死亡率高 处理原则 羊水过少是胎儿危险的重要信号之一 ，一旦发现应积极处理 1、足月或胎儿畸形：应立即破膜引产 2、妊娠中晚期：羊膜腔输液 护理评估 一、健康史 畸形、过期否 二、身心状况 宫高是否小于孕龄、敏感性 三、辅助检查 B超:羊水指数（ AFI） 5 cm 护理措施 一、一般护理：左侧卧位、吸氧 二、心理护理 三、治疗配合 （1）人工破膜引产：胎心、羊水性状 （2）羊膜腔输液：37生理盐水，滴速 1520ml/分，一般滴入250ml，至胎 心变异减速消失，若超过800ml无好转 ，失败 第九节 过期妊娠 定义与病因 凡月经周期规则，妊娠达到或超 过42周尚未临产，称过期妊娠 可能与头盆不称、雌激素和前列 腺素不足、孕激素过高、遗传等 有关 病 理 胎盘功能减退 小老人、羊水减少 胎盘功能正常 巨大胎儿，易致难产 对母儿的影响 剖宫产率增高 难产 产后出血 胎儿窘迫、新生儿窒息 新生儿吸入性肺炎 巨大胎儿 围生儿死亡率高 处理原则 原则：尽快终止妊娠，降低围生儿死亡率 缩宫素引产；剖宫产 护理评估 一、健康史 LMP、早孕反应与胎动开始时间等 二、身心状况 测体重、宫高、腹围；有无头盆不称；胎心 三、辅助检查 B超、E/C、胎儿电子监护 护理诊断 知识缺乏 缺乏对过期妊娠危害性的认识 焦虑 与担心难产、胎儿安危有关 潜在并发症 难产、产后出血 有受伤的危险 与胎儿窘迫、新生儿窒息、 新生儿吸入性肺炎等 护理措施 一、一般护理 左侧卧位、定时吸氧 、适当活动等 二、心理护理 终止妊娠的必要性 三、加强产检 自我监护、随时入院 四、加强胎儿监护 数胎动、胎心监 护，及时报告 五、终止妊娠护理 抢救准备等 小 结（重点） 羊水过多：超过2000ml；过少：少于300ml 主要与胎儿畸形有关 羊水过多易胎膜早破、早产、脐带脱垂、产 后出血、胎盘早剥、休克 羊水过少可致胎儿生长受限等 缓慢放水（500ml/h，一次放水量 1500ml) 过期妊娠：达到或超过42周 同步练习题 1羊水过多是指羊水量超过 A600ml B800ml C1000ml D1500ml E2000ml 2羊水过多是指羊水少于 A200ml B300ml C800ml D1000ml E1500ml 3羊水过少的临床表现不包括 A腹围、宫高大于孕周 B临产后阵痛加剧 C子宫的敏感度较高 D产程延长 E胎儿可发生肺发育不全 同步练习题 4腹腔穿刺放羊水时一次不宜超过 A500ml B1000ml C1500ml D2000ml E3000ml 5过期妊娠是指妊娠达到或超过 A36周 B37周 C40周 D42周 E45周 6过期妊娠应立即终止妊娠的指征不包括 A宫颈条件成熟 B胎儿体重大于4000g C12小时内胎动10次分 D妊娠42周 E尿EC值持续低值 第十节 高危妊娠 【定义】是指妊娠期因某种并发症或致病因素可 能危害孕产妇、胎儿及新生儿或导致难产者 【范畴】几乎包括所有的病理产科 年龄18岁或35岁；有异常孕产史；妊娠合 并症；妊娠并发症；可能难产者；胎盘功能不 全；妊娠期接触大量放射线、化学毒物、药物 等；多年不孕经治疗受孕者；盆腔肿瘤等 【治疗要点】早期筛选，重点监护或上送 【护理评估】 一、健康史：年龄、职业、孕产史等 二、身心状况 1、症状：阴道流血、腹痛、头晕等 2、体征：测血压、骨盆、宫高腹围、 听胎心等 三、辅查：超（胎方位、胎盘位置 、羊水等）、眼底检查等 四、特殊检查 1、胎心电子监护 （1）胎心率的监测 胎心率基线（BFHR） 正常 异常 胎心率与基线摆动 胎心率一过性变化（PFHR）：判断 宫内安危的重要指标 a.加速 b.减速 早期减速 晚期减速：示缺氧 变异减速：示脐带受压 PFHR早期减速 PFHR晚期减速 PFHR变异减速 （2）预测胎儿宫内储备能力 a.NST：反应型（描记20分