血栓弹力图在心血管疾病中的应用课件_1

海军总医院心脏中心 Department of Cardiology, PLA Navy General Hospital TEG血栓弹力图在心血 管疾病中的应用 海军总医院心脏中心 Department of Cardiology, PLA Navy General Hospital l TEG的发展概述 l TEG原理 l TEG参数 l TEG与传统检测的差别 l 肝素酶对比检测及临床用途 l 血小板图检测及临床用途 简述 血栓弹力图(Thrombelastography , TEG) TEG用物理方法模拟人体内环境下凝血、纤溶过 程。迅速判断患者是否存在高凝、低凝、纤溶亢 进，并分析形成原因。 它实现凝血因子启动、血小板聚集、纤溶的动 态监测 ，提供患者真实凝血全貌。 1948年由德国人Harter发明 1980年代，开始广泛用于临床指导术中输血取得了良好 效果，现已成为当今围术期监测凝血功能的最重要指标 。 1995-1996年，开始在心脏外科使用。目前以TEG为主要 监测手段的体外循环术中凝血监测方案已经在世界上40 多个国家使用。 TEG的历史： 2004年，抗血小板药物疗效监测的血小板图试验 PlateletMapping上市，为临床带来了快速、准确的监测血 小板聚集功能的技术。 简述 现已成为肝脏移植、心脏搭桥等围手术期监测 凝血功能的重要指标，指导成分输血、用药。 同时，广泛用于指导冠心病抗栓治疗、评估血 小板活性和抗血小板效果等方面。 仪器来自Haemscope公司，其检测报 告全球通 用。 2000年，指导术中成分输血和凝血相关药物使用 2006年，检验科作为凝血检测的筛选和补充； 2006年，正式纳入临床选择血制品的客观依据； 2006年，抗血小板药物疗效监测 在我国的使用： l TEG的发展概述 l TEG原理 l TEG参数 l TEG与传统检测的差别 l 肝素酶对比检测及临床用途 l 血小板图检测及临床用途 标准的止血程序 血块的生命 开始(凝血因子) 血小板血填充 纤维蛋白织网(FIB) 血块形成 成熟的血块结构(血 小板) 血块消融(纤溶) 血块消 失 时间 凝血监测-TEG系统 血块形成速率 血块强度 血块稳定性 S 止血 状态 监测完整血块程序 检测: 血块强度 / 时间 (分钟) TEG 血栓弹力图 原理 TEG记录的原理 承载血标本的测试杯以445的角度和每9秒 一周的速度均速转动，一旦血栓形成，置于血标 本检测杯中的金属探针受到标本形成的切应力作 用，随之出现左右旋动，金属针在旋动过程中由 于切割磁力线而产生电流，给电脑软件处理后， 便形成TEG曲线。 TEG 血栓弹力图 样本监测的动力学 (Cup and tracing animation) TEG 描记和血块进展 TEG 系统反应整个 的凝血过程 血块发展的连续监测 产生与每个阶段相关 的参数 时间 (分钟) 时间 最大血块形成(血小板) 血块消融(纤溶 ) 血 块 形 成 血 块 消 失 开始(凝血因子 ) 血小板填充 纤维蛋白织网(FIB) R MA EPL Angle l TEG的发展概述 l TEG原理 l TEG参数 l TEG与传统检测的差别 l 肝素酶对比检测及临床用途 l 血小板图检测及临床用途 TEG参数 （一）R时间 1、R时间是血样放在TEG分析仪内到第一块纤维 蛋白凝块形成之间的一段潜伏期，正常68min。 2、R时间因使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长， 因血液呈高凝状态而缩短。 （二）K时间 （R+K正常为1012min） 1. 从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间； 2. 评估血凝块强度达到某一水平的速率； 3. 影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长K。 （三）角度 1. 从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与 水平线的夹角，正常为5060 2. 角度与K时间密切相关，影响因素均为Fg和PLT 3. 角度不受极其低凝状态的影响，较K时间更全面 （四）最大幅度MA 1. 正常值为5060mm 2. MA反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬 度及血凝块形成的稳定性； 3. 主要受Fg及PLT（质量、数量）影响， PLT 的作用要比纤维蛋白原大 （五）A 1、是任一时刻曲线两点间的扫描宽度，是血凝块 强度或弹性函数，A值用单位mm来计量； 2、MA值在确定前与A值相等； 3、MA值确定后A值测量血凝块溶解的信息。 （六）TMA时间（time to MA） 1. 从凝血开始至MA值确定所需用的时间 2. TMA包含血凝块的形成速率，评估形成稳定 血凝块所需用的时间。 （七）G 1. 血凝块强度，即最大切应力强度； 2. G = 5000A/(100-A)，用单位d/sc来计量； 3. G值在MA值确定的同时也被确定。 （八） E（弹性常数） 1. E是标准化的G，作为一个弹性常数； 2. EMX是最大振幅时的E： EMX=（100 MA）/（100-MA）； （九）TPI（血小板动力学指数） 1、TPI = EMXK 2、TPI = Thrombodynamic Potential Index， 血凝块动力潜能指数： 6 低 ； 6 正常 15 ；15 高 （十）EPL（Estimate Percent Lysis ） 1. 预测在MA值确定后30分钟内血凝块将要溶解 的百分比 2. EPL= (MA-A30)/MA100% （十一）CL30 1. 测量在MA值确定后30分钟内血凝块溶解剩余 的百分比。 2. CL3085%意示处于高纤溶状态，即纤溶亢 进；应使用抗纤溶药来纠正。 3. CL30=100(A30/MA) （十二）LY30 1. MA值后30分钟血凝块幅度减少速率； 2. LY307.5% 意示处于高纤溶状态，应使 用抗纤溶药来纠正。 （十三）CI（凝血综合指数） -3 低凝 ， - 3 正常 +3 ， +3 高凝 （十四）A60 1. 从MA后60min的振幅，测量凝血块的溶解 2. 正常值 = MA - 5mm （十五）TTL 1、TTL = Time to lysis 溶解时间 2、指从MA确定后，曲线幅宽收窄至2mm时所 经过的时间 参 数意义义参考值值 R凝血反应时间应时间68min K血细细胞凝集块块形成时间时间约约4min 血细细胞凝集块块形成速率50 60 MA最大振幅5060mm A60最大振幅后60min的振幅MA-5mm LY30MA后30min振幅减小百分率7.5% CL30 MA后30min血凝块块溶解剩余 % 85% TEG常用参数 概括 通过一个监测看全部凝血过程 血块强度随着时间发生变化 通过参数定义凝血过程 血块形成速率 (R, K, Angle) 血块强度 (MA) 血块消融 (LY30) 说明-参数在 TEG 诊断树的应用 基于以下作出临床诊断: 凝血全貌的快速数据 病人状态 临床经验 l TEG的发展概述 l TEG原理 l TEG参数 l TEG与传统检测的差别 l 肝素酶对比检测及临床用途 l 血小板图检测及临床用途 凝血检测能看到什么? TEG Analysis aPTT ACT PT Platelet Tests D-Dimer 血小板聚集功能 凝血因子 纤维蛋白原 纤维蛋白溶解 TEG 反应凝血的那些部分？ 时间 (min) 探针旋转 振幅 (mm) 以高岭土样本为例 监测止血程序 程序 止血 测试 PT APTT 出血时间D-dimer 纤维蛋白 降解产物 血小板计数 S 凝血 状态 开始 血小板填充 纤维蛋白织网 血块形成 最大血块形成 血块消融 血块消失 TEG检测与常规实验室检测的区别 项目TEG 常规检查 操作方便性 简单简单 ，易学。一个样样本， 同种试剂试剂 ，床边边可完成。 操作复杂杂，多种样样本，不同的 试剂试剂 ，必须须在实验实验 室进进行。 监测监测 范围围凝血和纤纤溶连续连续 的全过过程 凝血或纤纤溶过过程中的一个点或 部分时时程 血样样形式 不须处须处 理，全血、血浆浆、 富血小板血浆浆等都可 须处须处 理血样样，以血浆浆或特定 血样为样为 主 结结果 定性伴定量的结结果，电脑电脑 可自动动生成多种结结果。 多为为定量结结果，仪仪器自动动生 成部分结结果，结结果单单一。 报报告 有初步诊诊断功能，提示医 师师治疗疗方案 多为为数值值，没有诊诊断建议议， 医师师需要自行判断 时间时间15-20分钟钟 每个指标标的检测时间检测时间 不一样样 参数为为国际标际标 准化参数 多数非国际标际标 准化 DIC诊诊断快速，早期，有诊诊断提示 需较较多实验实验 室指标标，不能提 供诊诊断提示，需医师综师综 合判断 TEG 指导凝血诊断和血制品管理 TEG参数值临床分析建议治疗 说明 R 14 min凝血因子x 4 FFP or 16 ml/kg1、5、26 46mm73 血小板型高凝抗血小板治疗 R73 酶动力型和 血小板型高凝 抗血小板治疗和 抗凝药物1、11、10、28 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值 绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K) Royston D and von Kier S. British Journal of Anaesthesia 2001.86:575-578 . Reduced hemostatic factor transfusion using heparinase-modified thrombelastography during cardiopulmonary bypass (CPB) 体外循环术中用TEG肝素酶检测使凝血因子的 使用减少 组 对照组 (n=30) TEG-检测 (n=30) 输血病人105* FFP 冰冻新鲜血浆(units)165* 血小板 (units)91* 12 hr胸腔引流 (ml)390470 Prospective, randomly controlled study Cardiac surgical patients p 75% 2.凝血酶激活全部血小板样本（CK或CKH） R值65mm 治疗建议：调整药物剂量 4. 纤维蛋白激活样本（A) 20mm时纤维蛋白原定量4g MA 20mm, 高纤维蛋白活性 PlateletMapping Assay 波立维抵抗 % Inhibition = 8.4 % Aggregation = 91.6 KH ADP AA Fibrinogen 出血风险: 可能较低 ADP AA Fibrinogen KH 出血风险: 可能较高 抑制率 50% TE