人感染高致病性禽流感课件

人感染高致病性禽流感 运城市第二医院 张定琳 定 义 1、禽流感 禽流感是禽流行性感冒的简称，是由A型流感病毒引起 的一种禽类（家禽和野禽）传染病。禽流感病毒感染后可以表现为 轻度的呼吸道症状、消化道症状，死亡率较低；或表现为较严重的 全身性、出血性、败血性症状，死亡率较高。这种症状上的不同， 主要是由禽流感病毒的毒力所决定的。 2、人感染高致病性禽流感 根据禽流感病毒致病性和毒力的不同 ，可以将禽流感分为高致病性禽流感、低致病性禽流感和无致病性 禽流感。禽流感病毒有不同的亚型，由H5和H7亚型毒株（以H5N1 和H7N7为代表）所引起的疾病称为高致病性禽流感（HPAI），最 近国内外由H5N1亚型引起的禽流感即为高致病性禽流感，其发病 率和死亡率都很高，危害巨大。 病 原 1、 禽流感病毒 流感病毒由甲(A) 、乙(B) 、丙(C) 3 种型别组成，其中乙型和丙 型流感病毒的宿主范围很窄,危害程度也较小，而甲型流感病毒的危 害程度最大,宿主范围也很广泛,除可感染人,引起世界性流感大流行 外,也在动物中广泛存在,能引起动物流感流行和造成大量动物死亡 。目前已知甲型流感病毒可感染数十种禽类以及马、猪、虎和其它 动物。禽流感病毒当前是指甲型流感病毒中感染禽类的多种亚型的 总称。禽流感病毒属于正黏病毒科，是一类对黏蛋白具有特殊亲和 性的RNA病毒。甲、乙型流感病毒的形态为多形性或球形，直径约为 80120nm，但刚分离的病毒多为丝状体。典型结构为三层：外膜、 中层和内层 禽流感病毒 禽流感病毒攻击人体正常细胞 禽流感病毒图解 Adapted from Levin AJ. Viruses. 1992;165, with permission. A型流感病毒的血凝素分型 亚型 人类 猪 马 鸟 H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 Adapted from Levine AJ. Viruses. 1992;165, with permission. A型流感病毒神经氨酸酶分型 亚型 人类 猪 马 鸟 N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 流行病学 1、传染源 禽流感的传染源主要是禽类动物 禽流感病毒感染人类的原因：多数人认为是禽类病毒与人类病毒株 发生基因重组，或病毒变异对人类产生了感染 理论一：“禽类哺乳类人类”模式的“二次跨越”论：在禽类 动物间流行的禽流感病毒先跨越种的界限，传给其他动物，如猪、 马、鲸、豹等，而后再经过一次跨越成为侵犯人类的病毒。 理论二：“病毒基因混合器”论：现已知人流感病毒和禽流感病毒 都可迅速感染猪，猪起到一种“病毒基因混合器”的作用（将两种 物种的病毒株重组），这样就出现了含有人流感病毒基因的禽流感 病毒，使这种病毒能在人体内增殖并传播。 2、传播途径 本病可以通过多种途径传播：消化道、呼吸道、 皮肤损伤和眼结膜等。 禽流感的扩散主要是通过粪便中大量的病毒粒子污染空气而传播。 人员和车辆往来是传播本病的重要因素。 吸血昆虫可传播病毒,带毒的种蛋可垂直传播。 野鸟特别是迁栖的水鸟,在本病的传播上有重要意义。 病毒在禽类的呼吸道和肠道内繁殖，可从呼吸、结膜和粪便中排出，粪 便中排出的病毒量最大。 可能的传播方式： 一是：与感染禽和易感染禽的直接接触 二是：与包括气溶胶或暴露于病毒污染环境的间接接触。 人感染禽流感 3、人群易感性 人群对该病毒株普遍易感，人群普遍对 H5N1缺乏免疫力。 任何年龄均可患病，无性别差异，但儿童患病者较多；应特别注 意保护儿童， 12岁以下儿童最易受到感染。 与不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽的密切接触人 员为高危人群。 4、禽流感流行状况 4.1 禽间禽流感流行状况 1878年首次报道了意大利鸡群暴发的一种严重的疾病，当时称为鸡瘟。 1955年，才证实这种鸡瘟病毒实际上就是A型禽流感病毒。现已证实禽流 感病毒广泛分布于世界范围内的许多家禽（包括火鸡、鸡、珍珠鸡、石鸡 、鹌鹑、鹧鸪、鸵鸟、雉、鹅和鸭等）和野禽（包括鸭、鹅、矶鹬、三趾 鹬、燕鸥、天鹅、鹱、鹭、海鸠、海鹦和鸥等）。其中，禽流感对家养的 火鸡和鸡引起的危害最为严重。 4.2 人间禽流感病流行状况 全球流行情况及我国流行情况见图 人禽流感疫情 1997年，香港首次报告了H5N1人禽流感 病例，发病18人，死亡6人。 2003年以后，多个国家和地区先后出现 了H5N1亚型高致病性动物禽流感，并且 H5N1毒株在泰国、越南、柬埔寨和印度 尼西亚发生多起人感染疫情 世界卫生组织全球人禽流感最新报告 2009年有5国家报告 发病73例。 柬埔寨 1例 中国 7例 埃及 39例 印尼 21例 越南 5例 2010年有5国家报告 发病48例。 柬埔寨 1例 中国 2例 埃及 29例 印尼 9例 越南 7例 世界卫生组织报告全球人禽流感疫情统 计 (2011年1月5日) 国家20032004200520062007200820092010Total 病 例 死 亡 病 例 死 亡 病 例 死 亡 病 例 死 亡 病 例 死 亡 病 例 死 亡 病 例 死 亡 病 例 死 亡 病例死亡 阿塞拜疆000000850000000085 孟加拉000000000010000010 柬埔寨0000442211101011108 中国110085138534474214026 吉布提000000100000000010 埃及000000181025984394291311940 印尼00002013554542372420211997171141 伊拉克000000320000000032 老挝 000000002200000022 缅甸 000000001000000010 尼日利亚000000001100000011 巴基斯坦000000003100000031 泰国0017125233000000002517 土耳其00000012400000000124 越南3329206119008565557211959 总计4446329843 11 5 798859443373324824516306 世界卫生组织报告全球人禽流感发病情况 截止2011年1月5日 世界卫生组织报告全球人禽流感死亡情况 截止2011年1月5日 世界卫生组织报告全球人禽流感病死率 截止2011年1月5日 中国人禽流感发病特点 中国内地发现确诊人禽流感病例（40例）的流行病学分析表 明， 40个病例中有90%病例发病集中在冬春季，病例散发分布在18个省、 市，39个县区 82.5%的病例发生在40岁以下的人中,平均年龄为27岁,男:女为 1:1.22 总病死率为65%。病死率在所有年龄组中均高，但是在10至39岁的人 中最高 ,从病例出现症状到死亡的平均时间为12天 南京2例病例为家庭聚集性病例 以南方省份为主,且农村多于城市 中国人禽流感发病特点 其中15例发病前曾直接或间接接触过病死禽(4病例 所在地确诊动物禽流感疫情)； 17例发病前曾去过活禽市场；一例感染来源不明； 一例发病前曾长时间护理过人禽流感病人。该病例 通过直接接触呼吸道分泌物和肠道排泄物获得感染 的可能性最大，但也不排除其在活禽市场获得感染 的可能。 中国人禽流感发病特点 已知的禽流感病毒感染人的途径主要是禽到人的传 播， 直接接触病死禽是最常见的危险因素， 食用未经深加工的禽类制品也有潜在危险。 活禽市场是城市病例感染发病可能的危险因素； 尚有近1/4病例感染来源不明， 尚不能排除环境到人的传播途径。 中国人禽流感发病特点 对确诊病例中分离到的23株禽流感(H5N1)病毒进行的基因序 列和抗原特性分析结果表明： 病毒分属二个不同组，但均是禽源，未发现禽流感病毒与人 流感病毒重组的证据； 病毒的受体特异性和血凝素抗原连接肽特性仍为禽源，与人 流感病毒不同； 目前中国的人感染仍来自于禽及其污染环境中循环的禽流感 病毒。 病理变化 人禽流感患者尸检可见：肺泡和支气管黏膜严重损伤，肺实质散在出血 和坏死，肺泡内大量淋巴细胞侵，肺泡内透明膜形成，肝细胞严重坏死 等。 潜伏期 一般为2-4天，平均3天，最长为7天。发病前一天开始排毒，排毒时间儿 童比成年人长，免疫抑制者可长达一个多月。 症 状 急性起病，早期表现与其他流感非常相似。 最常见的临床表现： 眼结膜炎和持续高热，体温大多持续在39以上，热程1-7天，一般2-3天 ，其他症状有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、全身不适，部分患者可有 恶心、腹痛、腹泻稀水样便等消化道症状。半数患者有肺部实变体征，少 数 患者病情发展迅速，出现进行性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸 腔积液、心力衰竭、肾衰竭等多器官功能衰竭表现，也有并发败血症休克 及Reye综合征等。 儿童禽流感患者病情恶化较成年人进展更快，易发生气胸和继发感染。 体 征 半数患者可有肺部实变体征等 胸部影象检查 重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，可见两肺大片侵润阴影， 进展迅速。严重者呈“白肺”，少数可伴有胸腔积液等。 实验检查 1、一般实验室资料：白细胞总数一般不高或降低，少数继发细菌感染 而升高。淋巴细胞大多降低，血小板正常，骨髓穿刺示细胞增生活跃， 反应性组织细胞增生伴出血性吞噬现象。部分患者ALT升高。轻症患者 早期白细胞可升高,后又下降；重症患者白细胞及淋巴细胞计数均降低； 有合并症者会出现肝肾功能损害表现等异常。 2、病毒颗粒特异蛋白及基因测定： 取患者呼吸道标本或尸检肺标本采用免疫荧光或酶联免疫法检测甲型流 感病毒型特异的核蛋白（NP）或基质蛋白（MI）及亚型特异的血凝素 （H）蛋白，还可用RTPCR法检测禽流感病毒NP或M及H蛋白基因。 3、病毒分离： 病毒分离是人禽流感确诊的金标准。可从患者呼吸道标本（如鼻咽分泌 物、口腔含漱液、气管吸出物或尸检肺标本）中分离禽流感病毒。 4、血清学检查： 急性期（发病后7天内采集）和恢复期（间期2-3周采集）双份血清进行 禽流感病毒抗体测定，后者的抗体滴度与前者相比有4倍或以上升高。 诊 断 1、医学观察病例： 有流行病学史，1周内出现临床表现者。与病禽、死禽或人禽流感患者/疑似患者有密切接 触史。 2、疑似病例： 有流行病学史及临床表现，患者呼吸道分泌物或尸检肺标本，用甲型流感病毒型及亚型特 异的单克隆抗体查到相应特异抗原，或用RTPCR扩增了亚型特有的H基因。 3、临床诊断病例： 被诊断疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据而与其有共同接触史 的人被诊断为确诊病例，并能够排除其他诊断者。 4、确诊病例： 有流行病学史和临床表现，并同时具备以下一项： 1）、从患者呼吸道分泌物或尸检肺标本中分离出特定病毒。 2）、采用RT-PCR法检测到禽流感H亚型病毒基因并经测序所证实。 3）、恢复期抗体滴度比急性期有4倍或以上升高。 鉴别诊断 流感 普通感冒 细菌性肺炎 传染性非典型肺炎 巨细胞病毒性肺炎 肺炎衣原体肺炎 肺炎支原体肺炎 军团菌肺炎 肺炎型流行性出血热等 其鉴别诊断依据主要依靠病原学检查。 预 后 1、 感染H9N2、H7N7者大多数患者预后良好，病程短，恢复快， 且不留后遗症。 2、感染H5N1者预后较差，少数患者病情发展迅速，因急性呼吸窘 迫综合症、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、败血症 休克、及Reye综合症和多种病发症而死亡。 影响预后的因素：儿童患者；年龄较大有基础疾病者；有肺炎、白 细胞降低和淋巴细胞减少者。病死率33.3%(1997 年香港)74%（2004年越南）。 预防控制措施 1、加强禽类疾病的监测 养鸡场应使用疫苗，预防禽流感的流行，疫苗应根据当地流行的毒株制成多 价疫苗才能够起到保护作用。国家生产的禽流感疫苗病毒为灭活疫苗，有14 个品种，所涉及的H5亚型HA基因源于我国的高致病性分离株，可用于防止 高致病性禽流感的暴发流行。 2、应注意保护环境，不要乱捕乱杀野生禽类。 3、在食用鸡肉时，应彻底煮熟再吃，生熟厨具要分开使用，发生疫情时应 尽量少与 禽类接触。 4、患者应隔离治疗，转运时戴口罩，接触患者及其分泌物后应洗手，密切 接触者可口服金刚烷胺预防。 5、加强体育锻炼，多休息、避免劳累。 6、进行禽流感病毒分离的实验室应达到BSL3级标准。 现场应急处理措施 对疫源地区进行封锁并彻底消毒，杜绝病禽流入市场，接触感染动 物的工作人员必须穿隔离衣，戴手套、口罩和洗手。 1、高致病性禽流感疫点周围半径3公里范围划为疫区，将疫点及其周围3公里 的家禽全部扑杀。有利于控制病禽及其粪便、污水等污染源造成的病原传 播。这是控制烈性传染病的最有效的做法，也是国际通行做法。 2、被扑杀的家禽体内可能含有高致病性禽流感病毒，必须对扑杀的家禽做焚 烧深埋后的无害化处理。 3、尽快对高致病性禽流感疫区进行隔离封锁，以限制禽类、人员和运输车辆 等的流动，从而阻止高致病性流感病毒从疫区向非疫区传播，防止疫情的 进一步扩大，减少因高致病性禽流感所带来的重大经济损失和国际影响。 4、尽快找到疫源点，及时上报疫情。彻底地消灭疫源是控制高致病性禽流感 的关键。 5、禽流感的最长潜伏期为21天，在潜伏期内的任何时间，都有可能出现新的 禽流感病毒感染病例。只有在一个潜伏期以上的时期内没有新的感染个例 ，才能证明没有禽流感病毒存在。因此，发生高致病性禽流感疫情的疫区 的封锁在扑杀了最后一只家禽后经过至少一个潜伏期以上的时间才能解除 。 6、扑灭一次暴发疫情的标准是：对暴发疫情的地区的最后病例采取扑杀措施 和彻底消毒后，至少21天无新的禽流感病例出现，表明该地区的暴发疫情 已被扑灭。 与禽流感病禽密切接触人员防护指导原则 1、防护服 应符合医用一次性防护服技术要求GB19082-2003。由帽子、上衣， 裤子组成，可为连体式或分体式结构，穿脱方便，结合部严密。袖口，脚踝口应为 弹性收口，帽子面部可采