尿路感染课件_9

尿尿 路路 感感 染染 Urinary tract infectionUrinary tract infection 治 疗 治疗原则 疗效评定标准 各种类型尿路感染的治疗各种类型尿路感染的治疗 治疗治疗原则原则 n n 治疗前首先对感染部位、性质及是否存在易感治疗前首先对感染部位、性质及是否存在易感 因素作初步判断因素作初步判断 n n 根据尿感的不同类型予不同的治疗根据尿感的不同类型予不同的治疗 n n 应在抗生素治疗前作细菌定量培养或尿革兰氏应在抗生素治疗前作细菌定量培养或尿革兰氏 染色检查以明确诊断，同时进行药敏试验，以染色检查以明确诊断，同时进行药敏试验，以 进一步指导治疗进一步指导治疗 n n 合理的治疗方案是在获得最佳疗效的前提下，合理的治疗方案是在获得最佳疗效的前提下， 不良反应少，价格便宜不良反应少，价格便宜 治疗原则 n n 在无药敏试验结果时，应选用对革兰氏阴在无药敏试验结果时，应选用对革兰氏阴 性杆菌有效的抗菌药物，如有效则不必改性杆菌有效的抗菌药物，如有效则不必改 药。复方新诺明和喹诺酮类对大多数尿路药。复方新诺明和喹诺酮类对大多数尿路 感染细菌敏感，可作为一线经验用药感染细菌敏感，可作为一线经验用药 n n 抗菌治疗无效应注意细菌耐药、其他致病抗菌治疗无效应注意细菌耐药、其他致病 微生物感染（如真菌、结核等）以及是否微生物感染（如真菌、结核等）以及是否 存在梗阻、结石等复杂因素存在梗阻、结石等复杂因素 治疗原则 n n 临床的缓解并不表明细菌学的治愈，应在疗临床的缓解并不表明细菌学的治愈，应在疗 程结束后程结束后1 1周和周和1 1个月复查，以观察病人是否个月复查，以观察病人是否 已治愈。已治愈。 n n 尿路感染的治疗应根据尿路感染的不同类型尿路感染的治疗应根据尿路感染的不同类型 予不同的治疗。予不同的治疗。 n n 在合理应用抗生素的基础上，应配合非抗生在合理应用抗生素的基础上，应配合非抗生 素治疗，如保证充足尿量、尽可能避免破坏素治疗，如保证充足尿量、尽可能避免破坏 尿路自身的局部防御机制、调节尿尿路自身的局部防御机制、调节尿pHpH值等值等 疗效的评定标准 n n 见效见效：治疗后复查细菌尿转阴：治疗后复查细菌尿转阴 n n 治愈治愈：完成抗菌疗程后，菌尿转阴，停药：完成抗菌疗程后，菌尿转阴，停药 后后1 1周和周和1 1个月再复查个月再复查1 1次，无细菌次，无细菌 尿，或有细菌尿，但仅为重新感染，尿，或有细菌尿，但仅为重新感染， 可认为原先感染治愈可认为原先感染治愈 n n 失败失败：治疗后仍有菌尿或在追踪期内复发：治疗后仍有菌尿或在追踪期内复发 各种类型尿路感染的治疗 n n 急性膀胱炎急性膀胱炎 n n 急性急性女性非复杂女性非复杂肾盂肾炎肾盂肾炎 n n 再发性尿路感染再发性尿路感染 n n 妊娠期尿感妊娠期尿感 n n 男性尿感男性尿感 n n 导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染 n n 无症状性菌尿无症状性菌尿 n n 治疗目的治疗目的： 消除下尿路的表层粘膜的感染消除下尿路的表层粘膜的感染 根除寄生在生殖道和下消化道的致病微生物根除寄生在生殖道和下消化道的致病微生物 n n 初诊用药：短程疗法初诊用药：短程疗法（单剂疗法、单剂疗法、 3 3天疗法）天疗法） ，对非复杂性膀胱炎通常可治愈。，对非复杂性膀胱炎通常可治愈。 单剂疗法：顿服一次较大剂量的抗生素单剂疗法：顿服一次较大剂量的抗生素 复方新诺明（含复方新诺明（含SMZ400gSMZ400g，TMP80mgTMP80mg）顿服顿服 6 6片、甲氧苄啶（片、甲氧苄啶（TMPTMP）0.4g0.4g顿服顿服，氧氟沙星氧氟沙星 0.6g0.6g顿服。顿服。 3 3天疗法：复方新诺明天疗法：复方新诺明 2 2片片 BidBid，氧氟沙星氧氟沙星 0.2 0.2 BidBid 最佳选择是最佳选择是3 3日疗法日疗法 n n 不适用于男性尿感、孕期尿感、肾盂肾炎、不适用于男性尿感、孕期尿感、肾盂肾炎、 持续持续7 7天以上尿路感染症状的患者、复杂性尿天以上尿路感染症状的患者、复杂性尿 感、免疫抑制状态的患者、停留导管的患者感、免疫抑制状态的患者、停留导管的患者 和高度怀疑为耐药菌株尿感等患者。和高度怀疑为耐药菌株尿感等患者。 n n 治疗后应加以追踪，以判定疗效，并有助于治疗后应加以追踪，以判定疗效，并有助于 尿感的定位诊断尿感的定位诊断 3 3天疗法鉴别天疗法鉴别 下尿路症状的妇女下尿路症状的妇女 3 3天短程疗法天短程疗法 （复方磺胺甲唑（复方磺胺甲唑2 2片片BidBid，或氧氟沙星，或氧氟沙星0.20.2g Bidg Bid） 尿常规和尿细菌定量培养尿常规和尿细菌定量培养 无症状无症状 尿培养培养阴性尿培养培养阴性 细菌性膀胱炎细菌性膀胱炎 （治愈）（治愈） 症状复发症状复发 尿培养阳性尿培养阳性 隐匿性肾盂肾炎隐匿性肾盂肾炎 有症状有症状 肾盂肾炎肾盂肾炎 尿培养尿培养 阳性阳性 白细胞尿白细胞尿 有 尿培养尿培养 阴性阴性 沙眼衣原体感沙眼衣原体感 染所致的尿道染所致的尿道 综合征。综合征。 但要注意排除但要注意排除 尿路结核尿路结核 无 尿培养尿培养 阴性阴性 非感染性尿非感染性尿 道综合征道综合征 7 7天后天后 1 1周周11个月之间个月之间 各种类型尿路感染的治疗 n n 急性膀胱炎急性膀胱炎 n n 急性急性女性非复杂女性非复杂肾盂肾炎肾盂肾炎 n n 再发性尿路感染再发性尿路感染 n n 妊娠期尿感妊娠期尿感 n n 男性尿感男性尿感 n n 导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染 n n 无症状性菌尿无症状性菌尿 n n 急性肾盂肾炎治疗关键是尽快使用血浓急性肾盂肾炎治疗关键是尽快使用血浓 度高及对致病微生物敏感的抗生素度高及对致病微生物敏感的抗生素 n n 治疗目的：治疗目的： 控制和预防败血症控制和预防败血症 清除进入泌尿道的致病菌清除进入泌尿道的致病菌 防止复发防止复发 抗生素的选用原则：抗生素的选用原则： n根据药敏结果选用抗生素 无药敏前，可选用半合成广谱青霉素（如氧哌嗪青霉素）、氨基甙类 抗生素 、第三代头孢菌类抗生素 、单环内酰胺类抗生素 、氟喹诺酮 类 n肾毒性小，副作用少的药物 n肾内和尿液内浓度高的药物 n根据病情合理用药和确定疗程 用药至热退72小时后，继续口服有效抗生素，完成2周疗程 n病情严重者联合用药：半合成广谱青霉素或第三代头孢菌类抗生素 +氨基甙类抗生素 G+球菌： +Ampicillin l l 口服有效抗生素口服有效抗生素10141014天天 l l 用药用药48724872小时仍未见效，则应根据药敏小时仍未见效，则应根据药敏 试验选用有效药物治疗试验选用有效药物治疗 l l 治疗后应追踪复查。如在治疗治疗后应追踪复查。如在治疗1414天后仍有天后仍有 菌尿，则可参考药敏试验改用有效药物，菌尿，则可参考药敏试验改用有效药物， 再用药再用药6 6周。如果病人于近周。如果病人于近1 1年中已有多次年中已有多次 症状性尿感发作，则应直接给予症状性尿感发作，则应直接给予6 6周疗程周疗程 轻型急性肾盂肾炎轻型急性肾盂肾炎 n n 有发热、腰痛、血白细胞升高等或出现严重的全有发热、腰痛、血白细胞升高等或出现严重的全 身中毒症状身中毒症状 l l 多为复杂性肾盂肾炎多为复杂性肾盂肾炎 l l 宜采用静脉注射抗生素宜采用静脉注射抗生素 l l 相对较轻者仅用一种抗生素即可；病情严重者，相对较轻者仅用一种抗生素即可；病情严重者， 常需联合使用多种抗生素。常需联合使用多种抗生素。 l l 病情允许，尽快查有无尿路复杂因素，并及时解病情允许，尽快查有无尿路复杂因素，并及时解 除除 中、重急性肾盂肾炎中、重急性肾盂肾炎 各种类型尿路感染的治疗 n n 急性膀胱炎急性膀胱炎 n n 急性急性女性非复杂女性非复杂肾盂肾炎肾盂肾炎 n n 再发性尿路感染再发性尿路感染 n n 妊娠期尿感妊娠期尿感 n n 男性尿感男性尿感 n n 导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染 n n 无症状性菌尿无症状性菌尿 n n 尿感治疗菌尿转阴，但以后又出现真性菌尿尿感治疗菌尿转阴，但以后又出现真性菌尿 n n 可分为复发和重新感染可分为复发和重新感染 n n 复发复发是由是由原先的致病菌原先的致病菌所致，通常在停止治疗所致，通常在停止治疗7 7天天 内，少数在内，少数在1 1个月内发生个月内发生 n n 重新感染重新感染是由是由新的致病菌（种类和菌株）新的致病菌（种类和菌株）引起的引起的 尿感，通常于停药后尿感，通常于停药后1 1个月以上发病个月以上发病 n n 复发性尿路感染约复发性尿路感染约80%80%是重新感染是重新感染 n n 对于再发性尿感，应先予短程对于再发性尿感，应先予短程3 3天抗菌治疗，天抗菌治疗，7 7 天复查天复查 n n 若症状消失，细菌尿转阴，无白细胞尿，可认若症状消失，细菌尿转阴，无白细胞尿，可认 为治疗成功，说明此感染为重新感染为治疗成功，说明此感染为重新感染 n n 常再发性尿感（每年发作超过常再发性尿感（每年发作超过3 3次）：长疗程次）：长疗程 低剂量抑菌治疗低剂量抑菌治疗 作预防性治疗作预防性治疗 临睡前排尿后口服临睡前排尿后口服1 1次，通常使用半年，若停次，通常使用半年，若停 药仍再发频繁，可再予此疗法药仍再发频繁，可再予此疗法1212年或更长年或更长 呋喃妥因呋喃妥因5010050100mg mg ，TMP50mg TMP50mg ，复方新诺明，复方新诺明 半片半片11片和氧氟沙星片和氧氟沙星100mg100mg n n 若短程疗法失败：若短程疗法失败： 原先用的抗生素是否敏感，按药敏结果改用敏原先用的抗生素是否敏感，按药敏结果改用敏 感抗菌药物作短程疗法感抗菌药物作短程疗法 若换药治疗成功，为重新感染，处理同上若换药治疗成功，为重新感染，处理同上 若换药治疗失败，为复发，为肾盂肾炎若换药治疗失败，为复发，为肾盂肾炎 qq 按药敏结果改用敏感抗菌药物作按药敏结果改用敏感抗菌药物作6 6周治疗周治疗 qq 若不成功，可延长疗程或注射用药若不成功，可延长疗程或注射用药 qq 复发者查有无复杂因素复发者查有无复杂因素 UTIUTI反复发作病史，出现尿感症状反复发作病史，出现尿感症状 短程治疗，随访短程治疗，随访7 7天天 治疗有效治疗有效 重新感染重新感染 反复发作反复发作UTIUTI的处理程序的处理程序 选择敏感抗生素选择敏感抗生素 （耐药？）（耐药？） 长程低剂量预防用药长程低剂量预防用药 治疗无效治疗无效 治疗有效 治疗无效治疗无效 肾盂肾炎肾盂肾炎 6 6周大剂量治疗周大剂量治疗 复杂因素复杂因素 常再发者 复发复发 各种类型尿路感染的治疗 n n 急性膀胱炎急性膀胱炎 n n 急性急性女性非复杂女性非复杂肾盂肾炎肾盂肾炎 n n 再发性尿路感染再发性尿路感染 n n 妊娠期尿感妊娠期尿感 n n 男性尿感男性尿感 n n 导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染 n n 无症状性菌尿无症状性菌尿 n n 妊娠期妇女易发生无症状性菌尿，发生率约妊娠期妇女易发生无症状性菌尿，发生率约4%4%-7%-7%，未，未 经治疗者约经治疗者约5%5%-40%-40%发展为有症状的尿路感染，甚至急性发展为有症状的尿路感染，甚至急性 肾盂肾炎，而且早产、低出生体重儿的发生率在未治疗肾盂肾炎，而且早产、低出生体重儿的发生率在未治疗 妇女中高妇女中高 n n 不管有否症状，妊娠期尿感均应治疗不管有否症状，妊娠期尿感均应治疗 n n 治疗同一般尿路感染：治疗同一般尿路感染： 妊娠期的下尿路感染与非妊娠相同妊娠期的下尿路感染与非妊娠相同 单剂量的抗生素治疗应避免，至少单剂量的抗生素治疗应避免，至少7 7天天 应选用毒性比较低的药物，如头孢霉素、氨苄、阿莫西应选用毒性比较低的药物，如头孢霉素、氨苄、阿莫西 林等林等 n n 应密切随访，即治疗后应作尿培养以确保治愈，以后应密切随访，即治疗后应作尿培养以确保治愈，以后每每 月复查月复查1 1次，直至分娩次，直至分娩。 n n 妊娠中反复发生者，妊娠中反复发生者，长疗程低剂量抑菌治疗长疗程低剂量抑菌治疗 各种类型尿路感染的治疗 n n 急性膀胱炎急性膀胱炎 n n 急性急性女性非复杂女性非复杂肾盂肾炎肾盂肾炎 n n 再发性尿路感染再发性尿路感染 n n 妊娠期尿感妊娠期尿感 n n 男性尿感男性尿感 n n 导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染 n n 无症状性菌尿无症状性菌尿 n n 5050岁以下的男性较少发生尿感，常伴岁以下的男性较少发生尿感，常伴 慢性细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎 n可选用TMP-SMZ或喹诺酮类抗生素，或 根据细菌培养和药敏的结果来选用抗生素 。 n至少需12-18周治疗 n50岁以上由于前列腺肥大等较易发生UTI 常规疗程14天 n常规治疗14天后容易复发，其原因包括： 多种抗生素在前列腺液内的浓度不高 前列腺结石易造成引流障碍 增大的前列腺可造成膀胱出口阻塞 复发者可选择长程抑菌治疗、复发时重复 长疗程治疗、在全身抗感染的基础上采用外 科手术切除感染的前列腺 各种类型尿路感染的治疗 n n 急性膀胱炎急性膀胱炎 n n 急性急性女性非复杂女性非复杂肾盂肾炎肾盂肾炎 n n 再发性尿路感染再发性尿路感染 n n 妊娠期尿感妊娠期尿感 n n 男性尿感男性尿感 n n 导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染 n n 无症状性菌尿无症状性菌尿 n n 对于无症状的病人无需治疗对于无症状的病人无需治疗 n n 若出现感染的症状（如发热、寒战、低血压等若出现感染的症状（如发热、寒战、低血压等 ），应立即予有效的治疗），应立即予有效的治疗 更换导管是治疗的关键措施之一（由于附在导更换导管是治疗的关键措施之一（由于附在导 管上的细菌易于形成生物膜，影响治疗效果）管上的细菌易于形成生物膜，影响治疗效果） 立即予有效的抗生素治疗，治疗方法同其它复立即予有效的抗生素治疗，治疗方法同其它复 杂性尿感杂性尿感 必要时可改变尿引流方式，如耻骨上膀胱造瘘必要时可改变尿引流方式，如耻骨上膀胱造瘘 引流术引流术 留置导尿管时注意事项 n n 只在必要时才使用导尿管，且尽早拔除只在必要时才使用导尿管，且尽早拔除 n n 插导尿管要严格无菌操作插导尿管要严格无菌操作及保持无菌非常重要及保持无菌非常重要； n n 必须使用无菌的、密闭的引流系统必须使用无菌的、密闭的引流系统，避免开放，避免开放； n n 贮尿袋需置于膀胱水平以下，保证向下通畅地尿贮尿袋需置于膀胱水平以下，保证向下通畅地尿 流，并定期放空尿袋；流，并定期放空尿袋； n n 当导尿管因阻塞而尿流不畅时，应及时更换；当导尿管因阻塞而尿流不畅时，应及时更换； n n 留取尿标本时应在消毒后抽取留取尿标本时应在消毒后抽取 n n 有症状的有症状的UTIUTI应及时拔除或更换导尿管应及时拔除或更换导尿管 n n 应尽可能和感染病人分开应尽可能和感染病人分开 n n 单纯导尿的妇女可服用单剂抗生素单纯导尿的妇女可服用单剂抗生素 n n 拔导尿管或更换导尿管前可用单剂抗生素预防拔导尿管或更换导尿管前可用单剂抗生素预防 各种类型尿路感染的治疗 n n 急性膀胱炎急性膀胱炎 n n 急性急性女性非复杂女性非复杂肾盂肾炎肾盂肾炎 n n 再发性尿路感染再发性尿路感染 n n 妊娠期尿感妊娠期尿感 n n 男性尿感男性尿感 n n 导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染 n n 无症状性菌尿无症状性菌尿 n n 非妊娠妇女不予治疗非妊娠妇女不予治疗 n n 老年人不予治疗老年人不予治疗 n n 孕妇应予治疗孕妇应予治疗 n n 学龄前的儿童予治疗学龄前的儿童予治疗 n n 尿路有复杂情况的患者不少伴无症状性菌尿，因尿路有复杂情况的患者不少伴无症状性菌尿，因 不能根治一般不宜治疗不能根治一般不宜治疗 无症状尿感的处理无症状尿感的处理 无症状菌尿无症状菌尿 无复杂因素无复杂因素 合并复杂因素合并复杂因素 妊娠妊娠 肾移植肾移植 糖尿病糖尿病 导尿管相关导尿管相关 移植初期移植初期 随访期间随访期间 治治 疗疗7d7d 治疗治疗 或观察或观察 通常治疗通常治疗7d 7d 密切观察密切观察 有症状时有症状时 出现症状出现症状 才处理才处理 持续和复发持续和复发 时才治疗时才治疗 妊娠期间妊娠期间 长程预防用药长程预防用药 正确地调整尿液的酸碱度常可增强药物的疗效 (1)酸化尿液的药物：酸性药物可抑制细菌的繁殖，从而增 强疗效。青霉素、金霉素、土霉素、四环素、呋喃旦啶等在酸 性尿中作用强。常用的酸化尿液药有维生素C(0.1g，每日3次) ，氯化铵(1.0g，每日3次)，双氢磷酸钠(12g，每6小时1次) (2)碱化尿液的药物：磺胺类药、链霉素、新霉素、卡那霉 素、红霉素、庆大霉素及先锋霉素均在碱性尿液中作用强。 常用的碱化尿液的药有：碳酸氢钠(1.0g，每日3次)，碱性合剂- 4%枸橼酸钠溶液(10mL ，每日3次)，单氢磷酸钠(12g，每日4 次) 抗菌药物的疗效与合适的酸碱度是密切相关的，这就需要 我们熟知各类抗菌素的药性，结合病位(是在上尿路还是在下 尿路)，结合菌谱(是在酸性尿液中敏感还是在碱性尿液中敏感) ，才能对尿路感染进行有的放矢地治疗，增加临床疗效，减少 复发率。 急性期：以清利为主 清利膀胱湿热 方药：八正散加 川木通6g，瞿麦10g，车前草15g，篇蓄10g，滑石30g，山栀10g ，大黄6g(后入)，灯心草10g，生甘草6g，石韦30g，蒲公英30g 清利肝胆郁热 方药：龙胆泻肝汤 龙胆草10g，柴胡12g，泽泻12g，车前子15g，木通6g，生地12g ，当归15g，山栀10g，黄芩10g，甘草6g 清利心火 方药：导赤散 淡竹叶10g，川木通6g，生地12g，山栀10g，黄连6g，生甘草10g ，车前子15g， 清利三焦湿热 方药：三仁汤加味 杏仁10g，生薏苡仁30g，白蔻仁12g，厚朴10g，制半夏12g，白 通草6g，飞滑石30g，竹叶9g，荷叶10g 各种类型尿路感染的中医治疗 缓解期：以补益为主 补脾肾之气 方药；无比山药丸或补中益气丸合肾气丸 党参15g，黄芪15g，山药15g，茯苓15g，枸杞15g，菟丝子12g， 薏苡仁30g，车前子15g(布包)，石韦30g，甘草3g 兹肝肾之阴 方药：知柏地黄汤合二至丸加味，或合用一贯煎，或合用玉女煎 知母9g，黄柏9g，熟地