心血管内科专科护理课件

心血管内科专科护理 心血管内科常见疾病 n心力衰竭 n心律失常 n冠心病 n高血压 n病毒性心肌炎 n心肌病 n心脏瓣膜病 n感染性心内膜炎 n心包炎 心力衰竭 n急性心力衰竭 n慢性心力衰竭 按发生原理 起源异常 传导异常 窦房结心律失常 异位心律失常 窦速 窦缓 窦性心律不齐 窦性停搏 传导阻滞 预激综合征 被动性逸搏 逸搏心律 主动性 期前收缩 扑动、颤动 阵发性心动过速 窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞 心律失常的分类 高血压分类 n原发性高血压 n继发性高血压 原发性高血压：指原因未明，以血压升高为 主要表现的临床综合征。 继发性高血压：由明确而独立的疾病引起的 血压升高。 高血压诊断标准： 非药物状态下，SBP140mmHg和（或 ）DBP90mmHg。 冠心病 定 义： 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或 阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改 变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死 而引起的心脏病，统称冠状动脉性心 脏病(coronary heart disease),简 称冠心病（CHD），亦称缺血性心脏 病。 冠心病 分 型： 1979年WHO将冠心病分为5型： 1.无症状性心肌缺血 2.心绞痛 3.心肌梗死 4.缺血性心肌病 5.猝死 心 绞 痛 angina pectoris 概 述 定义： 心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心 肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综 合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉 ，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢 内侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟 ，休息或服硝酸酯制剂后消失。 临 床 表 现 1 症状 典型心绞痛具有以下5个特 点： （1）部位 胸骨体中段或上段之后， 可波及心前区，常放射至左肩、左臂 内侧及无名指和小指，或至颈、咽或 下颌部。 （2）性质 压榨性、闷胀性或窒息性 也可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。 （3）诱因 体力劳动或情绪激动、饱 食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等 。 （4）持续时间 35分钟，小于15min 。 （5）缓解方式 停止原来诱发症状的 活动或舌下含用硝酸甘油。 临 床 表 现 2 体征 平时一般无异常体征。 心绞痛发作时常见心率增快、血压升高 、表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现 第四或第三心音奔马律，可有暂时性心 尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂 或出现交替脉等非特异性体征。 1、心电图 (1) 发作时心电图 (2) 静息心电图 (3) 心电图负荷实验 (4) 心电图连续监测 2、放射性核素检查 3、冠状动脉造影 4、超声检查 实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断 诊断： 诊断要点： 根据典型的发作特点和体征，结合存在 的冠心病危险因素，除外其他原因所致的 心绞痛，一般即可确立诊断。 心肌梗死 是心肌的缺血性坏死，系在 冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血 供急剧减少或中断，使相应的心肌严重 而持久的急性缺血导致心肌坏死。 定义 临床表现 临床上表现为： 持久的胸骨后疼痛1 发热2 白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高3 心电图进行性改变4 目录先兆 临床表现 50%-81.2%的病人发病前数天有乏 力，胸部不适，活动时心悸气急， 心绞痛等前驱症状，以新发生心绞 痛或原有心绞痛加重最为突出。心 绞痛发作较以往频繁，性质较剧， 持续时间长。硝酸甘油疗效差，诱 因不明显 临床表现 症状 疼痛：最早出现的最突出的症状，性质和部位与心绞痛相 似。但程度剧烈，多伴大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。 持续数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。 全身症状：一般在疼痛发生后2448h出现，表现为发 热，心动过速，白细胞增高，血沉增快等 胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心 呕吐 上腹胀痛 心律失常：室颤是急性心梗主要死因 低血压或休克：表现为烦躁不安 面色苍白 皮肤湿冷 脉 细而快 大汗淋漓 尿少 神智迟钝 心力衰竭：主要为急性左心衰。表现为呼吸困难 咳嗽 发 绀 烦躁等 体征 临床表现 心脏浊音界可正常或轻至中度增大； 心率多增快，也可减慢，心率不齐； 心尖部第一心音减弱，可闻及第三或 第四心音奔马律 临床表现 心电图变化 特征性改变 ST段抬高性急性心梗心电图表现特点 a ST段明显抬高呈弓背向上型 b 病理性Q波 c T波倒置 临床表现 特征性改变 非ST段抬高性急性心梗 心电图表现特 点 a 无病理性Q波，但aVR导联ST段抬 高 b 无病理性Q波，也无ST段变化，仅 有T波倒置的变化 心电图变化 实验室检查 血液检查:起病24-48h后白细胞计数增高，中性粒细胞增多，嗜酸 性粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高均可 持续13周 血清心肌坏死标记物增高： a 心肌肌钙蛋白起病3-4h后升高 b 肌红蛋白起病后2h内即升高 c 肌酸激酶（CK）起病6h内升高 d 肌酸激酶同工酶（CK-MB)起病4h内升高 e 天门冬酸氨基转移酶（AST）起病 后升高 诊断要点 急性心梗的诊断标准，必须至少具备下列3条标 准中的2条。 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清标记物动态改变 心内科病人常见症状有： 胸痛、呼吸困难、心悸、 晕厥和抽搐、头晕头痛、 少尿、水肿等 心内科病人常见体征有： 心脏增大征、心音的异常变化、额外心音、心 脏杂音、心包摩擦音、心律失常征、周围血管征 等 特异体征： 双颧紫红色二尖瓣面容二尖瓣狭窄 环形红斑，皮下结节风湿热 心包摩擦音急性心包炎 心尖舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄 主动脉瓣舒张期叹气样杂音主动脉瓣关闭不 全 血压增高高血压 心 悸 是心脏病开始时常见的症状 ，为一种心跳不适的感觉，心悸 的病因多种多样：有的是心脏器 质性病变，有的是由于功能性的 因素所致。 心 悸 n1. 心律失常 包括过早搏动、心动过速或心动过缓等 2. 高动力循环状态引起心脏收缩增强 2.1 生理性：如剧烈运动、大量烟酒茶的刺 激、某些药物等 2.2 病理性：如高热、贫血、甲亢、低血糖、 缺氧、嗜铬细胞瘤等 n3.各种器质性心脏病 n4.心脏神经官能症 对心悸的诊断主要依赖于病史采集、体查、 实验室及相关器械检查 胸 痛 n胸痛是临床上常见的症状原因颇多涉及 胸壁、肺与胸膜、心血管系统、纵隔横 膈与食道疾病，且胸痛的部位和严重程 度并不一定和病变的部位和严重程度相 一致。 n诊断主要依赖于病史采集（包括疼痛的 部位、放射、性质、缓解方式、伴随症 状等）、体查、实验室及相关器械检查 呼吸困难 呼吸困难是指病人主观上有空 气不足或呼吸费力的感觉，而客观上 表现呼吸频率、深度和节律的改变。 重者可表现为端坐呼吸及紫绀。呼吸 困难是一个症状，可以由多种疾病引 起。 呼吸困难 1. 肺源性呼吸困难 2. 心源性呼吸困难 3. 中毒性呼吸困难 4. 血源性呼吸困难 5. 神经精神性呼吸困难 急性左心衰竭的护理常规 n安定病人情绪，指导其取坐位。 n高流量鼻导管给氧，同时使用抗泡沫剂。 n迅速建立两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物 。 n观察用药效果。 n保持呼吸道通畅。 n严密监测病情。 n必要时轮流结扎四肢。 n记录。 心律失常的护理常规 n1、合理安排体位，一般病人可取平卧位 ，呼吸急促和血压不正常者可采取半卧位 ，休克者可取仰卧中凹位 n2观察药物的不良反应 3、病情观察 （1）如发现下列情 况立即报告医生 处理； （2）心电监护出现 室性早搏； （3）窦性心动过速 ； （4）度以上房室 传导阻滞； （5）心动过缓（50 次分以下）； （6）备足常用的抗 心律失常药物； （7）对患者出现的 室颤要紧急非同 步电击除颤，心 脏停搏应立即心 肺复苏； 高血压病人的护理常规 1、疾病知识指导 2、饮食护理 3、指导正确用药 4、合理安排运动量 5、定期复诊 高血压病人的护理常规 n疾病知识指导： 终身性疾病终身治疗 测血压方法 心态调整 高血压病人的护理常规 2、饮食护理： n限制钠盐摄入，每天应低于6g n保证充足的钾、钙摄入，多食绿色蔬菜、水果、豆类 食物，油菜、芹菜、蘑菇、木耳、虾皮、紫菜等食物 含钙量较高 n减少脂肪摄入，补充适量蛋白质，如蛋类、鱼类等 n增加粗纤维食物摄入，预防便秘，因用力排便可使收 缩压上升，甚至造成血管破裂 n戒烟限酒 n控制体重，控制总热量摄入 高血压病人的护理常规 n指导正确用药： n长期用药，保持血压相对稳定 n按时按量服药，防止血压波动 n不可擅自停药，防血压突然升高 高血压病人的护理常规 4.合理安排运动量：指导病人根据年龄和 血压水平选择适宜的运动方式。 5.定期复诊：根据病人的总危险分层及血压 水平决定复诊时间。 心绞痛的护理常规 心理护理，解除病人紧张焦虑情绪。 心绞痛发作时，立即协助患者卧床休息， 吸氧。 观察疼痛的部位，性质，持续时间及伴随 症状。 必要时含服硝酸甘油或消心痛，观察用药 效果及不良反应。 心绞痛缓解后指导患者避免或减少诱发因 素如过度劳累，情绪激动，受凉，饱食， 用力排便，烟酒刺激等。 嘱随身携带消心痛或硝酸甘油，定期查血 脂，血糖，心电图 。 记录。 急性心梗的护理常规 n急性期监护 n一般护理 n镇静止痛 n吸氧 n控制输液速度和液体总量 n溶栓护理 n支架的护理 n心理护理 支架的护理 n术前准备：口服波利维，阿司匹林，停用抗凝剂。 n术后护理： 1.穿刺点：桡动脉穿刺，动脉止血器根据实际情况每小时松 一次，共松6次后，撤掉。 股动脉穿刺，4小时拔出动脉鞘管，按压穿刺部位 15-20分钟，再以弹力绷带加压包扎，沙袋压迫6小时，右下肢 制动24小时。 2.心电监测24小时，严密观察有无心律失常，心肌缺血，心 肌梗死等急性期并发症。 3.按医嘱使用低分子肝素。 数字减影血管造影DSA 人工心脏起搏器的安装 1.人工心脏起搏器的安装 2.冠状动脉造影 （1）经股动脉 （2）经桡动脉 冠状动脉造影 3.经皮穿刺冠状动脉成形术（ PCI） 3.经皮穿刺冠状动脉成形术（ PCI） 5.心脏射频消融术 n心脏射频消融术已有20余年的历史 n治疗多种快速性心律失常，可达到根 治的效果 n现在射频消融治疗房颤是心脏电生理 领域的热点 平板运动试验检查 平板运动试验检查 1.怀疑有冠心病，平静心电图正常 2.体检早期发现冠心病 3.心功能评估 4.心律失常病因 动态心电图检查 动态心电图检查 心电图异常的进一步评估 对心律失常和ST-T改变进行分析 近年来在Holter上增加了很多新的功 能 动态心电图很多新的功能 1.预测急性心肌梗塞后发生猝死危险性 心率变异性的检测与分析信号 平均心电图的检测与分析 QT离散度的测量和分析 T波电交替的检测和分析等 2.评定心脏起搏器的工作情况 食道电生理（食道调搏）检查 n心悸，头晕，眼黑及晕厥的患者明确病 因 n食道调搏还可以终止阵发性室上性心动 过速发作 n临时起搏心脏治疗窦性心动过缓、窦性 静止等 动态血压检查 动态血压检查 1.高血压诊断不明确 2.可疑低血压者 3.判断高血压的严重程度 4.了解血压水平及其波动性和血压的变异 性 5.药物疗效不佳评估降压的治疗效果 心血管疾病一般护理常规 （1）执行内科一般护理常规。 （2）根据病情分级护理。心功能级、 级者，应注意休息；心功能级、级或 有严重心律失常，心肌梗死的病人，应绝 对卧床休息。 （3）按医嘱给予饮食指导。高血压、高血 脂病人给予低盐、低脂饮食，少食多餐。 心功能不全、消肿病人，应限制水分摄入 。 （4）注意观察心率、心律、呼吸、血压、 体温及有无心悸、咳嗽、咯血、呼吸困难 。 （5）胸闷、呼吸困难者取半卧位，根据缺 氧情况给予吸氧。 （6）测量脉搏时必须数1min，注意速率、 节律、强弱的变化，注意有无脉搏短绌。 （7）观察用药后的反应：应用利尿剂的病 人注意尿量，必要时记录24h出入水量； 应用受体 阻滞剂的病人，注意心率的变 化；应用洋地黄类药物的病人，注意药物 的毒性反应，定时