心肌病呼吸睡眠暂停综合症的护理查房课件

心力衰竭、心肌心力衰竭、心肌 病、病、 呼吸暂停综合症呼吸暂停综合症 患者的护理查房患者的护理查房 研究生：张泽涵 指导老师：李丽君 科室：老年病科 2017.5.26 心力衰竭、心肌病、心力衰竭、心肌病、 呼吸暂停综合症呼吸暂停综合症 患者的护理查房患者的护理查房 汇报者：张泽涵 指导老师：董双华 科室：老年病科 2017.6.2 熟悉呼吸暂停 综合征的相关 知识 熟悉心肌病 的相关知识 查房的主要目的 了解肥胖症患 者的健康教育 目目 录录 基本概念 1 病例导入 2 辅助检查 3 护理程序 5 治疗原则 4 健康教育 6 第一部分：基本概念第一部分：基本概念 心力衰竭心力衰竭 心 肌 病 （Cardiomyopathy) 心肌病是一组异质性心肌病， 由不同病因引起的心肌病本身 病变导致心肌机械和心电功能 障碍，常表现为心室肥厚或扩 张，最终可导致心脏死亡或进 行性心力衰竭。 原发性心肌病 是临床和病理学家将原因不明而又非继发于全身或其他 器官系统疾病的心肌原发性损害。它是非风湿性、非高 血压性、非冠状动脉性心肌结构和功能的病理改变。其 病理过程属于代谢性而非炎症性，在发病机制上与其它 已知病因引起的心脏病无关 继发性心肌病 若心肌病变与已知病因有关，或继发或伴发于某种全身 性疾病时，则称为继发性心肌病 心肌病 心 肌 病 （Cardiomyopathy) 1980年WHO分型： 原发发性心肌病 扩张型心肌病 肥厚型心肌病 限制型心肌病 1995年世界卫生组织在原有1980年分类的基础上将不能归属于原来分类的心肌 病增加了致心律失常性右室性心肌病和未分类性心肌病两型 继发性心肌病 继发发性心肌病 感染性 代谢性 全身性、系统性 遗传性、家族性 过敏性、中毒性 扩张型心肌病 发发病年龄为龄为 2050岁岁，男多于女（2.5：1） 扩张扩张 性心肌病是原因不明的各种心肌疾病的最后结结局， 以心腔高度扩扩 张张和明显显的心搏能力降低（充血性心力衰竭）为为特征。大多数病例可查查出抗心内 膜的自身抗体，患者多因两侧侧心力衰竭而就医。多数患者常因心力衰竭进进行性加 重而死亡或因心律心常而发发生猝死。 定义 特点 病因尚不清楚（病毒？） 病死率较高 发病率为510/10万 临床表现 1.心脏扩大 2.心力衰竭 3.心律失常 4.栓塞 5.猝死 扩张型心肌病 扩张型心肌病 治疗与预后 药物治疗： 介入治疗： 外科治疗： 对症治疗因病因未明，尚无特殊方法 强心、利尿、血管扩张剂，小剂量受体阻滞 剂、ACEI、ARB、抗心律失常药 双室起搏 心脏移植、动力性心肌成形术、部分左心室切 除术、二尖瓣成型术和左室辅助装置 治 疗 预后不良，死亡原因多为心力衰竭及心律失常。症状出现后5年 存活率为50%，10年存活率为25%左右 扩张型心肌病 治疗与预后 预 后 肥厚型心肌病 定义 肥厚型心肌病（Hypertrophic Cardoiomyopathy） 的特点是室间隔不匀称 肥厚，心肌细胞异常肥大，排列方向紊乱以及收缩期二尖瓣前向移动等。肥 厚的肌壁顺应性降低，致使心室充盈阻力增加。临床表现为不同程度的心室 充盈受限而非排空受阻。右心室流出道或两心室流出道均受阻者少见。常导 致猝死，亦可并发感染性心内膜炎 根据左心室流出道有无梗阻现象可将其分为梗阻性和非梗阻性两型： 肥厚型梗阻性心肌病： 此型心肌病室间隔与左室壁呈不对称肥厚, 室间隔上段明显肥厚,致左室流出道狭窄 、 梗阻,亦 称特发性肥厚性主动 脉瓣下狭窄 肥厚型非梗阻性心肌病：室间隔与左室壁呈对称肥厚,无左室流出道狭窄 与梗阻 肥厚型心肌病 分类 无症状 晕厥 呼吸困难 心绞痛 心律失常 心力衰竭及猝死 肥厚型心肌病 临床表现 症状 心脏轻度增大 S4、心尖部收缩期杂音 有流出道梗阻者于胸骨左缘 34肋间闻到较粗糙的喷射 性杂音 当LV容积下降即前负荷减低 （ 含硝甘） 时或心率加快时 而增强 体征 治疗原则：弛缓肥厚的心肌，防止心动过速及维持正常窦律， 减轻LVOT狭窄和抗室性心律失常 肥厚型心肌病 治疗与预后 药物治疗：钙离子拮抗剂（异搏定、合心爽） 受体阻滞剂 介入治疗：DDD起搏器及室间隔消融术 手术治疗 与成纤维性壁性心内膜伴有嗜酸细胞增高症有关 限制型心肌病 病 因 根据受累心室不同，分为右心型、左心型、双室型 分 型 初始以发热，全身倦怠，WBC上升为主，以后逐渐出现心悸，呼吸困 难，浮肿，肝大，颈静脉怒张等，酷似缩窄性心包炎，ECG见心动过速， 心房肥大，T波低平或倒置，本病常与缩窄性心包炎鉴别，本病心室腔 小，变形和嗜酸细胞上升，心包无钙化而内膜可能钙化等有助于诊断 限制型心肌病 临床表现 限制型心肌病 治 疗 预后差，对症处理 睡眠呼吸暂停综合征 睡眠呼吸暂停综合征 是多种原因导致睡眠状态下反复出现低通 气和呼吸中断，引起间歇性低氧血症伴高 碳酸血症以及睡眠结构紊乱。进而使机体 发生一系列病理生理改变的临床综合征。 睡眠呼吸暂停综合征 睡眠呼吸暂停综合征的分类 一、阻塞性呼吸暂停（OSAS）： 鼻和口腔无呼吸气流，但胸部和腹部的呼吸 运动仍然存在。 发作时常见的表现为病人持续打鼾时，突然 中断鼾声，然后在一响亮鼾声后继续打鼾。 它是具有潜在危险的常见疾患，人群患病率 高达1%-4%，65岁以上患者发病率高达20%- 40%。 睡眠呼吸暂停的分类 二、中枢性呼吸暂停： 鼻和口腔无呼吸气流，同时胸腹式呼吸 运动也没有。 三、混合性呼吸暂停： 同一病人在一夜之间交替出阻塞性和中 枢性呼吸暂停。 阻塞性呼吸暂停的病因 l遗传因素 l上气道解剖狭窄 l呼吸系统疾病 l内分泌系统疾病 l神经系统疾病 l心血管系统疾病 l肌肉骨骼系统疾病 阻塞性呼吸暂停诱发因素 l肥胖 l颈短粗，局部气道解剖性狭窄，肥大性扁桃体 及腺样体 l年龄因素，年龄越大越易产生 l呼吸道感染 l睡觉仰卧位 l睡前饮酒、服用安眠药 临床表现 l阻塞性睡眠呼吸暂停： 夜间临床表现：打鼾、呼吸暂停、憋醒、 多动不安、夜尿增多、睡眠行为异常； 白天临床表现：嗜睡、疲乏、认知行为 功能障碍、头晕头痛、个性改变 并发症 l可引起一系列靶器官功能受损，包括高 血压、冠心病、心律失常、肺动脉高压 和肺心病、脑卒中、代谢综合征、心理 异常和情绪障碍等症状和体征。此外， 也可引起左心衰竭、哮喘夜间反复发作 ，儿童患有OSAHS可导致发育迟缓、智 力降低。 诊断标准 l 睡眠分期标准：1968年 Riecher-Chaffee标准 l呼吸暂停：口或鼻气流停止至少10秒以上。 l睡眠指数：每小时睡眠呼吸暂停的次数。 l诊断标准：每晚7小时睡眠，鼻或口腔气流暂 停超过10秒，暂停反复发作30次以上，或睡眠 指数超过5次以上。 呼吸暂停次数+低通气次数 呼吸紊乱指数(RDI) = 60 睡眠时间（分） 呼吸暂停综合症的治疗原理 l呼吸末正压，防止气道萎陷，增加功能 残气， 改善肺的顺应性 l改善气道阻力 l通过胸壁及迷走神经传入及其反馈作用 ，可使上气道开放肌群作用增加使上气 道保持开放 l长期通气功能改善，可能使中枢神经系 统对呼吸调节的改善 持续正压通气（CPAP） l现有条件下最有效的治疗方法，虽不能 根治，但可解除症状，防止并改善远期 并发症的发生。 l原理 在患者自主呼吸的前提下，每次吸气都 接受事先设好的正压支持。 CPAP（持续正压通气）治疗的指征 l阻塞性或中枢性睡眠呼吸暂停 l睡眠呼吸暂停合并有慢性肺疾患 l夜间哮喘 l重症打鼾 口腔矫正器-牙托治疗 l原理 通过配戴牙托改变器官结构位置，从而 改变呼吸通气状况 l优点: 简单 经济 无创 携带方便 l适应症: 中度OSAS 良性鼾症 外科手术治疗 l悬雍垂软腭咽成型术 UPPP l激光悬雍垂 软腭 成型术 LAUP l鼻部手术 l扁桃体 腺样体摘除成型术 l气管切开术 l射频腭咽成型术 治疗效果 l美国近10年统计数据表明： CPAP 80% 减肥 60% 手术 20% 第二部分：第二部分：病例导入病例导入 患者基本资料 姓 名：董智峰 床 号：51 性 别：男 年 龄：37岁 入院诊断：心力衰竭、心肌病 入院日期：2017.5.23 主管医生：皇甫卫忠 责任护士：李丽霞 现病史：患者于4年前始反复出现胸闷、气短、心悸、乏力，活动后明显 ，伴双下肢浮肿，渐出现夜间不能平卧入睡。曾就诊于当地医院及我 院。于一周前上述症状加重，伴周身浮肿，夜间不能平卧，平素口服氢 氯噻嗪25mg,螺内酯20mg，欣康20mg，阿司匹林100mg，消心痛10mg，每 日一次，病情不稳定，为进一步治疗收入我科。 既往史： 疾病史：高血压三级；慢性支气管炎；肥胖症（重度）；肥胖性肾病可 能性大；颈动脉斑块；高粘稠血症；高尿酸血症；皮炎；湿疹；胆囊炎 传染病史：无；预防接种史：无；手术外伤史：无；输血史：无； 药物过敏史：无 病史简介病史简介 入院诊断：心力衰竭、心肌病？ 中间诊断：心力衰竭、心肌病、前列腺稍大、脂肪肝 出院诊断：射血分数保留性心力衰竭、心肌病、高血压1级、睡眠呼吸暂 停综合征、支气管炎、肺动脉高压（重度）、前列腺增生、脂肪肝 疾病诊断疾病诊断 患 者：董智峰，男，37岁，汉族，司机。 入院日期：2017年5月23日，入院方式：步行。 个人史：吸烟：吸烟，十七年，每两日一包； 饮酒：偶饮 婚姻史：已婚，配偶健康 生育史：育有子，体健 家族史：母亲高血压、糖尿病史，肥胖 护护 理理 评评 估估 一 般 资 料 生 活 状 况 及 自 理 程 度 护护 理理 评评 估估 精神、睡眠、食欲佳 大、小便正常 Barthel指数总分：90分 轻度依赖 一级护理 生命体征：T36.5，P112次/分，R16次/分，血压130/90mmHg。 意识状态：意识清楚 面容与表情：面容正常、表情平静 皮肤与粘膜：皮肤黏膜完整，双下肢水肿 头面部检查：结膜无苍白，巩膜无黄染。口唇紫绀，未见颈静脉 怒张。 胸廓检查：双肺呼吸音弱。心音低钝，心率: 112次/分,率齐。 腹部体征：腹软，未及肝脾包块，无压痛及反跳痛。 反射：生理反射存在，病理反射未引出 护护 理理 评评 估估 健 康 评 估 患者及家属对疾病有部分了解，来源于求医经验或网络检索 ，无系统科学的认识，入院时患者无恐惧、焦虑等情绪。 患者文化水平中等程度，性格开朗，对医务人员较信赖，可 配合治疗。 家庭经济基础一般，医保患者，爱人无工作，孩子上幼儿园 都，父母退休，经济压力较大。 护护 理理 评评 估估 心 理 社 会 方 面 评 估 第三部分： 辅助检查 体温图 入院心电图：窦性心律 辅助检查 检查项目 检查结果 24H动态心电图 窦性心律、部分时间窦 性心动过 速； 偶发房性期前收缩； 偶发室性期前收缩； 睡眠监测 详解 脑彩超 脑动脉血流未见异常 心彩超 全心增大；左室壁增厚； 升主动脉增宽；三尖瓣反流； 肺动脉扩张；肺动脉高压； 左室舒张功能减低； 颈动脉彩超 右侧颈动 脉斑块； 右锁骨下动脉斑块； 腹部彩超 肝大、脂肪肝； 泌尿系彩超右肾囊肿； 前列腺稍大； 胸片支气管炎； 肺动脉高压；心影增大 睡眠监测报告 睡眠监测报告 睡眠监测报告 睡眠监测报告 项 目结 果生物参考区间检查时间检查类别 白细胞计数8.843.5-9.52017.5.24血常规+CRP 单核细胞计数0.800.10.62017.5.24血常规+CRP 中性粒细胞计数6.561.86.32017.5.24血常规+CRP 红细胞压积53.3040-502017.5.24血常规+CRP 血沉7.000-152017.5.24血液流变学 血浆粘度1.761.201.502017.5.24血液流变学 甘油三酯1.737.0 （毛细血管全血血糖 ） 4.4-6.18.08.0 餐后静脉血浆血糖（ mmol/L） 4.4-8.010.010.0 （毛细血管全血血糖 ） 5.4-9.011.011 治治 疗疗 措措 施施 药物作用药物名称用法 纠正心衰心脉隆静滴 营养心肌磷酸肌酸静滴 保护胃黏膜泮托拉唑钠静滴 抑制血小板聚集拜阿司匹林口服 降脂瑞舒伐他汀钙（可定）口服 降压缬沙坦（代文）；琥珀酸美托洛尔口服 利尿氢氯噻嗪 （双氢克尿噻）；螺内酯口服 扩张冠状动脉单硝酸异山梨酯（欣康）口服 药药 物物 简简 介介 药品名称作用副作用 心脉隆益气活血，通阳利水。 为慢性肺原性心脏病引起的慢性充血性心力衰 竭的辅助用药。 可用于改善气阳两虚，瘀血内阻的慢性充血性 心力衰竭引起的心悸、浮肿、气短、面色晦 暗、口唇发绀等症状。 1、使用前应先做皮试，皮试呈阳性 反应者，禁用。皮试呈阴性者，在用 药过程中也应密切观察患者，如果出 现任何类型的过敏反应或病人主诉与 过敏相关的不适，应立即停药并进行 积极救治。 2、本品为慢性心衰的辅助用药，需 在配合其它常规治疗的基础上使用。 3、皮试方法暂定为：取心脉隆注射 液0.1ml用生理盐水稀释1000倍制成 皮试液，在前臂内侧皮内注射皮试液 0.1ml，观察20分钟，若皮丘直径超 过1厘米，为阳性反应，皮肤无红肿 或虽有轻微红肿但直径小于1厘米者 为阴性反应。呈阴性反应者始可用 药。但应注意如果虽然皮试局部呈阴 性反应，但患者有胸闷、头晕、哮 喘、皮肤过敏等症状出现者，也不应 给予药物。在皮试前应准备好必要的 急救药物。皮试期间应对患者密切观 察，如发现过敏应积极救治。 药药 物物 简简 介介 药品名称作用副作用 欣康用于冠心病的长期治疗； 心绞痛的预防；心肌梗死后持续心绞痛的治疗；与洋地 黄和/或利尿剂联合应用，治疗慢性充血性心力衰竭。 1.用药初期可能会出现硝酸酯引起 的血管扩张性头痛，通常连续服用 数日后，症状可消失。 2.还可能出现面部潮红、眩晕、直 立性低血压和反射性心动过速。 3.偶见血压明显降低、心动过缓、 心绞痛加重和晕厥。 拜阿司匹林降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险； 预防心肌梗死复发； 中风的二级预防； 降低短暂性脑缺血发作(TIA)及其继发脑卒中的风险； 降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险； 降低心血管危险因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂 异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁者）心肌 梗死发作的风险。 1.上、下胃肠道不适，如消化不 良、胃肠道和腹部疼痛； 2.增加出血的风险，已观察到的出 血包括手术期间出血，血肿，鼻衄 ，泌尿生殖器出血，牙龈出血。 3.也有罕见至极罕见出血的报道， 如胃肠道出血、脑出血（血压控制 不良的高血压患者和/或与抗凝血 药合用），可能威胁生。 4.急性或慢性出血后可能导致贫血 /缺铁性贫血（如隐性的微出血） ，伴有实验室异常和临床症状，例 如虚弱，苍白，低血压。 药药 物物 简简 介介 药品名称作用副作用 琥珀酸美托洛尔高血压； 心绞痛，伴有左心室收缩功能异常的症状稳 定的慢性心力衰竭； 1. 心血管系统：心率减慢、传导阻滞、血压 降低、心力衰竭加重、外周血管痉挛导致的四 肢冰冷或脉搏不能触及、雷诺症； 2. 因脂溶性及较易透人中枢神经系统。故该 系统的不良反应较多。疲乏和眩晕占10%，抑 郁占5%，其它有头痛、多梦、失眠等。偶见幻 觉； 3. 消化系统：恶心、胃痛、便秘1%、腹泻占 5%，但不严重，很少影响用药； 4. 其它：气急、关节痛、瘙痒、腹膜后腔纤 维变性、听觉障碍、眼； 缬沙坦胶囊（代 文） 适用于轻、中度原发性高血压；低钠和/或血容量不足： 极少数情况下，严重 缺钠和/或血容量不足患者（如：大剂量应用 利尿剂），应用本品治疗开始时，可能出现症 状性低血压。应该在用药之前，纠正低钠和/ 或血容量不足，或将利尿剂减量。 瑞舒伐他汀钙片1.本品适用于经饮食控制和其它非药物治疗 （如：运动治疗、减轻体重）仍不能适当控 制血脂异常的原发性高胆固醇血症，或混合 型血脂异常症（b型）。 2.本品也适用于纯合子家族性高胆固醇血症 的患者，作为饮食控制和其它降脂措施（如 LDL去除疗法）的辅助治疗，或在这些方法不 适用时使用。 内分泌失调 (糖尿病)； 神经系统异常 (头痛、头晕) ； 胃肠道异常 (便秘、恶心、腹痛) ；骨骼肌、 关节和骨骼异常 (肌痛) ；全身异常 (无力) ； 偶见：皮肤和皮下组织异常 (瘙痒、皮疹和荨 麻疹) 药药 物物 简简 介介 药品名称作用副作用 螺内酯1.水肿性疾病与其他利尿药合用，治疗充血性水 肿、肝硬化腹水、肾性水肿等水肿性疾病，其目 的在于纠正上述疾病时伴发的继发性醛固酮分泌 增多，并对抗其他利尿药的排钾作用。也用于特 发性水肿的治疗。 2.高血压作为治疗高血压的辅助药物。 3.原发性醛固酮增多症螺内酯可用于此病的诊断 和治疗。 4.低钾血症的预防与噻嗪类利尿药合用，增强利 尿效应和预防低钾血症。 1.高钾血症：尤在肾功能不全或补 钾时易发生。 2.长期大量应用可出现男性乳房增 大，阳萎；女性月经不规则，多毛 症，停药后消失。 3.低钠血症：较少见。 4.胃肠道反应：恶心、呕吐、胃 痛、腹泻等。 5.偶见头痛、皮疹。 氢氯噻嗪 片1.水肿性疾病排泄体内过多的钠和水，减少细胞 外液容量，消除水肿。常见的包括充血性心力衰 竭、肝硬化腹水、肾病综合症、急慢性肾炎水 肿、慢性肾功能衰竭早期、肾上腺皮质激素和雌 激素治疗所致的钠、水潴留。 2.高血压可单独或与其他降压药联合应用，主 要用于治疗原发性高血压。 3.中枢性或肾性尿崩症。 4.肾石症主要用于预防含钙盐成分形成的结石。 大多不良反应与剂量和疗程有关。 1.水、电解质紊乱所致的副作用较 为常见。低钾血症较易发生与噻嗪 类利尿药排钾作用有关，以及引起 严重快速性心率失常等异位心率。 上述水、电解质紊乱的临床常见反 应有口干、烦渴、肌肉痉挛、恶 心、呕吐和极度疲乏无力等。 2.高糖血症。本药可使糖耐量降低 ，血糖升高，此可能与抑制胰岛素 释放有关。 3.高尿酸血症。干扰肾小管排泄尿 酸，少数可诱发痛风发作。由于通 常无关节疼痛，故高尿酸血症易被 忽视。 第四部分：护理程序 P1:气体交换受损：与心功能差及肥胖有关 P2：心输出量减少：与心功能差有关 P3：潜在并发症：猝死 P4：潜在并发症：窒息 P5：营养失衡：多于机体需要量 P6：知识缺乏：与疾病知识缺乏有关 护理问题 护理诊断气体交换受损：与心功能差及肥胖有关（2017.5.23） 护理目标 病人自述胸憋、气短等症状较前得到改善，血氧饱和等指标可维持在正常范 围内 护理措施 1、给患者吸氧，4L/min，同时做好患者吸氧的健康宣教，提高患者吸氧依 从性。 2、嘱患者多运动，注意减肥，戒烟，多做提高肺功能的锻炼。 3、积极治疗原发疾病。 护理评价2（2017.5.30）； 护理诊断心输出量减少：与心功能差有关（2017.5.23） 护理目标 病人双下肢水肿消失，出入量基本保持平衡 护理措施 1、积极治疗原发病，遵医嘱用药，利尿消肿，注意监测离子值。 2、准确记录出入量，限制必要的饮食及水的摄入量，减轻心脏负荷。 3、注意输液速度，不可过快， 护理评价2（2017.5.30）； 护理诊断潜在并发症：猝死（2017.5.24） 护理目标 病人未发生猝死 护理措施 1、注意观察患者的病情变化，发现异常情况，及时报告医生，给于相应的 处理 2、治疗原发疾病。 护理评价1（2017.5.31）； 护理诊断潜在并发症：窒息（2017.5.25） 护理目标 病人未发生窒息 护理措施 1、持续做好患者吸氧的健康教育，提高吸氧依从性。 2、观察患者的病情变化，尤其是夜间，提高警惕性，发现异常及时遵医嘱 对症处理。 3、积极治疗原发病，告知患者一定要注意饮食，生活尽量规律。 4、必要时无创呼吸机辅助治疗。 护理评价1（2017.5.31）； 护理诊断营养失衡：多于机体需要量（2017.5.24） 护理目标 病人体重住院期间不再增长，维持在入院体重以下 护理措施 1、控制饮食，营养摄入均衡。 2、积极锻炼，减肥。 护理评价1（2017.5.31）； 护理诊断知识缺乏：与疾病知识缺乏有关（2017.5.25） 护理目标 病人疾病相关知识知晓 护理措施 1、给患者讲解心肌病、心衰、睡眠呼吸暂停综合征及肥胖症的相关知识， 告知患者相关疾病并发症的危害性。 2、根据患者的情况，为患者进行疾病相关健康促进。 护理评价1（2017.5.35）； 第五