人格障碍及其矫治课件

第九章 人格障碍及其矫治 人格障碍 定义：亦称变态人格。指人格特征显著 偏离正常，使患者形成了特有的行为模 式，对环境适应不良，明显影响其社会 和职业功能，或者患者自己感到精神痛 苦的人格异常状态。 人格障碍通常开始于童年或青年，并一 直持续到成年或终生。 人格障碍 人格障碍并不少见,国外发达国家患病 率介于2%-10%，国内患病率为0.13 。 人格障碍共同的病源因素：遗传、精神 生物学、心理社会因素等。 人格障碍的诊断标准 中国精神疾病分类方案(CCMD一2R) (一)症状标准至少符合下述三项 1.患者有特殊的行为模式,表现在情感、警觉性、感知和思 维方式上,有明显与众不同的态度和行为。 2.特殊行为模式是长期、持续性的,不限于精神疾病发作期 。 3.这种特殊行为模式使得患者社交适应不良。 (二)严重程度标准需符合下述两项之一 1.患者社交或职业功能明显受损。 2.患者主观上感到痛苦。 (三)病程标准开始于童年、青少年或成年早期,现年18岁以上。 (四)排除标准 人格障碍不是躯体疾病、精神疾病或精神剌激因素所引起 。 人格障碍分类 奇异、古怪类类 戏剧戏剧 性、情绪绪 化、不稳稳 定类类 焦虑虑、害怕类类 分裂型人格障 碍 表演型人格障 碍 回避型人格障 碍 分裂样人格障 碍 自恋型人格障 碍 依赖型人格障 碍 偏执型人格障 碍 反社会型人格 障碍 强迫型人格障 碍 边缘 型人格障 碍 学习方法 自学第一节内容（25分钟） 案例讨论（10分钟） 分组报告案例分析 报告提纲 分析结果 诊断理由 本组案例中人格障碍的特点与诊断标准 其他组评判分析的充足与准确度 案例一分析诊断 强迫观念（害怕丢失手表、坐沙发、椅子） 、 强迫思维（是否饿、该不该坐、何时洗） 强迫行为（小便失禁、强迫检查） 符合CCMD-2-R 强迫型人格障碍中的4、5、 7 强迫型人格障碍是一种较常见的人格障碍， 据l 988年上海市青少年心理卫生调查，这类 型人格的人数占心理障碍总人数的5。 总体患病率为. 强迫型人格具体行为表现 (1) 心里总笼罩着一种不安全感，常处于莫名其 妙的紧张和焦虑状态。如门锁上后还要反复 检查，担心门是否锁好，写完信后反复检查 邮票是否已贴好，地址是否写对了等等。 (2)思虑过多，对自己做的事总没把握，总以为 没达到要求，别人一怀疑，自己就感到不安 。 (3)行为循规蹈矩，不知变通。自己爱好不多 ，清规戒律倒不少。处理事情有秩序、整洁 ，严守时刻，但对节奏明快，突然来的事情 显得不知所措，很难适应，对新事物接受慢 。 总之，强迫型人格总是给人以刻板、僵死、 缺乏生命活力的印象。 强迫型人格障碍，无论表现为恐怖还是 洁癖都是强迫模式的派生物，其心理病 因同出一辙，即一方面是自幼养成的性 格特点，一方面是青春期的困惑， 强迫型人格障碍成因 强迫型人格障碍的治疗 主要应采用自我心理疗法。二个具体方法： 1听其自然法。由于强迫型人格的主要特征是 把冲突理智化，过分压抑和控制自己，因此强迫 型人格障碍的纠正主要是减轻和放松精神压力， 最有效的方式是任何事听其自然，该怎么办就怎 么办，做了以后就不再去想它，也不要对做过的 事进行评价。 2当头棒喝法。强迫型人格障碍患者把行动的 自主权交给了“规矩与习惯”，把自己活泼的心智 锁进了牢笼。当头棒喝便是打开牢笼的妙法。要 改变这种状况，就应努力寻找生活中的独特事件 ，让这些独特事件带来新的观念和解决问题的新 思路、新方法，以起到“当头捧喝”的作用，改变 以往墨守成规、循规蹈矩的习惯。 案例三分析诊断 属分裂型人格障碍，最主要表现是无法 感觉到愉快。 符合CCMD-2-R 中分裂型人格障碍特 征的5、6、7、4（快感缺乏） 成因多与早期心理发展有关 患病率介于.之间。男 性多见。 分裂型人格障碍的治疗 对分裂样人格障碍的治疗目标是要纠正 孤独离群性、情感淡漠和与周围环境的 分离性。具体方法有以下几种： 1社交训练法。旨在纠正孤独不合群 性。 2兴趣培养法。兴趣是指积极探究某 种事物而给予优先注意的认识倾向，并 具有向往的良好情感。因此兴趣培养有 助于克服兴趣索然、情感淡漠的人格。 案例四分析诊断 属攻击型人格障碍 符合CCMD-2-R 中攻击型人格障碍特 征的1、2、5、6 与反社会型人格障碍相似，但二者行为 特点不同：一个是自控能力低，一个是 行为不符合社会规范 攻击型人格障碍治疗 1运用行为治疗的系统脱敏技术 2 认知改变法 3开展多种形式的业余文艺、体育 活动，使内在能量寻找一个正常的释放 渠道。另外，培养各种爱好和兴趣，使 其情操得到陶冶，从而健康成长。 案例五分析诊断 符合表演型人格障碍症状标准的第1、3、4、 5、6、7条。本例无明显的暗示性高和好幻想 的症状特点，也无本病常伴发的酒精和药物 滥用、自杀未遂、自伤等病态行为。 本病在男性易被误诊为反社会人格，本例病 人易与人发生纠纷，有时打人。但病人的社 会违规行为不突出，18岁前无逃学、偷窃、 说谎、吸烟、喝酒、破坏公共财物、虐待弱 小等品行障碍；18岁后无旷工、违法、反复 斗殴、不承担家庭义务等反社会行为，故可 排除反社会人格。 表演型人格障碍 患病率为.，妇女高于男 性2倍。 本病的病因主要是幼年创伤性体验，家 庭因素、文化影响等。较多发生于少年 期后阶段，随着年龄的增长，人格逐渐 趋向成熟，至中年达到明显缓解。 表演型人格障碍治疗 表演型人格障碍的治疗主要以心理治疗 为主，如认知心理治疗，通过心理治疗 的方法使他们偏离的人格得以纠正。 案例六分析诊断 属被动攻击型人格障碍 被动攻击型人格障碍表现特点最主要的 是：用消极的、恶劣的、隐蔽的方式发 泄自己的不满情绪，以此来“攻击”令他 不满意的人或事。 患病率为.。 被动攻击型人格障碍特征 1.当别人要求他做某种他不愿做的事时，内心极 易生气，但又不直截了当地用恰当的方式表达自己 的不满。 2.故意延误、耽搁必须完成的重要任务，尤其是 令他不快的人希望他能按期完成的任务。 3.对确实不想干、又无力推脱的事，则有意消极 怠工或干得很差。 4.经常在内心批评或断言他人的要求不合理，看 不起或蔑视处于权威地位的人。 5.常常由于不干或干不好自己应干的那部分工作 ，影响了整个集体的利益，或妨碍了集体、别人的 工作，以此暗示别人，自己是集体中很重要的一分 子。 6.回避责任，声明自己已经尽力了，或强调别的 客观原因。 7.这种人多数性格内向、孤僻、胆小，心胸狭窄 ，好记仇，不善人际交往。 本例分析 患者不能用恰当的、有益的方式表达自己的 不愉快的情感体验。 尽管他们知道该如何与别人沟通，但是却极 不愿意去做。 明明有很多不满和怨恨的情绪，却又不愿坦 坦荡荡、大大方方地表达出来，而是采取只 有他自己才清楚的、将事情越弄越糟的“宣泄 ”方式获得某些心理平衡。 符合上述特征的1、2、3、5 可采用认知疗法 案例七、八分析诊断 均属回避型人格障碍 案例七符合诊断标准1、3、4、5、7 案例八符合1、4、5、6、7 成因：自卑心理。这与个体的不良成长 环境与早期生活经验有关。 回避型人格障碍的治疗 1消除自卑感。 认知改变法、积极暗示法 2 社交训练法。例如： 第一星期，每天与同事(或邻居、亲戚、室友等) 聊天十分钟。 第二星期，每天与他人聊天二十分钟，同时与 其中某一位多聊十分钟。 第三星期，保持上周的交友时间量，找一位朋 友作不计时的随意谈心。 第四星期，保持上周的交友时间量，找几位朋 友在周末小聚一次，随意聊天，或家宴，或郊游。 第五星期，保持上周的交友时间量，积极参加 各种思想交流、学术交流、技术交流等。 第六星期，保持上周的交友时间量，尝试去与 陌生人或不太熟悉的人交往。 案例九分析诊断 属依赖型人格障碍 符合诊断特征1、2、4、6、8 成因：幼年时期父母的过分溺爱 患病率为.，女性多见。 依赖型人格障碍的治疗 1习惯纠正法。破除依赖习惯。每天记录自 己的行为中哪些是习惯性地依赖别人去做的 ，哪些是自主作决定的。记满一个星期，然 后将这些事件按自主意识强、中等、较差分 为三等，每周一小结。强的坚持、中等的改 进、差的采用诡控制法逐步强化。 2重建自信法。第一步，消除童年不良印 迹。第二步，重建勇气。你可以选做一些略 带冒险性的事，每周做一项， 案例十分析诊断 属反社会人格障碍 符合反社会人格特征2、3、6、7、9、11 成因：遗传、大脑发育不良 、家庭和社会环 境 “七无”特征：无社会责任感；无道德观 念；无恐惧心理；无罪恶感；无自控 自制的心理能力；无真实或真正感情； 无悔改之心。 患病率为.。 反社会型人格障碍治疗 反社会型人格障碍的治疗着重是让其适 应环境，减少其冲动行为。（行为改变 ）-控制中的主人公利伟 药物治疗几乎无效，心理治疗也效果不 佳，但给予一般性指导与支持还是很需 要的。 精神外科治疗（针对大脑发育问题） 案例十一、十二分析诊断 属偏执型人格障碍 案例十一符合特征1、2、4、6、7 案例十二符合特征1、2、6、7、 患病率为.。多见于男 性。 偏执型人格障碍的治疗 轻型 1、认知改变疗法；先认识到自身人格障碍的性质、 特点、危害性，使其对自己有一个正确的认识 2、交友训练法 3、自我疗法 ：先分析自己的非理性观念 ，然后加 以改造 4、敌意纠正训练法 ： 病情较重者 针对其具体情况辅之以较长时间的具体的心理治疗 方法。 自恋型人格障碍 希腊美少年那西斯在水中看到了自己的 倒影，深深被自己倒映在水中的美貌所 打动,便爱上了自己，每天茶饭不思， 憔悴不堪，最后竟投入水中, 死后变成 了一朵花，后人称之为水仙花。 自恋型人格障碍案例 阿燕失恋了，这是她做梦也没想到的事，她这只“白 天鹅”竟然会被人甩了?她非常愤怒，她决心要狠狠地 报复她的男朋友。 男朋友和她分手时说：“我不可能一辈子侍候你这个 刁蛮公主。” 没错，阿燕从来就是家里的“刁蛮公主”，父母和两个 比她大很多的哥哥都把她当成掌上明珠，对她百依 百顺。也许因为她聪明伶俐和出众的漂亮，无论走 到哪儿，她都会成为人们注意的中心。读大学时， 她是学校的校花，追求者如云，但她同时又是她同 宿舍的同学们最讨厌的人，她经常要别人帮她买早 餐、打开水，却不会真诚地道谢；轮到她值日，她 会“忘了”。 自恋型人格障碍的治疗 1解除自我中心观 。自恋型人格障碍 患者的行为实际上退化到了婴儿期。 2学会爱别人。要获得爱首先必须付 出爱 。 边缘性人格障碍 边缘性人格障碍主要临床表现有如下几个特征: 1、慢性、弥散性的波动性焦虑。 2、多相的神经症-诸如严重的影响患者日常生活的 恐怖症状,强迫症状, 分离走神现象, 疑病症等等。 3、多相的夸张的性行为倾向。 4、传统的潜在精神病人格结构分裂性人格, 偏 执性人格, 轻躁狂或循环型人格。 5、冲动性神经症或成瘾：病人表现的是反复需要满 足的驱力冲动发作的严重人格病理。 6、低层次的人格障碍临床表现为低层次的防御 机制如分离, 投射, 抵毁, 否认等. 建立在精神分析学派理论基础 上的心理疗法 根据弗洛伊德精神分析观点，以心理动力学 理论为基础创立的。该理论认为病人的心理 障碍是由于压抑在“潜意识”中某些幼年时 期所受的精神创伤所致。通过内省的方式， 用自由联想的方法将这些痛苦的体验挖掘出 来，让焦虑的情绪得到发泄；并对病人所提 供的谈话内容进行分析解释，使病人领悟， 从而改变原行为模式，重建自己的人格，而 达到治疗目的。 这就好比，屋里的异味如果是由地毯下 发霉的垃圾散发的，要想彻底消除异味 ，只在地毯上打扫是不行的，必须把地 毯下发霉的垃圾清除掉。为了达到上述 目标，精神分析心理的治疗技术主要采 用自由联想和释梦等。 基于此理论的治疗方法 精神分析疗法 分析性心理治疗 认知领悟疗法。 1 .精神分析疗法 1.自由联想 鸡肋的故事 阻抗与移情 2 .释梦 中年妇女的蒙面盗窃梦 2 .分析性心理治疗 经典的精神分析疗法疗程极长（会谈的时间 每次约4550分钟，每周会谈5次。治疗过程 需要半年至2年甚至更久） 弗洛伊德学派的弟子们对性力、本我和人格 发展等观点加以摒弃或修改，增加了社会文 化因素和疾病及症状关系的分析，但基本上 仍因袭心理分析的经典方法，只不过在时间 上（每周治疗的次数和总的时间）大大缩短 了。这一修正的疗法被称之为心理分析性的 心理治疗。 2 .分析性心理治疗 分析性心理治疗，是指治疗者通过帮助 患者了解、分析和认识其病态或不健康 行为的根源及性质，从而达到领悟并改 善症状的一种较为短程的心理治疗方法 。 其所采用的普通面谈方式，可以是个别 治疗，也可为集体治疗所采用。因此， 是较为普遍且实用的治疗方式。 分析性心理治疗的适应范围 各种神经症患者。 环境适应障碍者。 边缘性人格障碍。 心理挫折或特殊情绪问题来访者。 其他非精神病性的心理障碍。 慢性精神病患者的康复期。 分析性心理治疗的方法与技术 心理活动的探讨。详细询问患者的个人史，广泛 了解其家庭背景、亲子关系，幼时心理发展历程 及此后的生活遭遇和经验。包括心理挫折及情绪 性应激，以及对这些挫折应激常常采用的某种“防 御机制”及行为反应模式。 综合了解患者心理及病状。治疗者的透彻了解有 四个层次： 要从“过去”来了解“现在”。 沟通“有意识”与“无意识”。 发掘“理性”与“情绪化”的因果关系。 对“此时此地”与“彼时彼地”的外在行为加以比较。 简而言之，即“前后、内外、表里、纵横”全方位 地了解患者。 3 转移关系的分析。即分析治疗过程中患者把 幼时亲子关系中对父母的情感不知不觉“转移 ”到对治疗者的关系上。动力派认为，对此要 善加利用及分析，以促进治疗效果。 4 阻抗现象之处理。挖掘内心隐藏的动机时， 常会遇上心理上不自觉的阻抗，这是面对潜 意识境界的一类情结反应。此时要妥善处理 ，可事先解释或启发患者说出内心感受，或 改变指导策略。 5 指导解释。指治疗者对患者心理动态的来龙 去脉逐渐了解后，适时并适当地给予指导说 明，注意表述的动机及方式，多采取迂回、 间接或暗示的方式，让其自行顿悟，即所谓 “响鼓不用重锤”。 案例：学术就是为父母 3、认知领悟疗法 认知领悟疗法是通过解释使求治者改变 认识、得到领悟而使症状得以减轻或消 失，从而达到治疗目的的一种心理治疗 方法。由中国大陆心理治疗专家钟友彬 先生首创，是依据心理动力学疗法的原 理与中国实情及人们的生活习惯相结合 而设计的。心理动力学疗法源于精神分 析，故认知领悟疗法又称“中国式心理 分析”、“钟氏领悟疗法” 认知领悟疗法的适应范围 认知领悟疗法的适应范围，对于强迫症 、恐怖症和某些类型的性变态，如露阴 癖、窥阴症、摩擦症、异装症等均有较 好的治疗效果。 认知领悟疗法的方法与技术 方式与要求 采取直接会面的交谈方式，如病人同 意，可有家属1人参加。每次会谈时间 为6090分钟，疗程和间隔时间皆不固 定。由病人或由病人与医生协商决定。 凡有书写能力的病人都要求他在每次会 谈后写出对医生解释的意见和结合自己 病情的体会，并提出问题。 病史与医嘱 初次会见时，要病人及家属叙述症状产 生、发展的历史和具体内容，尽可能在1 小时内叙述完。经躯体和精神检查诊断为 上述适应症的病人后，即可进行初步解释 ，告诉他病是可以治好的，但需主动与医 生合作。对医生的提示、解释要联系自己 认识思考。疗效的好坏取决于自己的努力 程度。如时间许可，即可告诉病人，他们 的病态是由于幼年的恐惧体验在成人身上 的再现，或用幼年的方式来对付成年人的 心理困难或解决成年人的性欲。解释内容 因疾病不同而略有出入。 3 建立良好关系 在以后的会见中，继续询问病人的生活 史和容易回忆的有关经验。不要求深入 回忆，对于梦也不作过多的分析。主要 通过会谈建立病人与医生间的相互信任 的良好关系，并使病人真诚地相信医生 的解释。 4分析与解释症状 随后与病人一起分析症状的性质，引导他相 信这些症状大都是幼稚的、不符合成人思维 逻辑规律的感情或行动，有些想法近似儿童 的幻想，在健康成年人看来是完全没有意义 的，不值得恐惧，甚至是可笑的。只有几岁 的儿童才那么认真地对待、相信和恐惧，不 自觉地用一些幼稚的手段来“消除”这些幼 稚的恐惧，或用幼年取乐的方式来解决成年 人的问题等。这些解释要结合病人的具体病 情来谈。 5分析病因、澄清认识 当病人对上述解释和分析有了初步认识和 体会后，即向病人进一步解释病的根源在 于过去、甚至幼年期。对强迫症和恐怖症 病人指出其根源在于幼年期的精神创伤。 这些创伤引起恐惧情绪在脑内留下痕迹， 在成年期遇到挫折时会再现出来影响病人 的心理，以致用儿童的态度对待在成年人 看来不值得恐惧的事物。现在已是成年人 不应当象孩子那样认识、相信并恐惧了。 对于性变态病人，结合他可以记忆起的儿 童性游戏行为，讲明他的表现是用幼年方 式来对待成年人的性欲或心理困难，因而 是幼稚和和愚蠢可笑的。 上述的解释需要经过病人与医生多次共 同的讨论，才能使病人完全理解，达到 新的认识。 案例：强迫性疑虑及强迫性联想 二、建立在行为主义学派理论基 础上的心理疗法 系统脱敏疗法 厌恶疗法 满灌或冲击疗法 阳性强化疗法 发泄疗法 逆转意图疗法 阴性强化疗法 模仿疗法 生物反馈疗法 1、系统脱敏疗法 系统脱敏疗法又称交互抑制法，利用这种方 法主要是诱导求治者缓慢地暴露出导致神经 症焦虑的情境，并通过心理的放松状态来对 抗这种焦虑情绪，从而达到消除神经症焦虑 习惯的目的。系统脱敏疗法是由美国学者沃 尔普（J.wolpe）创立和发展的。 系统脱敏疗法对有明显环境因素引起的某些 恐怖症、强迫症特别有效 方法与技术 学会放松 排列具体焦虑情景的层次顺序 分级脱敏练习 1.1放松练习：渐进性肌肉放松 放松训练是指通过循序交替收缩或放松自己的身体 肌肉，细心体验肌肉的松紧程度，最终达到缓解紧 张焦虑状态的一种自我训练方式。 一、放松训练的注意事项 准备工作 一是选择一处安静的场所，配置一把舒适 的椅子（以单人沙发为宜），坐、卧均可。二是放 松训练前要松开紧身衣物及领带、腰带、鞋子，去 掉眼镜、珠宝首饰和手表等物。闭上或半闭双眼， 深呼吸几次，每一次吸气后再均匀缓慢地呼出来。 练习方法与要点 练习时注意力从一块肌肉移向另一 块肌肉，不要用意志努力。每块肌肉收缩5秒，然后 放松10秒，重复做23次。但这只是一个大略的时 间，切不要由于过多注意计时而分散了自己的意念 。要学会体会肌肉紧张时的感觉，即收缩肌肉群； 再放松肌肉群，注意体会相反的、放松的感觉。 在训练进程中可适当穿插深呼吸，每次吸气后停住 ，再徐徐呼出。每天练习12次，每次20分钟左右 。 肌肉放松次序及收缩指令： 右手用力握拳，体会紧张感；放松，再体会放松感。重复。 左手用力握拳，体会；放松，再体会。重复。 弯曲右前臂，收缩二头肌；放松，体会。重复。 弯曲左前臂，收缩二头肌；放松，体会。重复。 锁眉，收缩前额肌肉，放松。重复。闭紧眼，放松。重复。咬紧牙，放松。重复。上下腭紧 张，放松；舌头顶紧上腭，放松。重复。闭紧双唇，放松。重复。 头尽量向后倒，颈部紧张，放松。下巴尽量抵住胸部，体验喉部与颈背的紧张，放松。重复 。 耸肩，头尽量往下缩，放松。重复。深吸气，同时弓起背，屏住气保持紧张；放松胸部，缓 慢呼气，重复。 收缩腹部肌肉，绷紧，像被强力冲击般的紧缩。放松，重复。 将右臀和右大腿肌肉拉紧，放松。重复。 右小腿：将右脚板往身体方向拉，紧缩右小腿肌肉。放松。重复。 右足：尽量卷曲右脚趾及脚板。放松。重复。 将左臀和左大腿肌肉拉紧，放松。重复。 左小腿：将左脚板往身体方向拉，紧缩左小腿肌肉。 左足：尽量卷曲左脚趾及脚板。放松。重复。 做完后，深呼吸三次，将注意力集中于整个呼吸过程（即“意守”）。让松弛加深的感觉传遍 全身，享受松弛舒适的感觉。在呼吸和放松的过程中，可使用一些提示语。如： “我是松弛而平静的”，“抛去紧张一一我感到舒适和轻松”，“肌肉松弛柔软了”，“让紧张消 融、离去，离去!”等。 注意全身各部位肌肉，看是否还有紧张的部位；如果有，再通过意守呼吸的方式，将放松感 引向紧张部位。 恢复到正常呼吸状态，睁开眼睛，结束。 经过一段时间对紧张和放松的交互练习后，应能在需要时，随心所欲地充分放松自己的身体 。要注意的是，放松训练不是一朝一夕能够奏效的，必须经过数周乃至几个月的练习，方能 收到明显的效果。因此，要持之以恒地坚持训练。 1.2建立焦虑等级 1. 找出所有使求治者感到 恐怖或焦虑的事件，并报 告出对每一事件他感到恐 怖或焦虑的主观程度，这 种主观程度可用主观感觉 尺度来度量。这种尺度为0 100，一般分为10个等级 ，单位为suds，如图： 2. 将求治者报告出的恐怖 或焦虑事件按等级程度由 小到大的顺序排列。下表 是一位害怕考试的学生的 主观等级的最后排列示例 。 一个害怕考试的学生害怕的等级层次 序列事 件Sub 1考前一周想到考试时20 2考试前一个晚上想到考试时25 3走在去考场的路上时30 4在考场外等候时50 5进入考场60 6第一遍看考试卷子时70 7 和其他人一起坐在考场中想 着不能不进行的考试时 80 上两步工作也可作为作业由求治者自己独自去做，但再次治疗时，施 治者一定要认真检查，注意等级排列的情况。 1.3分级脱敏练习 放松。 想象脱敏训练。由施治者做口头描述，并要求对方在能清楚地 想象此事时，便伸出一个手指头来表示。然后，让求治者保持 这一想象中的场景30秒钟左右。 想象训练一般在安静的环境中进行，想象要求生动逼真，像演员 一样进入角色，不允许有回避停止行为产生，一般忍耐一小时左 右视为有效。实在无法忍耐而出现严重恐惧时，采用放松疗法对 抗，直到达到最高级的恐怖事件的情景也不出现惊恐反应或反应 轻微而能忍耐为止。一次想象训练不超过4个等级，如果在某一级 训练中仍出现较强的情绪反应，则应降级重新训练，直至完全适 度。 实地适应训练。这是治疗的关键步骤，也是从最低级到最高级 ，逐级训练，以达到心理适应。一般均重复多次，直到情绪反 应完全消除，方进入下一等级。每周治疗1至2次，每次30分钟 左右。 比如对一个过份害怕猫的人，在治疗中，便先让她看猫的照片， 谈猫的事情；等到看惯了，不害怕了，再让她接触形象逼真的玩 具猫，再让她靠近笼子里的猫，接着慢慢伸手去摸，最后去抱猫 ，逐渐除去怕猫的情感反应。 要命的恐高症 有位恐高症患者，到了八层楼，他看下面 ，就开始害怕了。到了二十多层楼，更是害 怕。用系统脱敏疗法，从八层开始，他害怕 的场景一出现，就让他放松，让他安静，让 他感觉八层楼没有任何影响，像在平地一样 的，这时再看下面就不害怕了。然后再上九 层，十层，一路走，一路放松，一路平安到 达，最后一直到二十多层。 案例:演讲恐怖症的系统脱敏疗法 系统脱敏法的变式 快速脱敏法 或称真实生活脱敏法。此法的主要特点是用造成恐惧反应的实 际刺激物代替 对它的想象；治疗者陪伴着病人通过一系列令病 人感到恐惧的情景，直到抵达原先最害怕的情景而不再紧张为 止。这种方法比较适用于广场恐怖症和社交恐怖症病人。 例如，对于一个害怕拥挤和同生人接触的恐怖症病人，可以让他 在治疗者的陪同下于清晨外面人少时乘车到闹市区去。到达后先 让病人在车内坐几分钟，如果不感焦虑，可鼓励他下车到商店门 口走走直到病人敢于进人拥挤的商店购物而无焦虑反应止。 接触脱敏法 这种方法特别适用于特殊物体恐怖症，例如对蛇和蜘蛛的恐怖 症。接触脱敏法也采用按焦虑层次进行的真实生活暴露方法， 与其它脱敏方法的不同之处是增加了两项技术示范和接触。 让病人首先观看治疗者或其他人处理引起病人恐惧的情境或东 西，而后让病人一步一步地照着做。如果病人害怕的是一种东 西，如蛇，那就让病人观看过治疗者触摸、拿起和放下蛇的示 范后，先从事一些与接近、触摸蛇有关的一些活动，而后逐渐 接近蛇、触摸它，直到敢于拿起它而无紧张感为止。 系统脱敏法的变式 自动化脱敏法 根据同病人的一系列交谈的结果，治疗者将所识别出的病人的焦虑情境(如 喧闹嘈杂的声音、拥挤的人群或爬行中的蛇)录音、录像，而后利用这些制 备好了的录音、录像对病人进行治疗。这种方法的突出优点是： 病人可以在家里独立使用，而不必花费治疗者太多的时间； 病人可以依自己的情况自己决定脱敏的速度和进度，这有助于减少脱敏治 疗中的一些不良反应； 录言和录像中可加入治疗者的指导和有关的治愈范例，从而也可起到指导 与示范作用。 自动化脱敏法可用于对即将接受接触脱敏、快速脱敏和冲击治疗的病人的 准备中，也可以作为其它脱敏法的一个补充，在其它脱敏治疗的间歇期作 为一种家庭作业而采用。此外，对于非恐怖症患者，例如对即将到来的临 床检查和治疗而感到有些紧张不安的病人，自动化脱敏法也可发挥其独特 的作用。 情绪性意象法 这个方法由拉扎拉斯(1962)等最先提出。这种方法的主要特点是通过形象 化的描述，诱发病人兴奋、骄傲和欢乐等积极的情绪情感活动。这些积极 的情绪情感活动显然与由恐惧刺激物所引起的焦虑反应互不相容，从而就 可以逐渐抑制和消除恐惧的心理。据报道，情绪性意象法最适用于儿童病 人。 2、满灌疗法 与系统脱敏疗法联系 同：都是将病人置于(暴露)他所惧怕的 情境中 异：系统脱敏是采取缓和的、逐步的方 法消除惧怕；满灌疗法是鼓励求治者直 接接触引致恐怖焦虑的情景，坚持到紧 张感觉消失的一种快速行为治疗法。 适用范围 满灌疗法可被用于包括抑郁症、恐怖症 、强迫症和精神分裂症病人的广泛问题 方法和技术 确立主要治疗目标。要认真找出引起求治者恐怖焦 虑的事物、人物或场景，以便安排系统的主攻方向 。 向求治者讲明治疗的意义、目的、方法和注意事项 ，要求高度配合，树立坚强的信心和决心。尤其要 求求治者暴露在恐怖情景中不能有丝毫回避意向和 行为，且最好取得家属配合。 治疗期间应布置“家庭作业”，不断训练，巩固治疗效 果。 施治者可采用示范法，必要时随求治者共同进行治 疗训练，鼓励求治者建立自信，大胆治疗，促进暴 露。 学会系统肌肉放松法等训练方法，在作好充分思想 准备的情况下进行满灌治疗。 注意事项 要向求治者说明满灌疗法带来的焦虑是无害的。 只有求治者体验到严重紧张，面对害怕，并且忍 耐1至2小时以上，恐惧焦虑情绪才会逐渐消失。 经过一系列先易后难的渐进的满灌暴露作业后， 就会起到控制病情的作用。 不允许有回避行为，否则会加重恐怖，导致至失 败。 使用此法，必须对求治者的身心状况有深入的了 解。否则不仅会影响疗效，而且有可能发生意外 。 案例:满灌疗法治疗洁癖 3、厌恶疗法 又叫“对抗性条件反射疗法”，它是应用惩罚 的厌恶性刺激，即通过直接或间接想象，以 消除或减少某种适应不良行为的方法。 适应范围 消除不良行为习惯：如咬指甲、拔毛癖等； 强迫观众或强迫行为； 酒精成瘾、戒烟、贪食、吸毒、药物依赖； 对于婴儿孤独症或重度精神发育迟滞患儿的自伤 行为同样可采用厌恶治疗； 同性恋、恋物癖、性变态者、各种性欲倒错者。 方法与技术 电击厌恶疗法。即将求治者习惯性的不良行为反应 与电击连在一起，一旦这一行为反应在想象中出现 就予以电击。电击一次后休息几分钟，然后进行第 二次。每次治疗时间为2030分钟，反复电击多次 。治疗次数可从每日6次到每二个星期一次，电击强 度的选择应征得求治者的同意。 药物厌恶疗法。即在求治者出现贪恋的刺激时，让 其服用呕吐药，产生呕吐反应，从而使该行为反应 逐渐消失。药物厌恶疗法多用于矫治与吃有关的行 为障碍，如酗酒、饮食过度等，其缺点是耗时太长 ，且易弄脏环境。 想象厌恶疗法。即将施治者口头描述的某些厌恶情 境与求治者想象中的刺激联系在一起，从而产生厌 恶反应，以达到治疗目的。此法操作简便，适应性 广，对各种行为障碍疗效较好。 近年来用作厌恶性的刺激一般采用随身携带 的袖珍电刺激盒，或套在就诊者手碗上、随 时可自弹致痛的橡皮圈。 治疗中采用的厌恶刺激还包括巨声、恶臭、 烟熏、针刺等。 厌恶治疗多半是用作广泛行为治疗的一个部 分，很少单独使用。 运用厌恶疗法进行治疗时，厌恶性刺激应该 达到足够强度，通过刺激确能使求治者产生 痛苦或厌恶反应，持续的时间为直到不良行 为消失为止。 注意事项 由于此法是给病人带来不愉快的体验，甚至是痛苦，因 而应将此疗法做为其它疗法无效后的选择。应用前务必 向求治者解释清楚，征得病人同意及配合。 在使用厌恶疗法的同时，应努力帮助求治者建立辨别性 条件反应。例如对一位同性恋者使用厌恶疗法，施治者 应将呈现厌恶刺激，限制在求治者的同性间性行为表现 的范围内；同时，让求治者形成对正常的异性间性活动 的愉快反应。只有这样才能在消除非适应性行为的同时 ，建立适应性行为。 随着不良行为的逐渐消退，应加强对新的健康行为的形 成。最好由求治者主动掌握这一疗法的要领，自觉接受 厌恶刺激惩罚。 橡圈厌恶疗法治愈的强迫症病例 某女，13岁，中学生，1983年3月21日来心理咨询。2年来一见男 性（不论年龄）即产生可能要与他谈恋爱、结婚的想法，虽明知 不可能，但脑内反复思考不已，无法控制，以致影响生活与学习 。另外到商店去或在门口经过，便产生害怕被售货员说少付了钱 的想法，明知不会，但亦不可控制，以致怕去商店。病前个性好 静，喜欢看书。体格检查除长得较高大外无异常。 诊断为强迫症（强迫性思虑）。 应用橡圈厌恶疗法。在左手腕上套一橡圈，要求当见到男性或经 商店出现上述强迫观念时，即拉弹橡圈至有痛觉；并计算拉弹次 数，直到强迫观念消失为止。每日并需作记录，结果第1周每天出 现上述强迫观念36次，每次拉弹橡圈前3天是3050次才消失， 后3天拉弹35次即可消失。第2周每天出现强迫观念平均2次，拉 弹橡圈25次即消失；第36周，平均每天约有1次强迫观念出现， 拉弹橡圈510次即消失。从第9周起强迫观念不再出现，橡圈亦脱 掉（病人称橡圈是“救命圈”），偶有轻微关于性的想法，能很 快自己控制而消失。以后追踪观察3个月，强迫现象无复发。 三、建立在人本主义理论基础上 的心理疗法 来访者中心疗法 存在主义疗法 格式塔疗法 1、来访者中心疗法特点 以来访者为中心 罗杰斯的治疗是动员患者内在的自我实现潜力，使病人有能力进行合理的选择和 治疗他们自己。 把心理治疗看成是一个转变过程 罗杰斯认为，心理治疗主要是调整自我的结构和功能的个过程。一个人有许多 体验是自我所不敢正视和不能清楚感知的，因为面对或接受这些体验，与自我目 前的结构不协调，并使其感到受威胁。 治疗者如同一个伙伴，就像是可以接受的、改变了的自我，帮助病人消除不理解 和困惑，产生一种新的体验方式，而放弃旧的自我形象。心理治疗实质上是自我 的学习过程。如果不建立适当的医患关系，这种学习过程就不会产生。 研究证实，治疗成效取决于治疗者的态度，而不是他的知识、理论和技巧。只有 以病人为中心治疗所建立起的人际关系，才能使病人成为他应有的样子，实现治 疗的真正目标。 非指令性治疗的技巧 与一般的指令性心理治疗比较，罗杰斯治疗反对操纵和支配病人，很少提问题。 罗杰斯为了避免操纵病人，在交谈时往往只是简单地点点头或嘴里“嗯”“啊”应着 ，似乎是在说： “好，请继续说下去，我正在听着。”因而他曾被称为“嗯啊治疗 先生。”有人经过言语操作性条件试验，证实这是一种很好的办法，它能强化病 人的言语表达，激发病人的情感，使病人进一步暴露自己，并随之产生批判性的 自我知觉。 步骤 来访者前来求助。 施治者向来访者说明咨询或治疗的情况。 鼓励来访者情感的自由表现。 施治者要能够接受、认识、澄清对方的消极情感 。 来访者成长的萌动。 来访者开始接受真实的自我。 帮助来访者澄清可能的决定及应采取的行动。 疗效的产生。 疗效的扩大。 来访者的全面成长。 治疗结束。 制造安全的关系和自由的气氛 平等的身份出现 无条件的积极尊重 同理心、共情 真诚 非指导性治疗的会谈技巧 以某种方式确定来访者表达自身时所反映出的 情感和态度； 确认或说明来访者的行为举止所反映的情感与 态度； 指出对话的主题，但让来访者自行发挥； 确认来访者谈话的主题； 提出非常特定的问题； 讨论、说明或提供与问题或治疗相关的信息； 根据来访者的情况，确定会谈情境。 2、存在疗法 存在主义的主要目的：是在一连串的治 疗过程中，让人重建一套自我省思 的能力，最后建立有信心的生命观。 存在主义治疗的焦点在于协助当事人了 解目前生活境，而非帮助他们恢复个人 的过去。 存在主义治疗过程中，技巧只是次要的 。重要的是治疗者与当事人之间关系的 建立。 六大命题 自我察觉的能力：拓展我们的察觉能力，即能 增进我们充分体验生活的能力。 自由与责任：人们在可选择范围内自由作选择 ，自由和责任是一体的两面。 追求自我认同与人际关系：存在的勇气、孤独 的经验、关系的经验。 追寻意义：生命意义的探寻是投入後的副 产物，投入乃是我们愿意过著充满创造、爱、 工作和建设性的生活的一种承诺。 焦虑是生存的一种状态：自由和焦虑是一体的 两面，伴随焦虑的出现，会产生新思想的兴奋 感。 察觉死亡与不存在：知道没有永恒的时间来完 成既定的计画，将能使我们更加重视现在。 治疗理论之程序 治疗者本身即为治疗的核心 概念上可分三个阶段 第一个阶段:协助个案确认及澄清他们对世界的假 设。个案则被鼓励去界定和质疑他们感知世界的 方式，并理解存在的意义。 他们检视自己的价值观、信念和假设以判定 其有效性。对许多个案来说，这并不容易，因为 他们可能一开始几乎都把问题归咎於外在因素。 他们可能只去注意别人赋予他们的感觉，或是其 他人对其行为举止应负极大责任。谘商员此时教 导个案如何展现自我的存在，并在生活中进行检 测. 第二阶段 个案被鼓励更深入的去检测现在价值体 系的来源和权威。 此自我探查的过程通常能导致新的洞见 产生，并重建一些价值观和态度。个案能更 清楚的知道什么是他想要过的生活。他们对 自己内在的评价历程更明了。 最后一个阶段 在帮助个案接纳所发觉到的内在自我， 并将其付诸行动。 治疗的目标在於使个案将其经过检视且 内化的价值观，应用在具体的行动方式上。 个案通常能发现自己的优点，并使自己融入 有目标的生活方式中。 3、格式塔疗法 格式塔疗法主张通过增加对自己此时此 地躯体状况的知觉，认识被压抑的情绪 和需求，整合人格的分裂部分，从而改 善不良的适应。 适用于人格障碍、神经症治疗，对于容 易受诱导和语言能力较好的求治者能取 得较好的治疗效果。 方法与技术 对话练习。 空椅子技术。 绕圈子。 我负责。 投射。 倒转技术。 预演练习。 夸张练习。 感觉留置。 完形梦境治疗。 四、建立在认知主义理论基础上 的心理疗法 认知治疗（Cognitive therapy）是根据 认知过程影响情感和行为的理论假设， 通过认知和行为技术来改变患者不良认 知的一类心理治疗方法的总称。 认知治疗不直接纠正病人的情绪障碍， 而是通过改变病人的不良认识来消除其 症状。 认知改变 1. 建立治疗关系。在认知治疗中，要求治疗者和患者一开始就要形成密 切合作的关系，并努力把这种关系贯穿于整个治疗过程。在这种关系 中，治疗者扮演着诊断者和教育者的双重角色；患者则是一个主动再 学习的过程。 2. 确定治疗的目标。认知治疗的根本目标是要发现并纠正错误观念及其 赖以形成的认知过程，使之改变到正确的认知方式上来。 3. 确定问题、提问和自我审查技术。治疗者此阶段的任务是把患者引人 某个特定的问题范围内，要求患者集中注意那些具体的问题和可以观 察到的事实，对其体验和反省。具体说，是通过提间和自我审查两种 技术来实现。 4. 检验表层错误观念，建议、演示和模仿。所谓表层错误观念或边缘性 错误观念，就是指患者对自己不适应行为的一种直接、具体的解释。 5. 纠正核心错误观念、语义分析技术。深层错误观念往往表现为一些抽 象的与自我概念有关的命题，比如“我毫无价值”等等。它们并不对应 具体的事件和行为，也难以通过具体的情景加以检验。这就需要使用 一些逻辑水平更高、更抽象的技术进行纠正。 6. 认知的进一步改变，行为矫正技术。认知理论认为，认知过程决定着 行为的产生，同时行为的改变也可以引起认知的改变。 7. 新观念的巩固，认知复习。所谓认知复习，就是以布置家庭作业的方 式给患者提出某些相应的任务，这实际上是前面几个治疗过程在实际 生活情境中的进一步延伸。 适应症 情绪障碍、抑郁症、焦虑症、抑郁性神 经症、强迫症、恐怖症、行为障碍、人 格障碍、性变态、性心理障碍、偏头痛 、慢性结肠炎等身心疾病。 理性情绪疗法 观点：人们的情绪是由人的思维、人的 信念所引起的，而不合理的信念往往使 人们陷入情绪障碍之中。 不合理信念的特征：绝对化的要求、过 分概括化、糟糕至极。 理性情绪疗法治疗过程 1. 心理诊断（psychodiagnosis） 建立良好的工作关系，帮助病人建立自信心； 摸清病人所关心的各种问题，并对问题根据所属性质和病人对它 们所产生的情绪反应分类，从其最迫切希望解决的问题入手。 2. 领悟（insight） 帮助病人认识到自己不适当的情绪和行为表现或症状是什么，产生这些症 状的原因是自己造成的，并要找出他们的非理性信念。 3. 修通（working through） 主要采用辩论的方法动摇病人非理性信念。通过反复不断的辩论，病人理 屈词穷，不能为其非理性信念自圆其说，使他真正认识到，他的非理性信 念是不现实的，不合乎逻辑的，也是没有根据的。开始分清什么是理性的 信念，什么是非理性的信念，并用理性的信念取代非理性的信念。 治疗时还可采用其它认知和行为疗法。如布置病人作认知性的家庭作业（ 阅读有关本疗法的文章，或写一与自己某一非理性信念进行辩论的报告等 ），或进行放松疗法以加强治疗效果。 4. 再教育（reeducation） 为了进一步帮助病人摆脱旧有思维方式和非理性信念，还要探索是否还存 在与本症状无关的其它非理性信念，并与之辩论，使病人学习到并逐渐养 成与非理性信念进行辩论的方法。用理性方式进行思维的习惯，这样就达 到建立新的情绪：如解决问题的训练、社会技能的训练，以巩固这一新的 目标。 “ABCDE”整体模型 A（Activating events）诱发性事件； B（Believes）由A引起的信念（对A的评价、解 释等）； C（emotional and behavioral Consequences）情 绪和行为的后果； D（Disputing irrational believes）与不合理的信 念辩论； E（new emotive and behavioral effects）通过治 疗达到的新的情绪及行为的治疗效果。 特色治疗技术 与不合理信念辩论的方法 艾利斯创立。这一辩论方法的施治者必须积极主动地、 不断地向求治者发问，对其不合