旋转垂直斜视课件

旋转垂直斜视 焦永红 前言 旋转垂直斜视的诊断和处理一直是 眼科医生棘手的问题。一眼望去相 近的临床表现却可能有着相去甚远 的病因和处理原则。建立在错误诊 断基础上的手术会对患者的双眼视 觉造成永久性的损害。一旦做出正 确的诊断，治疗将迎刃而解 与水平斜视的不同 斜视性弱视和异常视网膜对应的发生率远小 于水平斜视 共同性斜视少，斜视角一般较小，斜视角的 度数不能代表斜视程度 融合储备低缺乏代偿能力，因此往往1或2 的垂直分离就能造成复视或视混淆，阅读 时显得尤为明显 临床上，水平斜视矫正术后残存的小度数垂 直斜视可能成为功能恢复的障碍 Bielschowsky 分类法 1、单纯的共同性垂直斜视 2、麻痹性垂直斜视 3、垂直斜视伴单侧下斜肌亢进 4、DVD 5、混合型 即便现在我们知道内转上转并非完 全由下斜肌亢进所致，此分类法仍 具有一定的价值 共同性垂直斜视 病因和临床特点 真正的共同性垂直斜视罕见，多为曾有眼 外肌麻痹因素，继发共同性斜视 治疗 三棱镜：达到舒适双眼单视的最小度数 手术治疗：高位眼的水平直肌止端下移 或低位眼的水平直肌止端上移 内转时上转 临床特点 原在位无或有小度数的垂直斜视 单独存在或与内、外斜视共存，常伴有V征 常见于婴幼儿内斜视 常被认为是下斜肌亢进所至，忽略其他原因 内转时上转病因 1下斜肌亢进 原发性下斜肌亢进：无同侧上斜肌麻痹史或指征；常 伴V斜视；Bielschowsky征阴性；常见于常见于婴幼儿内 斜视 继发性下斜肌亢进：继发于同侧上斜肌麻痹或对侧上 直肌麻痹且麻痹眼为注视眼时 2水平直肌的Pulleys结构异常 近年来，Clark等发现所谓的原发性斜肌亢进很可能是水 平直肌 Pulleys 的结构异常 内转时上转病因 3.眼球或眼眶旋转所致：倒八字脸 当眼球外旋时，其内直肌的作用方向非纯粹的内转 ，而是伴有上转功能。同理，外直肌则伴有下转功 能。而内转时上转较之外转时下转重要和常见，这 与眼眶的内侧和外侧面结构不同有关 4.眼球后退综合征：水平直肌同时收缩 5. 上射、下射（up shoot,down shoot) 内转时上转病因 5.DVD 主要表现为自发的单眼上移。当患者疲劳、 精神不集中或人为打破融合时易出现 斜视度测算以弧度为准 常伴隐性眼颤 内转时下转 病因 同侧的下斜肌麻痹或对侧下直肌麻痹，对 侧上直肌孪缩，长期的对侧上斜肌麻痹 水平直肌的Pulleys结构异常 眼球或眼眶的内旋所致 眼球后退综合征 Browns综合征 内转时下转 眼底照相 内 旋 旋转斜视-病因 大多数旋转性斜视是起内旋作用的肌肉 对上斜肌、上直肌和起外旋作用的肌肉 对下斜肌、下直肌间力量失衡，特别是 斜肌功能异常。其他还有DVD，没有明确 麻痹因素的A、V斜视，内分泌性眼病， 重症肌无力，plagiocephaly，黄斑异位 ，视网膜牵拉等。近年来黄斑转位术的 开展造成了医源性的旋转性斜视 旋转斜视的特点 知觉性适应：旋转性斜视不同于其它斜 视在于适应而非抑制来消除复视。von Noorden 曾指出对旋转偏斜的耐受与年龄相 关，年龄小，适应性强，反之亦然 心理性适应：在眼旋转斜视时，黄斑作 为单眼的定位中心（客观定位）位置发生改 变，与本体感觉（主观定位）产生矛盾，主 觉偏斜。一段时间后，通过大脑皮层控制重 新协调，主觉症状逐渐消失 旋转斜视检查 客观检查 眼底荧光造影 眼底照相 激光扫描检眼镜 录象 外眼照片 主观检查 双马氏杆 Bagolini条纹 镜 同视机 后像法 裂隙灯投射法 旋转斜视和复视的治疗 适应、单眼遮盖 三棱镜治疗 手术治疗 三棱镜不能矫正旋转斜视 中和水平和垂直复视后，籍旋转 性融合控制旋转斜视（20以内） Tanganelli法配镜 三棱镜治疗 手术治疗（矫正内旋） 上/下斜肌 加强/减弱 旋转斜视的手术 Harada-Ito认为上、下斜肌前部肌肉与 旋转运动有关，后部肌肉与垂直运动有 关，即上斜肌前部肌肉的前徙和外移或 下斜肌前部肌肉后退矫正外旋。反之， 上斜肌前部肌肉后退或下斜肌前部肌肉 前徙矫正外旋。Harada-Ito式手术量的 估算是每1mm前徙矫正 3以上，后退 1mm矫正2。另外，作为斜肌手术的补 充，行直肌“风车-式”手术 Harada-Ito 手 术 直肌风车-式手术 垂直斜视 下直肌（双侧中枢、上斜亢、A征） 下斜肌（外伤） 上斜肌（小于35、V征） 上直肌（双上转肌、对侧眼高） BROWN SYN.（发病率） DVD（家人主诉） 上斜肌麻痹 先天性麻痹性斜视 上斜肌麻痹 上斜肌麻痹 双侧麻痹 67% 10-20% 10- 20% 病因分类 先天性： 出生早期 客观体征 后天性： 颅脑外伤后：1/4双侧 主观症状 病因 先天性：滑车N损伤，上斜肌发育不良 ，缺损附着点异常等 后天性：外伤，血管病变，糖尿病，后 颅凹肿瘤，闭合性颅脑伤引起前髓帆挫 伤或出血 主诉 歪头 内转时上转 上斜视 与水平斜视共存未察觉 上斜肌麻痹的体征 1 垂直斜视 单侧：斜度小于35 双侧： 对称：交替上斜视、无明显垂直 不对称：单侧显斜 、另一侧隐匿 体征 2 内转时上转 内下转落后 体征 3 Bielschowsky征 （+） 体征 4 双眼外旋现象： 眼底照相 后天性复视、物像倾斜 先天性记少数极少数有复视，无物 像倾斜 体征 5 代偿头位：对称，不对称 双侧Bielschowsky征 （+） 后天性病例 男性，42岁，车祸后5个月 主诉，复视 ，物像倾斜 物理检查 CT、Hess屏等 头向左肩倾轻微 眼底照相 RL 右下方注视 左下方注视 Hess屏 复视像 L R +2EX12 +4EX7 +4L/R2 EX9 +3EX5 +4L/R2 EX12 +7R/L1 EX15 +10L/R3 EX15 左眼注视 同视机9眼位 诊断依据 垂直斜视 交替上斜视、一眼上斜视、无明确垂直斜视 眼球运动 反向上斜视、 Bielschowsky征（双侧对称、不对称 ） V征 近100% 双眼外旋现象 先天客观、后天主观 特殊检查 单侧上斜肌麻痹多表现垂直 性斜视，双上斜肌麻痹则以旋 转性斜视为主，眼底照相 正常黄斑位置 F2 F1 F3 视盘中1/3下部 视盘下1/3中部 F2：内旋 F3：外旋 旋转斜视和复视的检查 客观检查 眼底照相 激光扫描检眼镜 录象 外眼照片 眼底荧光造影 主观检查 双马氏杆 Bagolini条纹 镜 同视机 后像法 裂隙灯投射法 正常的融合范围 辐辏平均为250-300、分开为40-60 垂直分开为2-4 旋转为150-200 鉴别诊断 1 单眼上斜肌麻痹 与非对称型鉴别 受累轻的一侧被忽略 单侧下斜肌减弱“跷跷板”现 象 鉴别诊断 2 DVD（Day dreaming） 任何眼位被遮盖眼都为高位眼 不能获取准确度数.O 常伴隐性眼球震颤，V征多无 可与其它类型的斜视并存 鉴别诊断 3 解剖异常 原发性下斜肌亢进 眼球-眼外肌-眼眶关系，Pulley结构异常 手术时机 先天性垂直麻痹性斜视 代偿头位为主 要特征 尽早手术 后天性垂直麻痹性斜视 复视为主要特 征 病因清楚，病情稳定6-12个月,手术 手术基本原则 由于垂直斜视的复杂性及受累肌肉 常为不全麻痹，为了恢复主要视野 的功能，手术要从肌肉运动功能平 衡考虑，分期