头晕诊治流程廖课件

头晕（dizziness） 一、头晕的定义及解剖基础 1、头晕的定义 l头晕（dizziness） 是一种常见的脑部功能性 障碍，也是临床常见的症状之一。为头昏、 头胀、头重脚轻、脑内摇晃、眼花等的感觉 。头晕可单独出现，但常与头痛并发。伴有 平衡觉障碍或空间觉定向障碍时，患者感到 外周环境或自身在旋转、移动或摇晃 l头晕 常表现以间歇性或持续性 的头重脚轻和摇晃不稳感为主症， 多于行立起坐中或用眼时加重。常 见而重要的有： l 1、脑血管性 2、脑实质性 l 3、心源性 4、颈椎性 l 5、耳源性 6、血源性 l 7、药物中毒 8、功能性头晕 2、头晕的解剖基础平衡三联 l维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉和 前庭系统，这三部分称“平衡三联”： 1）视觉：提供周围物体的方位和机体与周围 物体的关系。 2）深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉 。 3）前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速 度。 l虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象 ，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变 是引起病理性头晕的主要病因。 l 平衡系统 l生理状况：人体在空间中的自身定向和平衡，主要通 过： l视觉系统、 l肌腱关节本体感觉系统、 l前庭感觉系统、 l小脑系统， l并在大脑皮层的统一协调下共同完成。 l病理状况：上述四者中的任一系统或/和大脑皮层感 觉中枢发生病变时，将导致四者的神经冲动不能在大 脑协调一致，从而导致头晕 头晕的病理生理学基础 l机体对外界空间定向功能和平衡功能的正常, 是在大脑皮质的统一调节下,借视觉、本体觉 、前庭系统等功能间的协同作用完成的。 l即外界各类刺激分别经上述各感受器传入诸 前庭神经核、小脑、红核、脑干、丘脑和大 脑皮层,再通过其相应的神经通路, 促使机体在 运动中与外界环境保持协调和平衡。 l人体维持平衡主要依赖于由前庭系统、视觉 、本体感觉组成的平衡三联，三种定位感觉 之一受损，发出异常冲动均可引起头晕。 是否头晕 l是否完全性 ? l是否迅速发作、过程短暂而呈一过性? l是否自发、完全性恢复、无后遗症？ l是否姿势丧失？ 何种头晕 l详尽的病史（非常重要！） l体检（卧、立位血压必须） l病因诊断性检查 心脏相关检查：ECG及心电监测、UCG等 颈动脉窦按摩（CSM） 体位测试：卧立位试验、倾斜试验 除外其他：神经系统检查、化验等 病因诊断性检查（一） lECG及其他心血管成像技术：CT、MRI等 l心电监测： 住院心电监测 Holter 体外将来事件记录仪：评价心悸而非晕厥当时 体外环式心电记录仪：可数周连续记录并贮存激活前5-15minECG 植入式环式心电记录仪（ILR）（电池最长3年） 远程心电遥测 l心导管检查：冠脉造影 lEPS 可疑的间歇性窦缓 晕厥伴束支阻滞者 可疑心动过速致晕厥 不推荐用于ECG正常、无器质性心脏病证据且从无心悸者 lATP试验：不能作为起搏器植入的依据 病因诊断性检查（二） l运动试验 用于运动中或运动后很快晕厥者（除外冠脉严重狭窄！） l体位测试 适应症：疑及反射性或OH性晕厥 方法：卧-立体位变化测试或直立倾斜试验 禁忌：倾斜试验禁用于IHD、未控制的高血压、左室流出道梗阻、主动脉瓣 严重狭窄等异丙肾禁忌的所有情况；慎用于已知心律失常患者 lCSM： 适应症：疑及颈动脉窦晕厥者 注意：一般不用于40岁以下患者 禁忌：颈、脑疾病，如TIA史、3月内卒中、可疑颈动脉狭窄等 l除外非晕厥性T-LOC： 头部CT、脑电图 颈动脉超声、锁骨下动脉超声 生化化验等 精神心理评估 3、头晕的病因诊断 ： （一）脑血管性头晕： 1）椎基动脉供血不足（vertebrobasilar insufficiency ）：头晕最常见的病因，这是因为椎动脉在解剖 上有三个重要的特点： （1）正常人大约2/3两侧椎动脉管径不等，甚至单侧 缺如。 （2）两侧椎动脉走行在一个骨性管道中，50岁以后 发生颈椎病易造成椎动脉迂曲。 （3）椎动脉极易发生动脉硬化。临床特点为50岁以 上反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍，一 般不伴有耳鸣耳聋，常常合并颈椎病，TCD可查 见椎动脉痉挛。 2）延髓背外侧综合征（Wallenberg Syndrome）：病因多为椎动脉或小脑后 下动脉血栓形成。临床主要表现为： （1）急性起病，眩晕伴恶心呕吐、眼球震 （2）病变同侧、对颅神经损害：声音嘶 哑、吞咽困难、喝水呛咳，病变侧咽反射消 失；病变侧Horner征。 （3）交叉性感觉障碍，病变侧共济失调。 3）迷路卒中（labyrinthine apoplexy）： 又称内听动脉血栓形成，也可由内听动 脉痉孪、栓塞或出血所致。急性发作的 眩晕，伴有剧烈的恶心、呕吐、面白， 可伴有耳鸣及听力障碍。 4）颈性眩晕（cervical vertigo）：也称椎 动脉压迫综合征。 病因可能是颈部病变对椎动脉压迫 而至椎动脉缺血，如颈椎病、颈部肿瘤 及畸形等。真正颈性眩晕较少见。临床 上以反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平 衡障碍；发作与头部突然转动有关，症 状持续时间短暂。 （二）脑神经源性病变 l1小脑桥脑角病变 l2 脑干病变 l3 小脑病变 l4 大脑病变 1 2 3 4 4 1 小脑桥脑角病变 l指小脑桥脑角部位的前庭神经病变，以占位（如听神 经瘤、脑膜瘤等）、炎症（如脑膜炎、前庭神经元炎 等）和外伤等。 l可有患侧的耳鸣、耳聋及头晕。 l与内耳迷路病变不同之处在于：眩晕症状持续时间较 长，伴有颅神经、脑干、小脑病变体征（前庭神经元 炎除外）。 2 脑干病变 l主要是指脑干中的前庭神经核病变。 l眩晕发作与周围性眩晕相似，但以疾病的早期多见。 一般无听觉障碍，眼震持续时间较长，且多为垂直性 和位置性。并伴有颅神经、锥体束和感觉束等脑实质 受损的症状体征。 l病变性质：炎症、肿瘤、血管性（后循环缺血、小脑 后下动脉血栓形成）及变性疾病等。 3小脑病变 l单纯的小脑半球病变并不出现眩 晕,但损伤了前庭小脑间的通路则 出现眩晕. l小脑眩晕以绒球小结处病变(如占 位、血管性病变、炎症等)为多见 。眩晕特点一般与前庭核性损害 相同，且合并明显的小脑症状和 体征（如肌张力低下、腱反射降 低和共济失调等）。 小结 绒球 前庭核 4大脑病变 l以颞上回前庭投射区损害为主。除眩晕外尚 有前庭功能过敏和大脑皮质受损的相应症状 和体征，但无听力障碍。眩晕发作可作为癫 痫的一种表现形式（先兆、眩晕性癫痫）。 l多见于脑部感染、血管性、中毒、外伤等疾 病。 (三) 心源性头晕 (1) 心室流出道梗阻性疾病 (2) 心室流入道梗阻性疾病 (3) 心律失常 (4) 急性心脏泵功能衰竭 (5) 急性心包填塞 心源性头晕特点： l(1)心室流出道梗阻性疾病: 重度主动 脉瓣狭窄,梗阻性肥厚型心肌病,肺动 脉瓣狭窄,原发性或继发性肺动脉高 压等. l(2) 心室流入道梗阻性疾病: 重度二尖 瓣狭窄,心房粘液瘤,心房巨大血栓或 感染性心内膜炎的巨大贅生物阻塞房 室瓣口等. (3) 心律失常: 严重的快速性心律失常(阵发性 心动过速,室上速或室速,极速型房颤 或房扑等); 过缓性心律失常(SSS,二度II型以 上的AVB,双束支传导阻滞,三分支传 导阻滞,Q-T延长综合征,起搏器功能 障碍和心室停搏等. (4) 急性心脏泵功能衰竭: 急性大面积 心梗,急性暴发型心肌炎,人工心瓣膜 功能异常等. (5) 急性心包填塞: 心脏外伤,心脏肿瘤, 急性心肌梗死并发心脏破裂,主动脉 夹层破裂,特发性心包炎等. 颈椎性头晕 l颈椎病变 l颈椎不稳定 l颈肌筋膜炎 l血管病变 l不良生活习惯 (四)颈椎性头晕特点： l1、因颈椎病累及颈部肌群，引起颈部肌肉持久痉挛性收缩 ，导致肌肉的血流循环障碍，可游离出乳酸、5-羟色胺、 缓激肤等致病物质而引起头晕。 l 2、颈椎病直接刺激、压迫或牵拉头部头痛敏感组织而引 起头晕。 l 3、病变刺激、压迫或损伤第 、二、三对颈神经而引起头 痛，尤以枕部为重，也可通过延髓或脊髓三叉神经核的反 射作用，而使疼痛放射至头部。 l 4、病变可刺激或压迫推动脉周围的交感神经丛或颈部其 他交感神经，使椎基底动脉系统或颅内外动脉舒缩障碍 而产生头晕。 l 5、椎动脉型颈椎病患者，因病变直接累及椎动脉，使椎 基底动脉系统供血不足而产生头晕。 (五)耳性头晕 1、梅尼尔病 2、前庭神经元炎 3、内耳药物中毒 4、迷路炎 5、良性位置性眩晕 梅尼尔病： （1）反复发作的旋转性眩晕，持续20分钟至数 小时，至少发作两次以上。常伴恶心、呕吐 、平衡障碍。无意识丧失。可伴水平或水平 旋转性眼震. （2）至少一次纯音测听为感音神经性听力损失 。早期可有听力波动，随病情进展听力损失 逐渐加重。可出现重振现象。 （3）耳鸣 间歇性或持续性，眩晕发作前后多有 变化。 （4）可有耳胀满感。 （5）排除其他疾病引起的眩晕，如位置性眩晕 、前庭神经炎、药物中毒性眩晕、突发性耳 聋伴眩晕、椎基底动脉供血不足和颅内占位 性病变引起的眩晕。 前庭神经元炎 (1)本病多发于3050岁，男女无明显差异。 (2)起病突然，病前有上感或泌尿道感染病史， 多为腮腺炎、麻疹及带状疱疹病毒引起。 (3)临床表现以眩晕最突出，最初是持续性的， 而后为阵发性。头部转动时加剧，无耳鸣耳 聋，严重者倾倒、恶心呕吐、面色苍白。 (4)病初有明显的自发性眼震，多为水平性和旋 转性，快相向健侧。 (5)病程数天到6周，可自愈，少数患者可复发 （3）内耳药物中毒：某些药物可引起第8对颅 神经中毒性损害，多使耳蜗和前庭神经同时 受累。这类药物有链霉素、苯妥英钠、水杨 酸制剂、卡那霉素、庆大霉素、酒精和奎宁 等。药物中毒引起的眩晕多为渐进性和持续 性，一般不剧烈，常伴有耳鸣和听力障碍。 发生中毒的主要因素是个体的易感性，也与 剂量及用药时间长短有关。急性中毒常在用 药后数日或当日出现眩晕、恶心、呕吐和平 衡障碍，停药后症状缓解。慢性中毒多在用 药后2-4周出现眩晕，并在一段时间内逐渐加 重。 内耳药物中毒 迷路炎 迷路炎：起病较急，多为急、慢性中耳炎 的并发症，或由腮腺炎、麻疹及带状疱 疹病毒引起。表现为：A、发热、B、 发作性眩晕、恶心、呕吐。C、进行性 耳聋、耳痛。D、中耳炎及鼓膜穿孔。 其明显的感染症状可与内耳眩晕病（ Meniere病）相鉴别。 良性位置性眩晕： 良性位置性眩晕：又称内耳耳石症，发病年龄30- 60岁，以老年人最常见。内耳耳石由于头部改 变重力作用而移位，刺激前庭神经末梢引起眩 晕和眼震。当处于某种头位时，突然出现眩晕 ，历时短暂，数秒至数十秒。眼震呈旋转性或 水平性，持续10-20秒，无听力障碍，重复变换 头位可诱发。头位或体位试验阳性可能是唯一 的体征。本病是一种自限性疾病，预后良好， 大多数患者几天或数月后渐愈，一般6-8周缓解 。诊断此病需慎重，注意与眩晕常见原因相鉴 别。 (六)血源性晕厥 l低血糖性晕厥:疾病性(胰岛细胞瘤),代谢 性垂体功能不全,胃大部切除后倾倒综合 征等. l重度贫血性晕厥:造血不良,红细胞过度破 坏,急慢性出血等. l血气异常性晕厥:低氧血症,过度换气综合 征等. (七)药源性晕厥 l心血管药物:血管扩张药,抗高血压 药,利尿药,抗心律失常药等; l抗精神失常药:吩噻嗪类,抗抑郁药, 中枢神经抑制药. l其他药:长春新碱,乙醇,胰岛素,可卡 因等. l植物神经功能紊乱： l所引起的头晕以女性多见，常有情绪不稳、 精神紧张和过劳有关。临床主要表现感觉头 晕，可伴有恶心、呕吐。多呈发作性，可持 续数小时到数天。常伴有较多的神经官能性 症状和主诉，无神经系统器质性体征。 ( (八八) )功能性头晕功能性头晕 五、门诊如何诊断头晕患者 l视物旋转 ？ 自身晃动确定是头晕还是 头昏、头晕。 l听力损害？及其他特点确定是中枢性还 是周围性。 l若中枢性病因？：血管性或后颅窝病变 。 l若周围性头晕？进一步确定周围性病因 ：内耳头晕病或内耳眩晕征。 l排除器质性原因，考虑功能性头晕。 眩晕应该做哪些检查？ l前庭功能检查： l（1）诊室或床旁前庭功能检查：包括直立倾倒试验 、原地踏步试验、扭颈试验等； l（2）眼球震颤 l（3）眼震电图 l（4）平衡姿势图 l听功能检查： l影像学检查：头颅CT、MRI等以明确有无头部占位 、缺血性或出血性疾患。 l其他内科检查：包括血压、心电图、生化检查等。 头晕的治疗 （一）发作期的一般治疗 1.注意防止摔倒、跌伤； 2.安静休息，择最适体位，避声光刺激； 3.低盐低脂饮食； 4.可低流量吸氧； 5.适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和前 庭核的水肿； （二）发作期的对症治疗 1.抗眩晕：可选服西比灵(氟桂利嗪)5-10mg、1 次日，非那根（2550 mg）、鲁米那（ 0.1g）im。 2. 止呕吐：应用上述治疗后一般多能立即入睡 数小时，醒后症状多缓解；仍有眩晕、呕吐 者，可据病情重复以上药物12次，需要时 可选用吗丁啉 10mg 3次/日、胃复安10mg肌 注或口服。 3.其他：合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治 疗； 需要时予喜普妙等；进食少、呕吐重者注意 水电解质和酸碱平衡，必要时静脉补液。 （三）间歇期的治疗 l防止复发：避免激动、精神刺激、暴饮暴 食、水盐过量和忌烟酒，增强 抗病能力等。 l危险因素的管理：防止血压过高和过低； 避免头位剧烈变动等。 l查找病因和治疗：病因明确者积极根治。 （四）常用药物及治疗机制 l改善血循环类 l镇静剂 l抗胆碱能制剂 l利尿剂 l其他辅助治疗 盐酸氟桂利嗪(西比灵，sibelium) l机制 对中枢及末梢性眩晕均有效 选择性Ca2+通道阻滞剂，可阻滞在缺氧条件下 Ca2+跨膜进入细胞内造成细胞死亡； 可抑制血管收缩，降低血管阻力； 降低血管通透性，减轻膜迷路积水，增加耳蜗 内辐射小动脉血流量，改善内耳微循环。 l剂量 10mg（65岁以下）5mg（65岁以上）qn，应在 控制症状后及时停药，初次疗程常小于2个月。 治疗慢性眩晕症1个月或突发性眩晕症2个月后 ，如症状未见任何改善，则应停药。 改善血循环类改善血循环类(1)(1) 前庭神经镇静剂 地西泮(安定) 机制：-氨基酸T受体抑制剂，可抑制前庭 神经核的活性，有抗焦虑及肌肉松弛作用。 剂量：2.5 5.0mg口服，12次日，若呕 吐严重可改用10mg肌注或静滴。 利多卡因 机制：静滴能阻滞神经冲动，作用于脑干及前 庭终器。 剂量：可按12mgkg加入5葡萄糖100 200ml静滴或缓推，减轻眩晕，也可减轻耳鸣 ，注意心脏问题。 抗胆碱能制剂 l机制 能阻滞胆碱能受体，使乙酰胆碱不与受体结合，能 解除平滑肌痉挛，使血管扩张，改善内耳微循环， 抑制腺体分泌。 l适用于自主神经反应严重，胃肠症状明显者 。 l青光眼患者禁忌应用抗胆碱能药。 东莨菪碱 副交感神经阻滞剂，0.3 0.5mg口服、肌注或稀释 于5葡萄糖溶液10ml静注。 东莨菪碱透皮治疗系统(TTS-S) 东莨菪碱口服或注射半衰期短，需频繁给药，较难掌 握用量。 贴剂疗效快，可持续给药，据观察疗效优于晕海宁及 敏克静。 对控制眩晕效果良好。对恶心、呕吐严重者尤为适用 。 阿托品 0.5 mg 皮下注射或肌注。 山莨菪碱(654-2) 10 mg 肌注或静滴。 利尿剂(1) 乙酰唑胺(Diamox) l机制 为碳酸酐酶抑制剂，使肾小球H+与Na+交换减 慢，水分排