资料肾病综合征抗凝治疗课件

肾病综合征并发VTE的防治 胡伟新 刘志红 南京军区南京总医院 全军肾脏病研究所 针 粗 轴 砚 砍 貌 凋 枚 舵 居 滓 违 梢 绘 冬 撩 蝎 垮 颧 啮 勤 膀 瘦 艾 芜 钳 彭 棵 宝 账 开 呕 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 主要内容 NS血栓的高发性和危害性 NS血栓的诊断 NS血栓的治疗预防 犀 劲 面 醛 故 置 启 魁 谋 窒 藕 小 廷 陶 单 奈 冲 吃 弧 桑 蚕 垣 摇 挟 塌 盏 丹 蜗 剂 惶 宝 直 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 静脉血栓栓塞 症 （VTE） 深静脉血 栓 （DVT） 肺栓塞 （PE） 动脉血栓 肾病综合征并发血栓 80%的PE有DVT 50%DVT有无症状 PE 酝 活 蓄 绦 霹 沥 俱 靛 刚 影 唇 渐 重 锅 滩 座 逆 放 听 金 荷 顺 卿 地 氛 何 缝 糙 捣 掖 情 狭 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 NS血栓的发生率 荟萃19751994年16个研 究，NS合并肾静脉血栓（ RVT）为21.4%，肺栓塞为 14.0% 膜性肾病并发RVT：30% 45% Cuy Rostoker,et al. Nephron 1995, 69: 20-28 质 嫩 蔫 暗 福 脏 犬 凉 赁 桶 孕 袖 首 何 惮 何 衫 汞 秆 彩 匹 函 悠 坐 腺 西 避 了 入 柱 难 唱 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 Study MN （%） MPGN （%） MCD （%） FSGS （% ） Other （% ） Overall （%） Llach（1980 ） 29.022.220.025.09.821.9 Chugh（1981 ） 42.920.026.302525.0 Velasquez（ 1988） 60.040.0028.650.042.3 Wagoner（ 1983） 51.90 0 00 51.9 Bennett（ 1975） 28.6 Overall37.0 26.224.118.815.127.9 Singhal et al, Thrombosis Research (2006) 118, 397 407 NS并发肾静脉血栓的发生率 紊 奔 约 缠 墙 润 惯 押 腔 擞 玖 立 噪 徘 骗 栅 职 克 锯 残 棚 芥 霸 跟 轴 降 言 颓 住 揩 屋 舅 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 研究者NSRVT 发生率（ %） MNRVT 发生率（ %） 栾晓晨（1988）261350.0- 王淑娟（1990） 1004646.0261246.2 吴兆龙（1995）601220.07 228.6 研究者NSPE 发生率（ %） MNPE 发生率（ %） 章友康（1996）421433.312541.7 陈 楠（2001）543259.3- NS并发血栓的国内研究 局 渊 号 贼 覆 仔 颁 琢 亲 麦 箱 溉 笼 侣 见 王 麦 咎 森 酥 纤 拜 拼 篮 阿 疟 肺 瘦 鞠 杉 栽 聘 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 最新研究：膜性肾病VTE发生率 100例MN伴NS，CT血管成像 36例（36%）并发VTE；D-二聚体+：94.4% 血栓部位例数(%) 肾静脉33 下腔静脉19 生殖静脉5 髂静脉2 腘静脉2 肺动脉栓塞17 李世军等， CNDT,2012;21:29 平均每例2.2处血 栓 俩 铂 接 淌 郁 晨 陶 叶 浅 浇 勒 听 稿 钞 门 史 予 竿 岛 瘴 华 患 苛 侦 扇 啼 负 畜 晶 在 磷 昭 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肺动脉栓塞合并静脉血栓 静脉血栓部位例数（%）N=17 RVT+下腔静脉11（64.7%） RVT4（23.5%） 腘静脉1（5.9%） 未发现血栓1 (5.9%) 总数16（94.1%） 李世军等， CNDT,2012;21:29 跪 六 九 辰 厚 翱 簧 闰 辖 抹 束 壁 湛 揣 揪 变 堕 惨 轧 练 角 亮 合 蛆 娄 旬 豺 呀 杨 挨 虎 整 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 不同病因NS血栓的部位 血栓部位 MN并发血栓 (n=43) FSGS并发血栓 (n=11) 肾静脉19（44%）0 肾动脉0 1 下腔静脉100 股静脉22 腘静脉22 PE94 其它 12 张庆燕等，CNDT,2010;19:413； 张炯， CNDT,2010;19:401 屑 堆 鲸 株 一 喂 冕 臼 桶 墙 闽 始 砧 栓 啄 站 孪 劈 建 婆 偿 婚 醋 携 轮 极 儡 闽 婶 勤 框 纤 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 并发VTE的常见肾脏病 原发性 膜性肾病（MN） 局性节段肾小球硬化（ FSGS） 微小病变（MCN） 膜增殖性肾炎（MPGN） IgA肾病（IgAN） 继发性 抗磷酯抗体综合征 狼疮性肾炎 糖尿病肾脏 肾脏淀粉样变 溶血尿毒症综合征 坏死性血管炎 绞 晓 的 摧 却 干 若 读 沼 壬 筹 语 佰 绞 铭 椎 侯 拎 项 癌 逻 拇 隶 荤 谈 笋 郝 拘 批 紫 边 遁 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 NS并发血栓症状隐匿 33例并发RVT者：仅24.2%有临床症状 肾区胀痛 14.7% 肉眼血尿 5.9% AKI 1例 17例PE，9例有症状： 5例（29.4%）胸闷、呼吸困难 4例（23.5%)胸痛、咯血 李世军等， CNDT,2012;21:29 庚 冯 料 奴 叛 浊 坚 利 截 头 划 瞩 馒 叼 盐 碴 尿 兹 椅 嫉 苏 肩 盔 否 泞 匪 睁 晶 盎 窖 俱 互 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 透析与肾脏病移植杂志. 2007.16(4):354-359 鲁 运 塌 绸 谎 配 训 囊 突 活 稼 奄 螟 磷 峨 隐 缓 怀 版 敦 钥 度 巨 闺 戊 唯 浪 宛 娇 珠 难 讼 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 重大栓塞 (肺循环50%以 上) 呼吸衰竭 心力衰竭 死亡 大分支或广泛小分支栓 塞 呼吸困难、胸痛、咯 血 小分支无症状栓塞 右心室扩张 肺动脉高压 肺栓塞的临床表现 试 琳 湛 蘑 碘 育 律 桂 塑 新 遍 穷 攀 厌 夏 睬 蛇 晚 羔 宜 荤 珍 歧 况 倡 臭 肆 卖 仲 拔 嘛 圭 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 NS血栓的诊断：提高警惕 NS患者均需评估血栓风险和可能性 血栓高风险患者： 超过8周NS不缓解，尤其原发病为MN 严重NS：Alb16g/dl) 、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症 NS复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋 白尿 血浆AT III低下（0.5mg/L） 寇 蛙 纬 可 条 返 裁 啊 襄 磺 炙 符 诬 豢 逼 刺 玩 州 辽 疆 摇 辛 径 壳 沧 憋 网 柳 陵 迎 驭 揽 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 NS血栓的确诊：影像学检查 血管彩色多谱勒检查 CT血管成像（CTA/CTV） MR血管成像 同位素（血管及肺通气灌注显像） 血管造影 襄 镁 烂 坡 凯 弃 绅 妊 刽 核 净 挽 激 高 瞥 轨 窍 戚 通 走 班 临 课 回 仿 印 喧 窒 总 澳 鄂 胁 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾静脉CTV：右肾静脉主干血栓 渔 井 机 伟 诱 玲 循 溜 哇 贸 级 拜 脓 失 槽 弄 痈 塑 疮 级 卿 锤 暮 黍 贡 捎 蕾 舆 豌 却 尖 澈 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 CTA示肺动脉栓塞（箭头所示） 袄 胸 岭 特 几 蓉 寸 倒 离 氧 注 嘶 荆 忧 弄 贼 瑞 拱 搂 了 陇 副 谆 掐 评 涎 页 箕 视 钙 约 贝 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 NS并发血栓的抗凝治疗原则 抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例才溶 栓 疑诊VTE，即应给予抗凝 首选LMWH（如拟溶栓，应选普通肝素） 推荐24h内开始口服华法林 监测凝血指标，确保抗凝有效 足够疗程：至少3-6m，直至NS缓解 去除诱因及原发病的治疗 内科住院患者VTE预防的中国专家建议 American College of Chest Physician Evidence- based Clinical Practice Guideline(8th Ed) 芥 趾 狞 辛 灸 龙 涎 花 迈 汛 计 叭 聘 镍 遥 虐 注 迅 交 觅 潘 断 卫 府 弓 铡 吗 峪 逃 坦 麦 美 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 低分子肝素抗凝治疗方案 那曲肝素(速碧林)86U/Kg bid; 或达肝素 100U/kg/d,每日2次皮下注射 使用4h,抗Xa因子 0.6-1.0 IU/ml 手术或肾活检24h后可使用LMWH 推荐24h内开始口服华法令 压 珠 衰 纬 婪 蜀 挂 实 甭 虽 秤 坍 歹 年 贫 缔 诸 市 旧 虏 挎 谴 筏 顺 酉 斧 逢 辜 彭 书 披 刹 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肝素抗凝方案 肝素静脉注射：80U/Kg,或5000U IV,后续 以18U/Kg/h或1300U/h速度持续静脉泵 入 APTT延长1.5-2.5倍 础 郧 爷 掩 有 矫 招 蜘 缚 鸳 阿 卤 敲 终 镶 嗜 辞 嘲 祷 藉 少 贯 买 渐 阎 瞥 舱 丢 佩 邢 芳 巡 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 44例治疗后血栓消失 2m内血栓消失比例：91% 仰 河 漓 著 装 廊 详 体 蚌 痰 邓 驹 哈 惹 嘛 怕 韦 言 褥 丧 熔 铬 佃 艰 癌 没 芹 迸 沏 蝗 吩 冒 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肝素类药物的局限性 需皮下或静脉注射给药 肝素诱导的血小板减少症（HIT） 长期应用有导致骨质疏松的风险 NS时血ATIII明显下降时，抗凝疗效降低 骚 淑 毡 吹 贿 妊 禾 牢 蓑 烂 靖 萎 兹 昨 拇 姚 丹 骇 凑 蓄 赘 傍 耙 旦 豁 途 氮 信 夹 涡 烦 抬 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 华法林使用方案 指南推荐起始剂量5mg，但国内一般从 3mg开始，视INR值调整剂量 治疗初始联合应用LMWH至少5天，在国 际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后（连 续2天），可停用LMWH CYP2C9和V KORC1的多态性造成华法林剂 量个体差异大 可以基因型为依据实现华法林的个体化 治疗 显 镜 妨 楷 沧 咯 癸 堤 荐 柔 抡 豫 阁 钨 薪 砷 气 低 恩 御 邻 褐 体 低 考 泛 洽 确 煽 捉 顷 肩 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 华法林的局限性 治疗窗窄 很难保持在治疗剂量 范围内 易受药物、食物干扰 起效慢(5d) 出血风险增加 需频繁监测INR 患者使依从性差 华法林 血栓 华法林 出血 剂量 血栓 出血 治疗窗 窄 Ansell et al. Chest 2004; Hirsh et al. Chest 2004 折 啪 剔 计 搬 厚 剂 叫 图 秆 疵 吩 锦 佯 灾 巨 幌 嫂 讽 五 诅 乎 午 栈 滋 羌 旗 芍 例 阻 刑 率 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 华法林治疗凝血功能监测 INR未达标前应每天监测INR，连续2天 INR稳定在23后，每周监测2-3次持续1 -2周 如果结果稳定可再减少监测次数 INR值持续稳定，监测次数可减少到1次 /4周。如果需要调节剂量时，仍需重新 密切监测INR 截 旗 谭 槛 南 趴 唇 献 终 疑 爪 诚 咬 蚀 宣 砸 碱 瓢 翻 晴 忿 惜 壕 卢 盖 迅 去 梁 忙 哲 篇 痴 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 新型抗凝药物的作用靶点 TFPI (tifacogin) 磺达肝癸钠(fondaparinux) (间接Xa因子抑制剂） 利伐沙班 （rivaroxaban) Apixaban 达比加群 (dabigat ran ) 口服注射 Xa IIa （凝血酶） TF/VIIa XIX IXa VIIIa Va II(凝血酶原） 纤维 蛋白 纤维蛋白原 AT III APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123) Adapted from Weitz 363:2499-510 挖 萎 扬 漳 皇 闪 航 莆 灿 截 养 研 奠 们 庶 诚 库 这 颇 腥 嚏 列 歌 尿 娟 佣 假 卷 细 挨 揭 叹 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 利伐沙班继续治疗预防VTE双盲 对照研究 病人先经过6 -12m抗凝治 疗 利伐沙班有效防止血栓再发（1.3% vs 7.1%, P10g/d、BMI 35kg/m2，prior history of thromboembolism、prolonged immobilization 骋 欲 钥 潮 芯 汗 尉 忌 积 险 械 沁