一例葡萄球菌肺炎的病例分析课件

一例葡萄球菌肺炎的病例分析 武 警 河 南 总 队 医 院 药 剂 科 尹玲玉 2017年7月 基本情况 患者，男，23岁。 【主诉】 入院前3天无明显诱因出现全身肌肉疼痛，以腰背 部为著，伴全身乏力，纳差。 【现病史】 无畏寒发热、咳嗽、咳痰。 治疗经过：入院后考虑为多发性肌炎，给予头孢他定、补液 治疗，症状无缓解。6小时后，患者咯血1口，量约5ml,呈暗红 色，伴发热，同时胸闷，呼吸困难加重，疑诊为感染中毒性休 克，遂转入呼吸重症监护病房RICU.给予万古霉素、泰能抗感 染，低分子右旋糖苷、多巴胺等扩容升压，呼吸机辅助呼吸， 5小时后，患者呼吸心跳停止，抢救无效死亡。 基本情况 【辅助检查及体检】 体征：体温36.7，血压95/40mmHg,神清，全身肌肉压痛明显，口唇无紫绀 ，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率110次/分，律齐。 白细胞17.0109/L, 中性粒细胞比例78%, 碱性磷酸酶（ALP）79IU/L, 血尿素氮（BUN）42.4mg/dl, 肌酐（Cr）1.8mg/dl, 肌酸磷酸激酶（CPK）1714U/L（正常24-195U/L）， 乳酸脱氢酶（LDH）491U/L（正常85-250U/L）。 动脉血气分析（未吸氧）pH7.383, 二氧化碳分压Pco246.5mmHg, 动脉血氧分压Po276.5mmHg 基本情况 CT显示： 肺部多发团块影，大小不等，其中有空洞形成 ，部分病灶累及胸膜，有肺实变。 转入呼吸重症监护病房RICU时体温38.7，血压 80/30mmHg.烦躁，口唇紫绀，全身皮肤湿冷，有散在淤 斑，全身肌肉压痛（+），呼吸频率40次/分，双肺可闻及 少许湿罗音，心率150次/分，律齐。 在上述抢救过程中，曾抽血复查肌酶及血细菌培养， 前者CPK6548U/L,LDH1141U/L,后者1周后回报发现有金 黄色葡萄球菌生长。 诊断 金色葡萄球菌肺炎 金黄色葡萄球菌特征 1.金黄色葡萄球菌无处不在 2.致病性 3.特点：（1）季节性：多见于春夏季 （2）中毒种类：如奶、肉、蛋、鱼 及其制品 （3）污染性：人畜化脓性感染部位 ，常成为污染源。 概念 金黄色葡萄球菌肺炎是由金黄色葡萄球菌引 起的急性肺化脓性炎症。常发生于有基础疾病如 糖尿病、血液病、艾滋病、肝病或原有支气管肺 疾病者。儿童患流感或麻疹时也易患此病。X线表 现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。 若治疗不及时或不当，病死率甚高。 病因 葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，可分为凝固 酶阳性的黄色葡萄球菌（主要为金黄色葡萄球菌 ，简称金葡菌）及凝固酶阴性的葡萄球菌（如表 皮葡萄球菌等）。葡萄球菌的致病物质主要是毒 素与酶，具有溶血、坏死、杀白细胞等作用。金 黄色葡萄菌肺炎病情较重，是肺部化脓性感染的 主要原因之一。另外，皮肤感染灶（疖、痈、蜂 窝织炎、伤口感染）中的葡萄球菌可经血循环抵 达肺部，引起多处肺部感染，可形成单个或多发 性肺脓肿（血源性感染 ） 临床表现 1.症状：起病急骤，寒战、高热，体温高达39 40，呈稽留热。胸痛，脓性痰，可有 血丝痰。同时还出现全身肌肉、关节酸痛 ，精神萎靡，病情严重者可早期出现周围 循环衰竭。老年人症状可不典型。 2.体征：常与严重的中毒症状和呼吸道症状不 平行，其后可出现两肺散在湿啰音。病变 较大或融合时可有肺实变体征。气胸或脓 气胸则有相应体征。 临床治疗 应早期选用敏感的抗菌药物。近年来，金黄 色葡萄球菌对青霉素G的耐药率已高达90%左右， 因此可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌 素，如苯唑西林钠、头孢呋辛钠等，联合氨基糖 苷类如阿米卡星等，亦有较好疗效。阿莫西林、 氨苄西林与-内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂对 产酶金黄色葡萄球菌有效，亦可选用。对于耐甲 氧西林的金黄色葡萄球菌，目前临床上常用的主 要药物：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。 抗菌谱 1.共同点：临床主要应用于甲氧西林耐药葡萄 球菌属、肠球菌属等多重耐药革兰阳性菌 感染 。 2.万古霉素和替考拉宁同属于糖肽类抗生素， 抗菌谱相似。 3.利奈唑胺属于恶唑烷酮类合成抗菌药物。对 于耐万古霉素屎肠球菌有效。 万古霉素治疗对甲氧西林耐药的葡萄球菌引起 的心内膜炎、骨髓炎、败血症或软组 织感染等，也用于治疗由于长期服用 广谱抗生素所致难辨梭状杆菌引起的 伪膜性结肠炎或葡萄球菌肠炎。 替考拉宁皮肤软组织感染、泌尿道感染、呼吸 道感染、骨和关节感染、败血症及持 续不卧床腹膜透析相关性腹膜炎。 利奈唑胺万古霉素耐药屎肠球菌感染、医院获 得性肺炎、皮肤及软组织感染及社区 获得性肺炎。 适应症 吸收 万古霉素口服：几乎不吸收 腹腔注射：38% 半衰期：4-8小时 替考拉宁口服不吸收 肌注后生物利用度为94% 半衰期：70-100小时 利奈唑胺口服吸收快速完全 绝对生物利用度约为100% 半衰期：4.4-5.2小时 分布 组织/体液万古霉素替考拉宁利奈唑胺 骨 7-13% 50-60% 60% 脑脊液 0-18% 10% 70% 上皮细胞衬 液 11-17% 48-332% 100-450% 炎性渗出液 - 77% 104% 肌肉 30% 40% 94% 腹透液 20% 40% 61% 汗液 - - 55% 蛋白结合率 万古霉素 蛋白结合率：30%-55% 各体液分布广泛（除脑脊液外） 表观分布容积：0.2-1.25L/kg 替考拉宁 蛋白结合率：90%-95% 能够迅速分布到组织中 利奈唑胺 蛋白结合率：31%（有浓度依赖性） 分布容积:40-50L(稳态时） 排泄 万古霉素肾清除率为1.09-1.37mL(kg.min) 90%以原型经肾清除，微量经胆汁 消除普通血透与腹透均不能清除 替考拉宁几乎全部所给予的替考拉宁量原型 从尿液中排出 利奈唑胺非肾脏清除率约占利奈唑胺总清除 率的65%。 利奈唑胺的肾脏清除率低（平均为 40ml/min） 不良反应 万古霉素 1.与输注速率相关的不良反应：30min，荨 麻疹、面部潮红、心动过速以及红人综合征 2.耳毒性 3.肾毒性 替考拉宁 局部反应：红斑、局部疼痛、血栓性静脉炎 变态反应：皮疹、瘙痒、发热、支气管痉挛 等 耳、肾毒性较万古霉素低 利奈唑胺 不良反应较轻，最常见的是腹泻、头痛、恶 心 用法用量 万古霉素15-20mg/kg,静脉滴注每12h一次 替考拉宁骨科预防感染：单剂量静脉注射400mg 中度感染：皮肤、软组织感染，泌尿系 感染等，负荷量：第一天只静脉注射剂 量400mg，维持量静脉或肌注200mg， qd 严重烧伤感染或金葡菌心内膜炎，维持 量可达12mg/kg 利奈唑胺成人和青少年（12及12岁以上）每12小 时静注或口服600mg，儿童（出生至11 岁）每8小时静注或口服10mg/kg 优点 万古霉素 万古霉素由于其良好的效果和广谱抗生素， 被一度誉为临床抗感染的“最后底线“ 替考拉宁 与万古霉素相比，替考拉宁其耳、肾毒性更 低，不需要常规血清监控，不会出现万古霉 素的红人综合征。 利奈唑胺 该药对多重耐药革兰阳性球菌有良好的抗菌活性。与 万古霉素相比，利奈唑胺穿透性更好，尤其是在肺、 骨、中枢神经系统等。所以面对院内获得性肺炎，利 奈唑胺是第一选择。实验表明，作为新一代全合成的 抗菌素，利奈唑胺与他革兰阳性菌的抗菌药物无交叉 耐药，且对需氧革兰阳性球菌作用强大。该药是一个 较好的替代治疗药物。 缺点 万古霉素 长期大量应用万古霉素会使部分患者继发 真菌感染或细菌耐药率增高。此外万古霉 素的肾毒性、耳毒性，组织穿透力较低等 原因，均使其应用受到极大的限制。 替考拉宁 长期使用替考拉宁的患者身上可能出现红 斑、局部疼痛、血栓性静脉炎，偶有皮疹 瘙痒等变态反应发