急性心力衰竭新进展及临床实践课件

首都医科大学附属北京同仁医院 付研 急性心力衰竭新进展 及临床实践 AHF定义 v急性心力衰竭(AHF)是一种临床综合征，伴有 心输出量减少 组织低灌注 肺毛细血管楔压(PCWP)增加 组织充血 v临床上包括 新发的AHF（既往无明确的心功能不全病史） 慢性心力衰竭（CHF）急性失代偿（ADHF） 大多数为CHF急性失代偿 高血压性心脏病 冠心病 心肌炎、心肌病 其他：糖尿病 甲亢性心 脏病、心律失常等 心脏瓣膜病 先天性心脏病 心力衰竭 心力衰竭是各种心血管病的最后战场 各种心血管病的终末阶段病情复杂、治疗难度大 HF 人口老龄化，心衰发病率逐年增加 各种基础心脏疾病导致HF 全球心衰患者总量：2250万 200万/年 5年存活率 心衰 = 肿瘤 我国成年人心衰的患病率为为0.9%，目前3574岁岁成年 人中仍约约有400万的心衰患者，并呈逐年上升趋势趋势 。 心衰病种主要为为冠心病、风风湿性心瓣膜病和高血压压病。 在近20年中，冠心病和高血压压病分别别从36.8%和8.0%增 至45.6%和12.9%，而风风湿性心脏脏病则则从34.4%降至 18.6%;入院时时的心功能都以级级居多，且多为为慢性心衰 急性加重。 流行病学 急性心力衰竭合并症与死亡率 合并症多，治疗难度大 -冠心病 57 -心肌梗死 35 -高血压 74 -高血脂/血脂紊乱36 -房颤 31 -慢性肾功能不全 30 -糖尿病 44 -COPD/哮喘 31 病死率居高不下 -院内死亡率 3.9% (住院6天内) -出院后再住院率 -30天内 20 -6个月内 50 -平均再住院间隔2.5月 -NYHA 级1年死亡率 50 难治性心衰救治-急诊医师的挑战 不同病因、复杂、难 治性心衰首先就诊于 急诊 来势凶猛,发展迅速; 常规治疗病死率高 70.6%78.1%; 急诊及时、准确救治是挽救生命关键并影响预后 急性性心衰风险评估 1 2 如何进行风险评估 住院危险分层 3 预后危险因素 4 心肾综合征如何使用利尿剂 心力衰竭风险评估 AHF分级与危险评估 Killip分级适用于急性心肌梗死的心力衰竭(泵衰竭 ) 级级无心力衰竭征象，无心力衰竭征象，PCWPPCWP可升高可升高病死率病死率0.5%0.5% 级级轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两 肺野的肺野的50%50%， 第三心音、奔马律、持续性窦第三心音、奔马律、持续性窦 性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，性心动过速或其它心律失常，静脉压升高， 有肺淤血的有肺淤血的X X线表现线表现 病死率病死率10-20%10-20% 级级重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的 50%50%，急性肺水肿，急性肺水肿 病死率病死率35-40%35-40% 级级心源性休克，血压小于心源性休克，血压小于90mmHg90mmHg，尿少于每，尿少于每 小时小时 20ml20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大 于于100100次次/ /分分 病死率病死率85-95%85-95% 级级心源性休克及急性肺水肿心源性休克及急性肺水肿病死率极高病死率极高 AHF分级与危险评估 vForrester分级 v也是由急性心肌梗死患者发展起来的，根据临床 特点和血流动力学特征分为4级 临床上根据外周低灌注(脉搏细速、皮肤湿冷、末梢发 绀、低血压、心动过速、谵妄、少尿)和肺充血(啰音 、胸片异常)进行临床分级 根据心脏指数降低(2.2L/min/)和肺毛细血管压升 高(18mmHg)进行血流动力学分级 组的死亡率为2.2%，组为10.1%，组为22.4%， 组为55.5% Forrester分级级 肺水肿肺水肿 PCWP 18mmHgPCWP 18mmHg 组组 织织 灌灌 注注 CICI2.2 L/min/m2.2 L/min/m 2 2 I I 期期 II II 期期 IIIIII期期IVIV期期 正常 肺水肿 低血容量 利尿剂 血管扩张剂 BP正常：血管扩张剂 BP：正性肌力药、升压药 输液治疗 临床体征、血流动力学 AHF分级与危险评估 低 灌 注 有（冷） 无（暖） 无（干） 有（湿） 肺水肿 “临床严重性”分级: 根据末梢循环环(灌注)和肺 部听诊诊(充血的表现现)进进行 临临床严严重性分级级。分为为 级级(A组组)(皮肤干、温暖) 级级(B组组)(皮肤湿、温暖) 级级(L组组)(皮肤干冷) 级级(C组组) (皮肤湿冷) v 3项最强的独立预测因素 1) BUN15.35mmol/L 2) SBP115mmHg 3) Cr243.1mmol/L 住院危险分层 2项阳性，病死率13.2% 高危组 中高危组 中危组和中低危组 低危组 3项阴性，2.3% 1项阳性 ，病死率5.7% 3项阳性，住院病死率约20% 肾功能与心力衰竭死亡率 Smith GL, Lichtman JH, Bracken MB, Renal impairment and outcomes in heart failure: systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2006 May 16;47(10):1987-96. 死亡率 肾小球滤过率（GFR）小于 60ml/min是入院治疗慢性心衰的一 个强大的全因死亡率的独立预测因子 15% 7% 血肌酐 GFR 0.5mg/dl 10ml/min v 预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的BUN的最佳分 界点为27.3mg/dl，其中敏感性为63.9%，特异性为70.3% 。 v 与其他肾功能指标相比，基线BUN是急性心力衰竭患者住 院期间总死亡率，特别是心源性死亡最有预测价值的预测 指标，因此，在急性心力衰竭入院患者管理中应更好的利 用BUN水平进行终点事件的预测。 最新进展 ESC2011 血尿素氮比其他肾功能指标能更好预测急性心力衰竭 患者的心血管事件 ATTEND注册研究 120-139mmHg 120mmHg 收缩压与心力衰竭死亡率 OPTIMIZE-HF 研究显示 急性心力衰竭时，收缩压是一个独立的预测死亡的危险因子 入院时收缩压低，死亡率高 住院期间 死亡率7.2%住院期间 死亡率3.6% 住院期间 死亡率2.5% 140-160mmHg 收缩压降低，病死率升高 v 临床参数（老龄、多病共存、 高NYHA分级、低BMI） v 实验参数（肾功能不全指标、 贫血、低血钠、高肌钙蛋白、 高BNP/NT-proBNP） v 超声心动图参数（低EF%、 心 室扩大、左室肥厚） v 心肺运动实验参数（最大耗氧 量-PVO2减低、体重校正PVO2 减低、实测/预计PVO2百分比减 低、VE/VCO2增高） 心力衰竭预后危险因素 可疑AHF的诊断程序 Assess type,severity and aetiology using selected investigations 2008ESC 关于诊断 vAHF是临床诊断，主要根据症状和体征 关于诊断 关于诊断 v ECG: all patients with HF is recommended assess cardiac rhythm and conduction detect LV hypertrophy evaluate QRS duration, especially when ejection fraction (EF) 35% detect evidence of myocardial infarction or ischemia Strength of Evidence=B v chest X-ray examination: all patients with HF is recommended 快速反映心脏结构,肺淤血情况以及治疗效果 胸部X线检查:左心衰竭与感染性肺病的鉴别; 肺部CT(平扫或增强)和同位素检查:明确病变性质和诊断大面积肺栓塞; CT或经食道超声和MRI检查:主动脉夹层的诊断 Strength of Evidence=B 关于诊断 v 实验室检测 动脉血气分析: 判断氧合(PO2)、肺通气(PCO2)、酸碱平衡，在全部严 重AHF患者水平均有一定下降； 无创性脉搏血氧和etCO2检测通常可替代动脉血气分析 ，但低心输出量和血管收缩性休克状态时不适用 证据水平C级 血浆B型尿钠肽(BNP) ： 急诊AHF的快速诊断方法，可对呼吸困难进行鉴别诊断 推荐诊断基线是NT-PROBNP 300pg/ml，BNP 100pg/ml 以上具有诊断CHF意义 BNP与NT-proBNP的诊诊断价值值 心源性 ？ 肺源性 ？ BNP BNP与NT-proBNP 检测检测 利钠肽钠肽 （BNP和NT-proBNP）有助于评评估HF诊诊断不确定的急诊诊患 者，对对于危险险分层层有意义义（证证据级别级别 ：A）（2009ACC/AHA） BNP和NT-proBNP显显著升高提示预预后不良 BNP与预后 vBNP是死亡率及治疗效果的独立预测因素 BNP和NT-proBNP显显著升高提示预预后不良 检测检测 利钠肽钠肽 （BNP和NT-proBNP）有助于评评估HF诊诊断不确定的急诊诊患 者，对对于危险险分层层有意义义（证证据级别级别 ：A）（2009ACC/AHA） AHF的诊断评估 AHF的诊断评估 超声心动图 BNP / NT- proBNP 对于不清楚是否由HF导 致的呼吸困难的患者，应 测定BNP或NT-proBNP的 浓度(2009ACC/AHA) AHF的治疗 AHF的治疗目标 Immediate(ED/ICU/CCU) Improve symptoms Restore oxygenation Improve organ perfusion and haemodynamics Limit cardiac/renal damage Minimize ICU length of stay Intermediate (in hospital) Stabilize patient and optimize treatment stratege Initiate appropriate (life-saving) pharmacological therapy Consider device therapy in appropriate patients Minimize hospital length of stay Long-term and pre-discharge management Plan follow-up strategy Educate and initiate appropriate lifestyle adjustments Provide adequate secondary prophylaxis Prevent early readmission Improve quality of life and survival 氧和辅助通气 v 57岁男性，有CHF病史，出现严重 呼吸急促,双下肢水肿及少尿。 v 查体： HR 120次分，BP 185 110mmHg，RR 30次分，SaO2 85% 大汗 双侧湿罗音 心动过速 水肿 病例1 AHF抢救流程 急性心力衰竭 紧急复苏 若濒死则行基础生命支持 和高级生命支持 患者痛苦或疼痛止痛、镇静 动脉血氧饱和度95% 是 否 否 增加吸入氧浓度， 确定CPAP、IPPV 是 正常心率或节律 否 起搏、抗心律失常治疗 是 平均动脉压大于70mmHg 是 血管扩张剂 容量负荷过重考虑利尿剂 否 足够的前负荷 否 补液 是必要时有创监测，如PAC 心输出量足够：逆转代谢性酸中 毒，静脉血氧饱和度65%，体 征显示组织灌注充分。 是 否 考虑正性肌力药或 进一步调整后负荷 动态评估 确定诊断 诊断流程 确定治疗 止痛、镇静 v 诊断明确的严重心力衰竭患者应早期应用吗啡治疗，尤 其是对那些伴有焦虑及呼吸困难的患者。 v 吗啡可引起静脉舒张和缓和的动脉扩张并降低心率。在 多数试验中，在静脉通路建立后立即给予吗啡2.5-5mg， 必要时可重复这一剂量。 2008ESC指南指出： 使用中应该监测呼吸； 对于存在低血压、心动过缓、房室传导阻滞、二氧化碳 潴留的患者应该谨慎 AHF抢救流程 急性心力衰竭 紧急复苏 若濒死则行基础生命支持 和高级生命支持 患者痛苦或疼痛止痛、镇静 动脉血氧饱和度95% 是 否 否 增加吸入氧浓度， 确定CPAP、IPPV 是 正常心率或节律 否 起搏、抗心律失常治疗 是 平均动脉压大于70mmHg 是 血管扩张剂 容量负荷过重考虑利尿剂 否 足够的前负荷 否 补液 是必要时有创监测，如PAC 心输出量足够：逆转代谢性酸中 毒，静脉血氧饱和度65%，体 征显示组织灌注充分。 是 否 考虑正性肌力药或 进一步调整后负荷 动态评估 确定诊断 诊断流程 确定治疗 氧和辅助通气 以下哪种给氧方式更恰当？ ? NIPPV降低死亡率与插管率 CPAP与BiPAP的比较 v两者效果相同 CPAP=BiPAP 死亡率 气管插管率 急性心肌梗死发发生率 v无创创通气的适应应症 严严重呼吸困难难症状 SaO290% v有创创机械通气适应应症 适用于AHF所致的呼吸肌疲劳劳，极度烦烦躁，血 管扩张剂扩张剂 、CPAP、BiPAP无效者 无创通气 NIV 在每一位急性心源性肺水肿和高血压性AHF患者中应该尽早考虑 能够改善包括呼吸困难在内的临床症状 NIV可以改善左室功能，减轻左室后负荷 2008ESC CPAP与BiPAP AHF抢救流程 急性心力衰竭 紧急复苏 若濒死则行基础生命支持 和高级生命支持 患者痛苦或疼痛止痛、镇静 动脉血氧饱和度95% 是 否 否 增加吸入氧浓度， 确定CPAP、IPPV 是 正常心率或节律 否 起搏、抗心律失常治疗 是 平均动脉压大于70mmHg 是血管扩张剂 容量负荷过重考虑利尿剂 否 足够的前负荷 否 补液 是必要时有创监测，如PAC 心输出量足够：逆转代谢性酸中 毒，静脉血氧饱和度65%，体 征显示组织灌注充分。 是 否 考虑正性肌力药或 进一步调整后负荷 动态评估 确定诊断 诊断流程 确定治疗 心律失常的处理 心动过缓：心率60次/分 有异常临床表现 维持气道通畅，必要时评估呼吸，给氧 心电监护（心律、血压、氧饱和度） 开放静脉 有心动过缓所致的低灌注症状或体征 （意识障碍、进行性胸痛低血压及其他休克征象） 准备经皮起搏；给二型度或AV阻滞 考虑阿托品 0.5mg IV，等待起搏时用，可重复，总量 3mg.如无效即起搏。 考虑肾上腺素（2-10g/min）和多巴胺（2-10g/kg/min ）在等起搏时或起搏无效时用。 提示 如发生无脉搏骤停，则按无脉搏骤停流程 应寻找及治疗有关病因：低血容量 、低氧血症 、心包填塞、酸中毒、低 （高）钾血症 、血栓（冠脉或肺）、低体温，等 监护与观察 考虑经静脉起搏 治疗有关病因 会诊 灌注适当灌注差 心动过缓 2005年心肺复苏指南 1心动过速脉搏确定 2评估和支持ABC；给氧； 心电监护（证实心律），血压，氧饱和度；确认和治疗可逆因素 4建立静脉通道 12导心电图或心电监护 是窄QRS波（0.12s）吗？ 5立即做同步电转复 建立静脉通道，如清醒，给镇静；立即 电转复 会诊 变为无脉搏骤停，见无脉搏骤停流程 7迷走按摩 腺苷：6mg快速静推；无效 ；12mg快速静推；12mg快速 静推，再次 3稳定吗？ 不稳定表现：意识障碍、进行性胸痛 、低血压或休克征象。 如心率150次/分，罕见心率相关症 状 6窄QRS波： 是规则的吗？ 8 能转复心律？ 9. 如心律被转复，可能是折返性SVT 观察复发 腺苷或长效AV结阻滞剂（硫氮卓酮 或阻滞剂） 10. 如不能转复，可能是房颤、房扑或异 位性房性心动过速或结性心动过速： 控制心率（硫氮卓酮，阻滞剂，对 肺部疾病或CHF应小心） 12宽QRS波： 是规则的吗？ 11不规则窄QRS心动过速 可能房颤、房扑、或MAT 控制心率（硫氮卓酮或阻滞剂； 对肺部疾病或CHF应小心） 13如VT或不定心律 胺碘酮 150mg, 10分钟注入， 可重复，最大量2.2g/24小时 准备电转复 如SVT伴差传 腺苷 14如房颤伴差传 见框11 如AF+WPW 避免AV结阻滞剂（腺苷、洋地 黄、硫氮卓酮、维拉帕米） 用抗心律失常药（胺碘酮） 如多形性VT，请会诊 如尖端扭转性室速，给硫酸镁，1- 2g 5-60分钟，后点滴。 评估期间 确保气道通畅，开放静脉 准备电转复 寻找病因 症状持续 是 窄 宽 规则 不规则 规则不规则 否 能不能 心动过速 2005年心肺复苏指南 2008ESC HF合并房颤颤的处处理 总体建议总体建议 l l 应区分诱发因素及合并症应区分诱发因素及合并症 l l HFHF的治疗应最佳化的治疗应最佳化 心律控制心律控制 l l 电复律建议应用于新发房颤及心肌电复律建议应用于新发房颤及心肌 缺血、症状性低血压或肺淤血或快速缺血、症状性低血压或肺淤血或快速 心室率而药物不能控制者心室率而药物不能控制者 心率控制心率控制 l l 推荐单独应用地高兴，或与推荐单独应用地高兴，或与 受体阻受体阻 滞剂合用滞剂合用 血栓的预防血栓的预防 l l 无禁忌症情况下建议抗栓治疗无禁忌症情况下建议抗栓治疗 l l 对于有卒中风险的高危患者（既往对于有卒中风险的高危患者（既往 有卒中病史，短暂有卒中病史，短暂TIATIA发作或循环栓发作或循环栓 塞史）推荐口服抗凝药物及其拮抗剂塞史）推荐口服抗凝药物及其拮抗剂 维生素维生素K K治理治理 AHF抢救流程 急性心力衰竭 紧急复苏 若濒死则行基础生命支持 和高级生命支持 患者痛苦或疼痛止痛、镇静 动脉血氧饱和度95% 是 否 否 增加吸入氧浓度， 确定CPAP、IPPV 是 正常心率或节律 否 起搏、抗心律失常治疗 是 平均动脉压大于70mmHg 是 血管扩张 剂利尿剂 否 足够的前负荷 否 补液 是必要时有创监测，如PAC 心输出量足够：逆转代谢性酸中 毒，静脉血氧饱和度65%，体 征显示组织灌注充分。 是 否 考虑正性肌力药或 进一步调整后负荷 动态评估 确定诊断 诊断流程 确定治疗 利尿剂 v病例：患者院外口服20mg/d的托拉塞米维持治 疗，应该静脉给予多大剂量的利尿剂作为初始抢 救措施？选择哪种利尿剂为最佳选择? 10mg 20mg 40mg 80mg 利尿剂如何应用？ 血管扩张剂 v硝酸酯类 扩张动静脉 心肌缺血时推荐使用 快速起效 半衰期短 副作用小 大剂量硝酸酯类的安全性和有效性 v3mg iv Q5min 未出现需要治疗的 低血压 未出现SBP85mmHg 大剂量的硝酸酯类与小剂量的利尿剂联合 优于 大剂量的利尿剂与小剂量的硝酸酯类组合 硝酸酯类剂型与剂量的选择 v硝酸甘油贴贴膏 吸收曲线线不确定 起效缓缓慢 v舌下含服硝酸甘油 相当于60-80ug/min v静脉应应用硝酸甘油 开始于20ug/min，迅速增加至症状改善，或 MAP下降30%，或MAP低于90mmHg 硝普钠 v用法与用量 通常以50mg溶于5%GS500ml中，或50mg加入NS50ml 中泵泵入 初始剂剂量为为12.5g/min，每5min增加5-10g，直至疗疗 效出现现或有低血压压副作用为为止 维维持量50g-100g/min， 滴注小剂剂量多巴胺20mg与50mg硝普钠联钠联 合应应用，具 有最佳的协协同作用，一般用3-5天。 v 注意事项 禁忌突然停药,以免造成心停跳或加重泵衰竭。 小剂量开始，持续用药症状改善后逐渐减量 。 停药前加服口服的血管扩张剂ACE-I制剂及-受体拮 抗剂。 奈西利肽肽 Nesritide 抑制交感神经兴奋性 抑制肾上腺素分泌 抑制醛固酮合成释放 扩张血管 抑制内皮素分泌 稳定心脏微环境 抗心脏重塑 利尿排钠 抑制肾素合成释放 抑制细胞肥厚增生 BNP BNP BNP CNP BNP 生物效应和病理情况下的心脏保护作用 奈西利肽 Nesritide 奈西利肽Nesritide v利钠、利水、扩张血管和冠状动脉，抑制神经 内分泌的作用 v急性充血性失代偿性心力衰竭（FDA） ADHERE研究 奈西利肽肽降低AHF住院期间间病死率的作用优优于米力农农和多巴酚丁 胺 奈西利肽肽能改善AHF患者的症状与血流动动力学状态态，与多巴酚丁胺 比较较，明显显减少严严重心律失常的发发生。 应应用奈西利肽肽血肌酐酐水平呈剂剂量依赖赖性升高，30天病死率有增加趋趋 势势（荟荟萃分析资资料） FUSION II研究显显示与安慰剂组剂组 比较较，奈西利肽肽静脉滴注12周没有 升高血肌酐酐也没有增加病死率 肾功能预后? 轻装加速 利尿剂、血管扩张剂 采取的措施 病例1 利尿剂 硝酸酯类 大剂量应用 大剂量是安全有效的 既往史 糖尿病史20年,糖尿病肾病2年，高血压20年， 心房颤动10年。 病例2 患者张某，男，68岁，退休 症状 间断胸闷、气短2年，伴双下肢水肿,长期口服 速尿40mg/日。10日来少尿，呼吸困难不能平卧，全 身高度浮肿，伴恶心，纳差。 腹软，右上腹压痛、无反跳痛；肝肋下3cm,剑 突下5cm；脾未触及，移动性浊音（+）；双下 肢水肿（+） 病例2 血压195/120mmHg，神志清楚，颈静脉充盈 双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音 心界向两侧扩大。心音低钝，心率128次/分， 心律绝对不齐；心尖部及剑下可及3/6级收缩期 杂音，主动脉瓣区可及舒张期杂音 查体 超声心动图：全心扩大、二尖瓣及三尖瓣关闭不全(中度)，左室收缩功 能减退 ，EF35%。 病例2 生化常规：ALT60U/L，AST80U/L，BUN49.97mmol/L， Cr485umol/L，白蛋白 22g/L，Na120mmol/L，K5.0mmol/L, CL84.8mmol/L，BNP35000pg/ml，大量蛋白尿。 血常规：WBC12.45109/L,NE81.8%,LY5.4，RBC1.321012/L, HGB59g/L，PLT385109/L。 心电图电图 ：心房颤动颤动 ，心室率128次/分，ST-T改变变 辅助检查 胸片：左肺野 透亮度减低， 右侧水平裂增 厚，双肺陈旧 性病变，心影 增大，建议超 声检查除外心 包积液。 病例2 1、糖尿病肾病V期，肾功能不全，少尿，大量蛋白 尿，严重低蛋白血症，低钠血症（稀释性）。 2、肾性贫血，血色素59g/l 3、难治性心力衰竭，全心衰，快速心房颤动，心室 率128次/分 4、顽固性高血压，难治性水肿 病例2 特点 快速房颤？ 顽固性高血压？ 难治性水肿？ 病例2 治疗难题疗难题 重症肾性贫血？ 复杂病例2中什么是心衰的 始动因素 哪些情况又是心衰出现后的 继发改变 如何寻找治疗的 突破点 以上4个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性 快速房颤？ 顽固性高血压？ 难治性水肿？ 病例2 利尿降压压是关键键 重症肾性贫血？ 复杂病例2 利尿剂如何使用 稀释性低钠血症补钠 如何补钠 降压药物的选择 平稳，改善肾循环，双通道排泄 以上4个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性 利尿剂的临床应用： v利尿剂用于体循环容量负荷过重的AHF患者 v给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效 v噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比， 小剂量联合应用更有效，而且副作用更小。 v与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类药物与袢 利尿剂联合应用，更有效，而且副作用更小。 静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在AHF患者 应首选应用 2008ESC Class I，level B 病例2 回顾顾指南 v 袢利尿剂观察性研究曾提示，大剂量袢尿剂升高患者心 衰和肾功能恶化风险 v Cochrane系统评价认为持续优于间歇静脉滴注给药 v 新发布的DOSE试验结果表明，持续或间歇静脉滴注的 疗效和安全性相仿；但大剂量增加暂时性肾功能改变， 未增加临床事件（死亡、再住院等） v 该试验有助于消除上述2项疑问 病例2 最新进进展 严格限制输液量(250ml/day) 静脉应用托 拉塞米（剂量据尿量调整最大剂量一般 不超过300mg/日）白蛋白小心使用。 积极降压 纠正电解质紊乱，监测电解质变化. 纠正贫血，限蛋白饮食，予开同补充必 需氨基酸 治疗策略 严格限制输液量(250ml/day)，3%氯化钠10mml/h 间断补充白蛋白，纠正低严重低蛋白血症及电解质失调 托拉塞米静脉负荷20mg后100-300mg持续泵入 。 控制血压：乌拉地尔通常静脉滴注100400ug/min， 可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。 强心药物1.毒毛旋花子甙K。2.磷酸二酯酶抑制剂 氨茶碱0.5/日持续静脉泵入 12小时左右尿量 由10ml/h增加 至150ml/h Bp降至130/80mmHg HR维持在85次/分 一周内浮肿逐渐消退 血浆肌酐降至 275umol/L 临床症状改善 应用促红素及补充铁剂纠正贫血 治疗 v 限制输液量，纠正低钠血症，(高渗盐水泵入）低蛋白血症 。 v 治疗关键有效利尿。消除水肿，改善心功能。以上三泵联合 应用可有效改善肾脏循环，更有效利尿、改善心功能。 v 洋地黄类正性肌力药物静脉选择毒毛旋花子甙K。 v 血管扩张剂选择乌拉地尔，为双通道排泄，有效平稳降压使 用更为安全。 v 给予负荷托拉塞米后，24小时持续泵入，根据尿量调整剂量 。大剂量的襻利尿剂应用托拉塞米更安全，有效。 病例2救治体会 利尿剂 对于存在显著液体超负荷的心衰住院患者，应静脉使用袢利尿剂。在急 诊室或门诊应即刻开始治疗，因为早期干预可改善失代偿性心衰住院患 者的预后 若患者平时正接受袢利尿剂治疗，则静脉起始剂量应等同于或超过每日 的口服剂量。应连续评估尿量及充血性症状和体征，并相应调整利尿剂 用量以缓解症状，减少细胞外液容量 对于EF 正常及降低的所有HF住院患者， 应将静脉利尿剂改为口服，同 时注意口服利尿剂的用量，并监测电解质 呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负 荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等 仅作为攀利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药. 2009ACC/AHA, 2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南 利尿剂 v 难治性心力衰竭或利尿剂抵抗 v 给予负荷量后持续静脉注入比单一弹丸式给药更有效 v 噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量应用相比 ，小剂量联合用药更有效，而且副作用更少 v 与增加利尿剂用量相比，多巴酚丁胺，多巴胺或硝酸酯类药物与袢利 尿剂联合应用，更有效且副作用更少 利尿剂抵抗 延迟起效 静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在AHF患者应首选应用 2008ESC Class I，level B 利尿剂在利尿剂在ADHFADHF患者中作用减低患者中作用减低 vv延迟起效延迟起效 45-120min45-120min vv降低疗效降低疗效 “ “利尿剂抵抗利尿剂抵抗” ” 从原尿到终尿 原尿 18L 肾小球滤过 近曲小管 67 Na+、K+、Cl-、水 85NaHCO3- 全部葡萄糖、氨基酸 远曲小管和集合管 髓 袢 等渗重吸收 20 Na+、K+、Cl-、水 非等渗重吸收 各段对水通透性有差异 12 Na+、Cl- 不同量的水 H+、Na- 高渗重吸收 分泌 体液调节 终尿约1.8L 作作 用用 位位 点点 托拉塞米呋塞米布美他尼 问世年限近15年40多年30多年 代谢途径80%经肝，20%经肾88%经肾，12%经肝80%经肾，20%经肝 清除半衰期3.8h0.5-1h1-1.5h 作用持续时间5-8h2h4h 利尿强度很强一般过强 利尿抵抗极少较常见较少 对醛固酮活性良性抑制无无 电解质、糖脂代谢异常 、耳肾毒性 极少发生常见较常见 三种利尿剂的特点三种利尿剂的特点 襻利尿剂 临床应用指证 急性左心衰 抑制PGE2的降解，扩张肺血管 该作用先于利尿作用 静脉用药12min即出现显著效果 LVEDP、PAP、RAP下降 托拉塞米作用好于呋塞米 右心房压力 托拉塞米 呋塞米 前 后 前 后 11.7 + 7.0 5.6 + 6.2 9.9 + 6.0 8.2 + 6.2 * 19例冠心病引起的心力衰竭 * 分别给予托拉塞米或呋塞米20mg静脉注射 接受托拉塞米与呋塞米/其他利尿剂 治疗的病人平均血钾水平比较 The European Journal of Heart Failure 4(2002) 507513 Am.J.Med.2001,111:51320 托拉塞米与呋塞米治疗心衰的再住院率托拉塞米与呋塞米治疗心衰的再住院率 Eur J heart Fail. 2002; 4:507-13. 托拉塞米更有效的改善心脏功能托拉塞米更有效的改善心脏功能, , 降低低钾发生率和死亡率降低低钾发生率和死亡率. . 托拉塞米与呋塞米治疗心衰比较托拉塞米与呋塞米治疗心衰比较 严重心衰静脉用袢利尿剂剂量严重心衰静脉用袢利尿剂剂量 袢利尿剂 负荷剂量（mg） 输注速率（mg/h） 最大单次剂量 （mg） 特苏尼20mg 5-20mg/h 100mg 呋塞米40mg 10-40mg/h160-200mg ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭诊断治疗指南修订第27页 托拉塞米治疗心衰新进展 v 最近研究发现心力衰竭患者心脏内产生醛固酮，并且醛固酮合酶基因在心 肌内表达。托拉塞米具有拮抗醛固酮作用,对心肌有保护作用. v RAAS的激活促进心肌重构和心衰进程。Yamato等报道托拉塞米比呋塞米更 能有效减少慢性心衰患者的左心室重构。且更有意义的是据Lopez等报道， 与呋塞米不同，托拉塞米对慢性心衰患者具有逆转心肌纤维化和减少胶原 合成能力。与呋塞米相比托拉塞米能够改善左心室容积和心肌功能，从而 改善心衰的症状。 Heart 2006;92:143440 AHF患者的监测监测 AHF推荐定期监测的项目 FrequencyValueSpecifics At least dailyWeight Determine after voiding in the morning Account for possible increased food intake due to improved appetiteAt least dailyFluid intake and output More than daily Vital signsIncluding orthostatic blood pressureAt least daily SignsEdema Ascites Pulmonary rales Hepatomegaly Increased jugular venous pressure Hepatojugular reflux Liver tenderness At least dailySymptomsOrthopnea Paroxysmal nocturnal dyspnea Nocturnal cough Dyspnea Fatigue At least dailyElectrolytesPotassium Sodium At least dailyRenal function BUN Serum creatinine Strength of Evidence = C 新指南关于ACEI在AHF中的评评价 v在AHF的早期稳稳定作用中并不应应用ACEI。 v由于AHF和伴有心衰症状或左室收缩缩功能障碍 的急性心肌梗死患者具有发发展为为CHF的高危因 素，ACEI应应尽早应应用。 v关于病人的选择选择 和开始使用ACEI的时间时间 尚有争 论论，但总总体认为应该认为应该 尽早使用。 vACEI的最初剂剂量应较应较 低，在48小时时内监测监测 血 压压和肾肾功，待稳稳定后逐渐渐增加剂剂量。开始后治 疗疗至少持续续6周。 2008ESC Class I，Level A 受体阻滞剂 有明显显AHF和肺底部啰啰音症状者，慎用-受体阻滞剂剂 伴随心肌缺血和心动过动过 速者，可考虑虑静脉应应用美托洛尔。 Class IIa，level B 在进展性AHF稳定后的AMI的患者，-受体阻滞剂应尽早应用 Class IIa，level B 在CHF患者，-受体阻滞剂应在急性发作 稳定后开始应用(通常在4天后) Class IIa，level B 改善长期预后 2008ESC AHF抢救流程 急性心力衰竭 紧急复苏 若濒死则行基础生命支持 和高级生命支持 患者痛苦或疼痛止痛、镇静 动脉血氧饱和度95% 是 否 否 增加吸入氧浓度， 确定CPAP、IPPV 是 正常心率或节律 否 起搏、抗心律失常治疗 是 平均动脉压大于70mmHg 是 血管扩张剂 容量负荷过重考虑利尿剂 否 足够的前负荷 否 补液 是必要时有创监测，如PAC 心输出量足够：逆转代谢性酸中 毒，静脉血氧饱和度65%，体 征显示组织灌注充分。 是 否 考虑正性肌力药或 进一步调整后负荷 动态评估 确定诊断 诊断流程 确定治疗 前负荷的评估与纠正前负荷的评估与纠正 低血压状态CI2.2，PAWP 12 容量负荷（ 250ml/30min） CI2.2， PAWP 12 重复负荷量 CI2.2，PAWP 18 继续静脉补液， 观察变化 PAWP18 CI2.2CI2.2 利尿剂+ 正性肌力药 利尿剂 AHFAHF合并血容量不足合并血容量不足 PAWP18mmHg 严密监测下扩容 PAWP18-20mmHg CI增加 继续补液 CI不升或 PAWP20mmHg 停止补液 正性肌力药 有创创血流动动力学监测监测 下的AHF治 疗疗 AHF抢救流程 急性心力衰竭 紧急复苏 若濒死则行基础生命支持 和高级生命支持 患者痛苦或疼痛止痛、镇静 动脉血氧饱和度95% 是 否 否 增加吸入氧浓度， 确定CPAP、IPPV 是 正常心率或节律 否 起搏、抗心律失常治疗 是 平均动脉压大于70mmHg 是 血管扩张剂 容量负荷过重考虑利尿剂 否 足够的前负荷 否 补液 是必要时有创监测，如PAC 心输出量足够：逆转代谢性酸中 毒，静脉血氧饱和度65%，体 征显示组织灌注充分。 是 否 考虑正性肌力药或 进一步调整后负荷 动态评估 确定诊断 诊断流程 确定治疗 正性肌力药物