上消化道出血的诊断和处理课件

上消化道出血的诊断和处理 三O二医院 内科 冯永毅 l定义: 上消化道出血是指发生于垂氏韧 带以上部位的出血，包括食管、胃、十 二指肠的出血，还包括胆管和胰管的出 血，以及毕氏胃肠吻合术吻合口上下 10cm的出血。 一.上消化道出血的诊断 （一）明确是否消化道出血 l依据呕血和/或黑便即可确定。在急性消化道 大出血时，外周循环衰竭的征象常先于呕血黑 便等症状，因此，出现头晕、心悸、出汗、黑 朦、晕厥、休克、不明原因的血红蛋白下降时 ，应考虑有上消化道出血的可能。 l上消化道出血须与咯血相鉴别，还须与鼻咽部 出血咽下，口服中药、铁剂、铋剂，进食动物 血液引起的大便变黑相区别。 （二）确定出血部位 l区别是上消化道出血还是下消化道出血 。 l上消化道出血有呕血和黑便，而下消化 道出血往往没有呕血。 l大便的颜色与出血部位有关，上消化道 出血多表现为柏油便或成形黑便，下消 化道出血的大便颜色往往是咖啡色、果 酱色或鲜红色。 l 大便的颜色还与大便在肠道的存留时 间有关，在肠道血红蛋白中的铁与硫化 物结合生成黑色的硫化铁，存留时间越 长，大便颜色越黑，上消化道出血在出 血量很大时，刺激肠壁蠕动，迅速排出 ， 也可以表现为暗红色甚至鲜红色大便 ，同样，空回肠、回盲部、结肠的出血 ，假如存留时间长，也可以为黑便。 l 测定尿素/肌酐比值也是一种区别上消 化道出血还是下消化道出血的方法，上 消化道出血由于血在肠道分解产生氨， 氨被吸收后重新合成尿素，使血浆尿素/ 肌酐比值升高，下消化道出血由于血很 快排出，其比值不会升高。 （三）分析出血原因 l引起上消化道出血的常见的疾病： l消化性溃疡、 l食管胃底静脉曲张破裂出血、 l急性胃粘膜病变、 l癌症。 消化性溃疡 消化性溃疡常有泛酸、嗳气、规律性上 腹痛。出血以黑便为主，可以有呕血，胃 中的血液与胃酸作用后变成酸性血红素呈 咖啡渣样改变，出血后疼痛减轻。 Dieulafoy 溃疡 l Dieulafoy病是一种罕见的消化道严重出 血，1898年Dieulafoy作了详细报道。1989年 该病正式列入美国胃肠病学，引起广泛的注意 。 l名称比较混乱：单纯浅表性溃疡、粘膜下畸形 动脉、恒径小动脉破裂、孤立性胃粘膜糜烂、 Dieulafoy溃疡、Dieulafoy血管畸形等等。 l1996年国内诊断标准称Dieulafoy病(又称胃粘 膜下恒径动脉破裂出血) 食管胃底静脉曲张破裂出血 l 见于肝硬化、肝癌或其它肝病，常有 肝病史，查体可以发现黄疸、蜘蛛痣、 肝掌、脾大、腹壁静脉曲张、腹水等表 现。出血的特点是呕血黑便均可出现， 以呕血为主，呕血量大，一次可达上千 毫升，较鲜红，有血块。常常有肝臭， 许多病人出血后很快进入肝昏迷状态。 肝源性溃疡 (Hepatogenic ulcer)。 l肝硬化病人溃疡病发生率是正常人群的2-3倍 ，出血率高达46.7% 。 l发病机理 l1.门静脉淤血 l2.门静脉中的促胃液分泌物质不能经过肝灭活 l3.刺激性药物及食物 l4.内毒素血症 门静脉高压性胃病 l 门静脉高压性胃病是无炎症反应的胃 粘膜血管性疾病。 具有两种基本的内镜 表现:轻型表现为红色或粉红色水肿粘膜 与细白网状间隔形成的镶嵌图案;重型表 现为红色斑点。 轻型PHG一般不出血,大 部分重型PHG患者出现出血。 急性胃粘膜病变 l 急性胃粘膜病变又称为急性出血糜烂 性胃炎，常在烧伤、颅脑病变或大手术 后发生，或者有进食对胃有损害的药物 ，饮酒，暴饮暴食的病史。出血的特点 为以呕血为主，常先吐出食物，后呕出 血液，颜色鲜红，混有食物残渣。 癌症出血 癌症出血的特点是出血时间长， 量不多，出血量与贫血程度不成正 比，有时仅仅表现为大便潜血持续 阳性。 食道癌常有进行性吞咽困难、胸 骨后疼痛。 胃癌常有上腹痛、消瘦、恶液质 ，口内常有酸臭味，上腹部可以摸 到包块。 l引起上消化道出血的少见的疾病： l贲门撕裂症 l胃肠息肉 l胆道出血 l返流性食道炎 l胃泌素瘤 l血管畸形 （四）估计出血量 l 估计出血量有三种方法： l根据排出血液的多少来判定，每天出血超过 5ml出现大便潜血阳性，每天出血超过50ml出 现黑便，胃储存血量超过400ml即出现呕血。 l根据血红蛋白下降程度来判断失血量，每1g（ %）血红蛋白相当于300ml血，在失血早期血液 处于浓缩状态，用液体补足后的血红蛋白值计 算失血量才准确。 急性大出血根据血压、脉压差、脉搏 和休克指数来判定失血量 （五）消化道出血的检查 l钡餐检查 l胃镜或结肠镜 l胶囊内镜 l核素（锝99 ） l血管造影 l术中肠镜 二.上消化道出血的治疗 （一）一般治疗 l 卧床休息，观察神志和肢体皮肤冷湿 或温暖情况，记录血压、脉搏、出血量 和尿量，建立静脉通路，保持呼吸通畅 ，避免呕血引起的窒息，大量出血应禁 食至出血停止后三天，少量出血可适当 进流食，出血量大烦躁时可用镇静剂。 （二）补充血容量 l 可先输晶体液，然后输入血浆代用品 。注意避免输液过多引起急性肺水肿、 脑水肿或诱发再次出血。 l 血红蛋白80g/L时，可以不输血，当 血红蛋白6mm，可达食管上段。 l容易引起破裂出血的曲张静脉主要为红色征， 静脉表面糜烂，毛细血管扩张。 内镜下曲张静脉硬化剂治疗 l 注射分为血管外，血管内，血管内外 联合注射。血管外硬化治疗是指将硬化 剂注射在曲张静脉之外的食管粘膜上皮 层，使局部组织纤维化，制止静脉破裂 出血。硬化后静脉血管仍然是通畅的， 维持病理生理平衡的分流。因为组织纤 维化需要一定时间，产生硬化效应较慢 ，不宜用于急性止血。 内镜下曲张静脉硬化剂治疗 l 血管内硬化是将硬化剂直接注入曲张 的静脉内形成栓塞，纤维化，管腔闭塞 ，作用迅速，立即止血，一般用于急性 出血。对于粗大的曲张静脉应用血管内 外联合的方法效果好，先给曲张静脉两 侧注射硬化剂，对于血管起到压迫作用 ，然后静脉内注射使之形成血栓，闭塞 。 内镜下曲张静脉硬化剂治疗 l 急诊止血率为65%-96.8%，食管静脉曲 张消失率为55%-90%。优点在于设备简单 ，方法简便，费用低廉，可在床旁进行 ，止血率高，并发症少。 l 并发症的发生率约10%-20%，常见的有 发热，胸骨后疼痛，食道溃疡，胸腔积 液等，食管穿孔，食管狭窄，肺部损害 和其他脏器血管栓塞等。 内镜下静脉曲张套扎术 l 套扎器的外罩接于内镜前端，带硅橡 胶套圈的内环滑入外罩的内柱圈，其牵 引线由活检孔牵出，内镜对准曲张的静 脉，负压吸引进入内环呈红色，提拉牵 引线使硅橡胶圈弹起套住静脉，结扎后 静脉表面成紫红色息肉状，然后缺血坏 死，1-2周后橡皮圈自行脱落随大便排出 ，局部形成小溃疡，两周后溃疡愈合。 只结扎固有层的静脉，保留深层 静脉回流。止血率优于硬化疗法， 再出血率及并发症明显减少。尤其 适用于预防性治疗。若有活动性出 血，可以先行硬化剂注射，24-48小 时后再行套扎。 l 近年来推出多环套扎器，5环，6环， 最多可以到10环，快速连续套扎，使用 前先将套有多个套圈的护圈套在内镜先 端，牵引线与插入活检孔的操作柄相连 ，每次吸引后扭动操作柄，即有一个套 圈扎住曲张的静脉，可以连续吸引套扎 ，十分方便。 （五）双气囊三腔管压迫止血术 l 双气囊三腔管压迫术是治疗食道胃底 静脉曲张破裂出血的有效方法。凡是确 诊为食管胃底静脉曲张，首次大出血， 量多，一般治疗不易收效者。药物，输 血等治疗24小时出血仍然不止者。未进 入深昏迷，尚能配合操作，无剧烈咳喘 者，均可行三腔管压迫治疗。 l 气囊压迫一般持续12-24小时，出血 停止后，可以放气，仍将管保留在胃内 ，再观察24小时，不再出血，方可拔管 。三腔管止血率达到72%-92%，即使肝功 能Child C级的病人也有68%的疗效。 l 三腔管压迫常常由于牵引力过大引起 曲张静脉周围糜烂坏死，气囊脱出阻塞 呼吸道引起窒息或胃囊进入食道导致食 道破裂。牵引要适当，要按时放气，使 粘膜血流恢复再注气。下三腔管后要认 真观察血压，脉搏和呼吸，发现窒息症 状要立即放气抢救。 凡是食管胃底静脉曲张破裂出血，保 守治疗无效者；中，重度静脉曲张，随 时有破裂危险，为预防出血者；外科分 流术后再发大出血者在排除了肝静脉或 门静脉狭窄，严重肝功能损害，肝性脑 病，以及难以纠正的凝血机制异常，严 重的心肺疾患，第一，第二肝门附近的 肝癌等情况均可行TIPSS手术。 （六）经颈静脉肝内支架分流术 l TIPSS手术穿刺成功率已达到90%- 100%。TIPSS的近期疗效是令人鼓舞 的，建立分流后门静脉梯度压，平均 由术前的2.860.67kpa降至 1.220.55kpa；门静脉主干血流速 度由术前的7.64.8cm/s增至 19.75.3cm/s；急性出血控制率为 88-100%；有腹水者，腹水消失率 达70-75%；静脉曲张完全消失占 75%，明显减轻占15%。 l TIPSS具有创伤小，适应证广， 并发症少等优点。TIPSS手术后多数 病人均有不同程度的血氨升高，肝性 脑病发生率低于外科分流术，而且程 度较轻。 l 并发症有门静脉，肝动脉损伤， 肝包膜破裂导致腹内大出血，腔静脉 损伤，房间隔损伤，右心房损伤等。 l 中远期疗效不够满意，一年内分流 道狭窄，闭塞并发出血占38%。导致 狭窄的原因为分流道内膜增生过度所 致，多数发生在术后半年左右，分流 道阻塞的原因包括支架展开不全，分 流道内血栓形成，应用球囊导管重复 扩张，必要时重新置入一个支架仍可 获得满意的分流效果。 其他血管介入治疗: l经门静脉与腔静脉在后腹膜形成 的交通支硬化栓塞 l经皮经肝直接穿刺门静脉注射硬 化剂栓塞 l经脐静脉穿刺门静脉硬化栓塞 （七）外科手术治疗 l胃大部切除术 l胃全切术 l胃癌根治术 l食管胃底曲张静脉破裂所引起的大出血 ，在内科治疗无效时，可以外科手术治 疗。 l 手术方式一种是门-腔静脉分流术，包 括门-腔静脉限制性分流术、选择性脾- 肾静脉分流术和肠-腔静脉侧侧分流术。 l另一种是门-奇静脉断流术，包括贲门周 围血管离断术、胃底或食管横断术和胃 冠状静脉结扎术。 l1、急症手术，在大出血情况下， 由于病人全身情况差，对手术耐 受性亦差，手术死亡率可达60% ，在非手术治疗无效或效果不稳 定时，才考虑紧急于术治疗。 l2、择期手术，对急性期出血经非手 术治疗后停止，或曾多次出血而现 在未出血者的手术，此类病人均面 临着极大的再出血的危险，因此在 保肝治疗的基础上，根据肝功能状 况，适时手术。 l3、预防性手术，是门静脉高压症合并食 管胃底静脉曲张但未发生出血病人的手 术。尽管控制静脉曲张破裂出血的方法 不断得到改进，仍有不少病人死于首次 出血。对于临床上必定要发生出血的门 静脉高压病人手术是有益的和必要的。 l 肝炎活动期病人，出现门静脉高压的表现时 多伴有黄疸、腹水、低蛋白血症、肾功能损害 等症状。各种分流术可