早产新进展杨华光课件

LOGO 先兆早产、早产的研究进展先兆早产、早产的研究进展 第四军医大学唐都医院妇产科 杨华光 v美国：2001年有28,000例新生儿死于出生后的一 年内，其中2/3是早产； v早产儿能否存活主要取决于胎龄； v从死亡或严重的病率来看，并发症多发生于26周 前的早产儿，24周前的全部都有并发症； 一、流行病学资料 二、早产的发病率 美国为12.1，法国：5.3（单胎），47.8（ 双胎），中国：515，先兆早产为20%-28 新生儿死亡75%发生于早产儿，其中2/3以上发生 于孕龄3cm是排除早产发生的较可靠指标； 对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度； 漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴宫颈长度缩短才 有意义。 七、早产的预测胎儿纤维结合素 糖蛋白，由不同类型细胞及羊膜所产生，在母血及羊 水中浓度高，在种植及维持胎盘连粘方面起作用； fFn酶联免疫法测定，50ng/ml为阳性。避免标本被 母血或羊水污染， 在妊娠2035周时测出，是发生早产的有力指标。 v 正常妊娠20周前，阴道后穹隆分泌物中可呈阳性改变，2235周间，应呈阴性，36周后 ，可呈阳性。 v 在正常妊娠的22-35周之间，宫颈阴道分泌物中的fFN的含量30mm或fFN阴性，早产的概率不大，从临床的角 度看，医生也能利用上述检查避免不必要的处理，或以更慎重 的方式应用皮质激素。 孕32周之前发生早产的相对危险度 八、早产的诊断 确定孕周：根据既往月经周期、末次月经、前末次月 经、早孕子宫大小、宫高腹围、早孕反应及胎动时间 等判断。 B超检查：根据B超尤其是早孕期第一次B超推算孕周与 胎儿大小。一般来说，BPD85mm，股骨长度68mm， 胎儿体重2500g。 确定是否有胎膜早破。 九、早产的治疗 1.治疗目的和原则 目的：延长孕期，促胎肺成熟，改善新生 儿预后作用； 原则：抑制宫缩、卧床休息、促胎肺成熟 、抗生素应用、病因治疗和支持疗法，必 要时宫内转运。 2.继续妊娠的条件 胎儿存活、无宫内窘迫、无畸形； 估计出生后生活能力低； 宫颈口扩张4cm； 伴有内外科合并症或产科并发症但不加重，病情 也不影响胎儿存活。 有或无早破膜 3.先兆早产的治疗 一般治疗 药物抑制宫缩 16周前 16周后 孕激素 2激动剂 2激动剂 孕激素 寻治病因 一般治疗 左侧卧位，以提高子宫胎盘血流量，降低子宫活性，使子宫肌松弛，从而减少自发 性宫缩。也有研究显示，仅仅卧床休息并不能减少早产发生，反而增加患者心理压 力； 静脉滴注平衡液5001000ml，以扩张子宫胎盘血流灌注量，减少子宫活动，按 100ml/h的速度进行。 在进行上述处理的同时，作肛查或阴道检查，以了解子宫颈容受及扩张情况。如宫 缩变稀、消失，尽量避免肛查或馁真，以免刺激、激发前列腺素及缩宫素的分泌。 通过以上处理，40%70%的患者不需其他治疗即愈。若情况不见改善，应再次肛查 或阴道检查，以明确是否进展至难免早产而给予相应处理 。 目的：控制先兆早产症状，阻断早产进程。抑 制宫缩的同时，判断早产发生的可能性。 抑制宫缩的药物：16周前：孕激素；16周后： 2受体激动剂或2受体激动剂孕激素。 药物治疗 早产处理中黄体酮的作用 v 黄体酮维持子宫静止状态，阻断分娩的发动； v 异常的P/E比值可以解释早产的发生，且足月时 予以黄体酮拮抗剂可以增加自然临产的几率； v 孕中晚期应用黄体酮可预防早产的发生。 宫缩抑制剂的选择 v2肾上腺素能受体激动剂 v 硫酸镁：1.5-2.0g/h， v 钙离子通道阻滞剂：心痛定， v 前列腺素合成酶抑制剂： v 催产素受体拮抗剂 2受体激动剂 硫酸舒喘灵（沙丁胺醇） FDA批准的适应症是平喘 FDA安全等级分类属于C类 说明书上有“孕妇禁用” 安宝（盐酸利托君） 1979年FDA批准 FDA唯一批准用于早产的宫缩抑制剂 FDA安全等级分类属于B类 ACOG和Guideline推荐的宫缩抑制剂 国家基本用药，进入医保目录 宫缩抑制剂 抗生素治疗 促胎肺成熟 促进胎儿生长 宫内转运 分娩方式 4.早产临产的治疗原则 5.早产胎膜早破(PPROM)荟萃分析 围产儿死亡率高于未破膜者； 在34周前破膜者，环扎对比未环扎者，妊娠后果相当； 抗微生物治疗可能有利，发生绒毛膜羊膜炎、新生儿败 血症、坏死性小肠结肠炎等明显减少； 临床表现的绒毛膜羊膜炎的处理 绒毛膜羊膜炎胎儿及新生儿的病率升高； 有恶臭的阴道分泌物是绒毛膜羊膜炎的证据，WBC 升高并不是可靠指标，发热是可靠诊断指标， 38意味感染； 应及早分娩。 胎膜的修复 OBrien(2002)在研究用galatin在孕早 中期破膜的病例中修复胎膜。 早产胎膜早破推荐的处理方案 无菌窥具检查宫颈扩张及消失情况； 妊娠34周，无母儿分娩的指征，观察母儿情况，应用广谱抗 生素，监护胎心及临产表现； 若妊娠34周，未临产，开始催产素点滴引产； 妊娠32w，地塞米松im，5mg/次，2次/日共4次； 临产或引产时，静脉抗生素，预防链球菌的感染。 胎膜完整的早产 v 关键是如何能避免在34周前分娩，推荐：当有规律宫 缩伴有宫口开及宫颈消失，应使用宫缩抑制剂。 v 糖皮质激素增进胎肺成熟； v 产前苯巴比妥及Vk的应用：可减少新生儿颅内出血（ 不推荐二药合用） 胎肺成熟度决定早产儿预后 v 24周前，胎肺解剖发育不健全，表面活性物质很少，存活率极低； v 25-28周，胎肺解剖发育健全，但肺表面活性物质少，存活率很低； v 28-32周，肺表面活性物质生成增多，需高水平新生儿科支持； v 32-34周，肺表面活性物质急剧增加，胎肺接近成熟，存活率增加； v 大于34周，胎肺基本成熟。 不同孕周早产儿预后 v 不同孕周早产相关疾病和严重程度不同； v 28-32周：占远期神经系统发病率的50，新生儿死亡 率的60； v 34-37周：近足月早产与足月产儿患病率、死亡率几 乎没有差异； v 30周前，胎儿在母体内增加1天，生存率提高3。 不同孕周活产后 经复苏的婴儿的生存情况 存活婴儿孕周与病率关系 宫缩抑制 剂 的选择 给药途径？ 什么人群？ 应用时机？ 应用哪种？ 应用多久？ 是否联合应用？ 副反应？ 宫缩抑制剂的应用 宫缩抑制剂选择的相关因素 安宝（盐酸利托君） v 荷兰solvay药厂研制，1972年欧洲上市 v 1979年经美国FDA批准用于抗早产的药物 v 目前仍是FDA唯一认可的抗早产药物 v FDA安全等级分级属于B类 v ACOG和国内抗早产Guideline的推荐用药 安宝作用机理 v 选择性与子宫平滑肌细胞膜2受体结合，抑制钙的释 放，降低细胞内钙离子浓度； v 降低钙离子浓度，直接抑制肌球蛋白-肌动蛋白收缩 单位的结合； v 高选择性的子宫2受体激动剂。 安宝药代动力学 注射剂(50mg/支)：0.15mg/分（15滴/分），1小时达最 高血药浓度32-55ng/ml，分布半衰期69分钟，消除半 衰期1.7-2.6h，90在24h内经尿排出。 片剂(10mg/片)：单次口服10mg，30-60分钟血药浓度达 到最高5-15ng/ml，初始半衰期为1.3小时，终末半衰期 为12小时。90在24h内经尿排出。生物利用度约30%。 安宝的适应证 预防妊娠20周以后的早产、先兆早产 应用方法 发现宫缩症状立刻开始静点：100-200mg + 500ml液体，起始剂量5滴 /min，每10min增加5滴直至宫缩被抑制，最大量35滴/min，维持到宫 缩完全停止后继续维持12-18小时以上； 结束输注前半小时，口服片剂10mg, 最初24h内，1次/2h，即12片/日 ，此后1020mg，1次/4-6h，维持7-10天。24小时后，即第二天2片/4 小时（12片/天）；第三天2片/6小时（8片/天）；共4盒出院带药，第 四天至第十天2片/6小时（8片/天）；共6盒。 “梯形”规范应用方法 低剂量起 始，逐渐 加速(2h) 伴随反应耐 受下，最小 宫缩抑制剂 量维持2-3天 在宫缩能被抑 制的情况下逐 渐减速1-2天 低剂量静 点维持或 口服片剂 宫缩抑制 宫缩抑制 逐渐降低并保持有效治疗浓度，预防宫缩复发 盐酸利托君（安宝）用法 静脉点滴最大剂量35滴/分钟 心率控制在140次/分钟以下 控制输液量不超过2500ml/日 口服片剂最大剂量不超过12片/日 孕妇和胎儿心率加快 v沟通、知情； v 从低剂量开始静点，给患者适应的时间； v 心血管反应与宫缩抑制可通过调整给药剂量和速度得到平衡 控制，宫缩抑制后可适当减小滴速至维持宫缩抑制的最小剂 量，超过120次/分钟可适当减小滴速； v 受体衰减效应使孕妇胎儿心率可趋于平稳； 安宝临床应用优势 v FDA唯一批准和ACOG推荐的预防早产的药物，可以选择性作用于子宫 2受体，抑制子宫平滑肌收缩频率与强度； v 显效时间快，有效提高分娩孕周，延长妊娠天数，改善新生儿结局； v 安全阈值宽，较硫酸镁安全有效； v 宫缩抑制与心血管反应可平衡调节； v 远期随诊至7-9岁，儿童体格、智力发育等与未用药组无差异。 应用安宝的监护 v 加强监测：前4h每30min监测1次，4h后定期监测； v 静点安宝后的前4个小时做心电监护，4小时后可定期监 测各项生命体征：血压、脉搏、心率； v 监测宫缩情况； v 应用安宝前需做糖尿病筛查，应用安宝则密切观察，必 要时联合应用胰岛素； v 血钾：静点安宝1周以上，需要监测血钾，必要时补钾。 硫酸镁 v 足够浓度的镁离子可改变肌层的收缩力，为钙离子的拮抗 剂。临床观察药理剂量的硫酸镁可抑制临产； v Cotton(1984)在54例用硫酸镁、羟苄羟麻黄碱为对照，结 果几乎无差异； v 用硫酸镁需密切监测高镁血症，注意其毒性。 硫酸镁使用方法 首量4-6g，20分钟内滴注完； 维持剂量20.3g/h宫缩抑制后，以此剂量维持滴 注4-6h 最大剂量6g/h，30g/日，液量100ml/h. 硫酸镁注意事项 禁忌症：重症肌无力，肾捐害，心肌梗塞发作史； 监测镁中毒，定时监测呼吸、尿量、膝反射，备钙剂； 副反应：出汗、发热、面色潮红、恶心、呕吐、头痛、 心悸、肺水肿 胎心基线变异减低，有循证医学数据显示硫酸镁较盐酸 利托君显著增加新生儿死亡率 其他 心痛定：钙离子通道阻断剂，硫酸镁结合心痛定使用有 潜在的风险 宫缩抑制剂：Atosiban（阿托西班），催产素受体拮抗 剂。美国临床实验表明:未能改善新生儿预后，却与明显 的新生儿病率有关。FDA及威廉姆斯产科学否定“阿 托西班”的临床有效性。 宫缩抑制剂用于早产的总结 v 对多数孕妇只能暂时抑制宫缩而不能预防早产； v 荟萃分析Gyetvai(1999)虽然妊娠可以延长足以使用皮质 激素促胎肺成熟，但不改进围产预后； v Berkman(2003)复习60分报道，宫缩抑制剂可延长孕期， 但受体激动剂并不优于其它宫缩抑制剂，且有潜在的母 危险，不推荐持续宫缩抑制治疗。 推荐的早产的思维方法 v 肯定是早产还是临产？ v 小于34周的妊娠如无母儿分娩的指征，密切观察监护宫缩几胎心情 况。系列检查评估宫颈的变化。 v 小于34周的妊娠予以糖皮质激素，以促胎肺成熟； v 妊娠小于34周，产程未进展，应试图抑制宫缩，延迟分娩以促胎肺 成及预防感染； v 妊娠大于34周，监测产程进展及胎儿的状况 v 进入活跃分娩，用抗生素预防B链感染 推荐的早产的处理方法 v 黄体酮20mg，肌注，1次/天，共57天。 v 安宝应用。 v 促胎肺成熟：孕周小于34周者（合并糖尿病者为36周）应用地塞米 松5mg，肌注，每日2次，连续23日。 v 合并宫颈机能不全者：可以考虑行宫颈环扎术。 v 合并胎膜早破者：检查宫颈扩张情况；妊娠34周者，地塞米松促胎 肺成熟，34周者引产；临产或引产时，静脉应用抗生素。 v 胎膜完整者：尽可能避免在34周前分娩。 v 产前VitK1应用：每日10mg肌注，共35天。 产间处理 v 尽量在三级医院分娩； v 临产时注意异常的胎心率及子宫收缩，可行胎心-宫缩连续监护； v 预防新生儿B链感染：推荐用青霉素或氨苄青霉素，每6时一次，直至 分娩。 v 胎头到达会阴部时，行会阴侧切（不支持常规产钳），并作好新生儿