儿童慢性咳嗽诊治2013指南简介课件

中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（ 20132013年修订）简介年修订）简介 主要内容主要内容 儿童慢性咳嗽认识历程 儿童慢性咳嗽定义 儿童慢性咳嗽病因分析 儿童慢性咳嗽诊断流程 儿童慢性咳嗽治疗 欧美对慢性咳嗽进行了二十余年的研究 中华医学会呼吸学分会哮喘学组“咳嗽诊治指南” 美国/澳洲/欧洲/新加坡 “儿童咳嗽诊治指南” 咳嗽研究历史与现状咳嗽研究历史与现状 中华医学会中华儿科杂志编辑委员会 中华医学会儿科分会呼吸学组 2007年儿童咳嗽与反复呼吸道感染 学术研讨会 2007年9月5-9日 江苏 扬州 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行） (Guideline for diagnosis and treatment of chronic cough in Pediatrics ) 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会 （2007年12月） 中华儿科杂志 2008 46（2）：104-107 “ “儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南” ”系列解读文章系列解读文章 解读一纵览儿童慢性咳嗽诊断治疗流程（董宗祈） 解读二儿童慢性咳嗽与哮喘（洪建国） 解读三小儿慢性咳嗽诊治过程中的若干问题（陈志敏） 解读四少见的慢性咳嗽病因（赵顺英） 解读五辅助检查在儿童慢性咳嗽中的价值（邓力） 中华儿科杂志 2008-2009 中华医学会中华儿科杂志编辑委员会 中华医学会儿科分会呼吸学组 儿童慢性咳嗽多中心病因调查启动会 2008年2月15-16日 浙江 德清 中华医学会临床医学慢性呼吸道疾病科研专项基金申报成功 2009年3月21日 重庆 儿童慢性咳嗽多中心病因调查中期总结会 2010年1月 上海 儿童慢性咳嗽多中心病因调查总结会 2011年12月 上海 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究 中华儿科杂志 2012 50 （2）：83-91 咳嗽的分类 儿童咳嗽按病程分类 急性咳嗽2周，迁延性咳嗽2-4周 ，慢性咳嗽4周。 慢性咳嗽分类：特异性咳嗽和非特异性咳嗽。 特异性咳嗽是指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状 或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。 非特异性咳嗽是指咳嗽为主要或惟一表现，胸x线片未见异 常的慢性咳嗽。 本指南侧重在非特异性咳嗽 主要内容主要内容 儿童慢性咳嗽认识历程 儿童慢性咳嗽定义 儿童慢性咳嗽病因分析 儿童慢性咳嗽诊断流程 儿童慢性咳嗽治疗 定 义 咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程4周、胸部X 片未见明显异常者 主要内容主要内容 儿童慢性咳嗽认识历程 儿童慢性咳嗽定义 儿童慢性咳嗽病因分析 儿童慢性咳嗽诊断流程 儿童慢性咳嗽治疗 病 因 一、年龄特征： 临床诊断儿童慢性咳嗽应充分考虑年龄因素，这是儿 童有别于成人的重要特点。不同年龄儿童慢性咳嗽的 常见病因如表2。 二、引起儿童慢性咳嗽常见病因 三、需鉴别诊断的特异性咳嗽病因 年 龄 病 因 婴儿期 （1周岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异 常，胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常等 幼儿期（13周岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳 嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核等 学龄前期 （36周岁 ） 同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等 学龄期（6周岁至青 春期前） 上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽 肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等 不同年龄不同年龄儿童慢性咳嗽的病因儿童慢性咳嗽的病因 引起儿童慢性咳嗽的常见病因引起儿童慢性咳嗽的常见病因 1.咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma, CVA) 2.上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS) 3.呼吸道感染后咳嗽(postinfectious cough, PIC) 4.胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough, GERC) 5.心因性咳嗽（psychogenic cough) 6.其他原因引起的慢性咳嗽 （1）非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（non-asthma eosionphilic bronchitis, NAEB) （2）变应性咳嗽（atopic cough, AC) （3）药物诱发性咳嗽（drug-induced cough) （4）耳源性咳嗽(otogenic cough) 7.多病因的慢性咳嗽 1.咳嗽变异性哮喘/CVA 临床特征和诊断线索： （1）持续咳嗽4周，通常为干咳，常夜间和（或）清晨发 作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过 较长时间抗菌药物治疗无效； （2）支气管舒张剂诊断性治疗后咳嗽症状明显缓解； （3）肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应； （4）有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过 敏源检测阳性可协助诊断； （5）除外其他疾病引起的慢性咳嗽。 2.上气道咳嗽综合征/UACS UACS是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢 性咳嗽的第2位主要病因。 各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和（或 ）增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可以引起 慢性咳嗽。 2006年前，UACS的诊断名称是鼻后滴漏（流） 综合征（PNDs）。 UACS的临床特征和诊断线索： （1）持续咳嗽4周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄 绿色脓痰(鼻窦炎)，咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有 鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状； （2）咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见 粘液样或脓性分泌物附着； （3）抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过 敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻炎引起慢性咳嗽 需要抗菌药物治疗2-4周； （4）鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可 有助于诊断。 3.（呼吸道）感染后咳嗽/PIC PIC是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原 因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高 者。 PIC的临床特征和诊断线索： （1）近期有明确的呼吸道感染病史； （2）咳嗽持续4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色粘痰； （3）胸片检查无异常或显示双肺纹理增多； （4）肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应； （5）咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他 诊断； （6）排外其他原因的慢性咳嗽。 4.胃食管反流性咳嗽/GERC 国内有报告GERC占儿童慢性咳嗽的4.7%。 其诊断金标准为：24小时食管下端PH值监测。但 完成该操作有一定难度和（或）家长不同意进行 此项侵入性操作，再加上医疗条件限制，认为 GERC在我国少见。 值得注意：长期咳嗽也可能导致儿童胃食管返 流。 GERC临床特征和诊断线索： （1）阵发性咳嗽最好发于夜间； （2）咳嗽可在进食后加剧； （3）24小时食管下端PH值监测呈阳性 （4）排外其他原因。 5.心因性咳嗽（psychogenic cough） 临床特征和诊断线索： （1）年长儿多见； （2）日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳 嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽； （3）常伴焦虑症状，但无器质性疾病； （4）排外其他原因。 6.其他原因引起的慢性咳嗽 非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎/NAEB 过敏性咳嗽/AC 药物诱发性咳嗽 耳源性咳嗽 （1）非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎 /NAEB 临床特征与诊断线索： （1）刺激性咳嗽持续4周； （2）胸片正常； （3）肺通气功能正常，且无气道高反应性； （4）痰液中嗜酸性细胞相对百分数3%； （5）支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治 疗有效； （6）排外其他原因。 （2）过敏性咳嗽/AC 专家认为：临床上某些慢性咳嗽患儿，具有特应 性体质，抗组胺药、糖皮质激素治疗有效，但又 非支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、非哮喘性嗜酸 细胞性支气管炎等，这类咳嗽称为AC。 AC临床特征与诊断线索： 咳嗽持续4周，呈刺激性干咳； 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性； 咳嗽感受器敏感性增高； 有其它过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血 清总IgE和（或）特异性IgE升高； 排外其他原因。 （3）药物诱发性咳嗽 不常见； 血管紧张素转换酶抑制剂、肾上腺受体阻断剂如 心得安等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现为持续 性干咳，夜间或卧位时加重，停药3-7d咳嗽明显 减轻甚至消失。 （4）耳源性咳嗽 耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因； 人群2%-4%有迷走神经耳支； 中耳病变时，迷走神经手刺激引起慢性咳嗽。 7.多病因的慢性咳嗽 多病因致慢性咳嗽患儿占总合格病例的8.54%，尤 其是UACS合并CVA,占了多病因病例的50.13%，其 次是PIC合并UACS(26.10%)。 需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因 1.先天性呼吸道疾病 主要是1y以内的婴幼儿。包括：先天性食管气管 瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉-气管-支气管 软化和（或）狭窄、支气管-肺囊肿、原发性纤 毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。 2.异物吸入 需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因 3.特定病原体引起的呼吸道感染 百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引 起的呼吸道感染所致的慢性咳嗽。 4.迁延性细菌性支气管炎/PBB 指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。 致病菌主要是流感嗜血杆菌（特别是未分型流感嗜血杆 菌）和肺炎链球菌等，极少有革兰氏阴性菌引起。 主要内容主要内容 儿童慢性咳嗽认识历程 儿童慢性咳嗽定义 儿童慢性咳嗽病因分析 儿童慢性咳嗽诊断流程 儿童慢性咳嗽治疗 儿童慢性咳嗽诊断、鉴别诊断流程（一儿童慢性咳嗽诊断、鉴别诊断流程（一 ） 诊断方法诊断方法 1、病史询问：详细询问病史包括患儿年龄、咳嗽持续时 间、咳嗽性质（如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发 性、干咳或有痰咳嗽、夜咳或晨咳、运动后加重等 ）、干咳或有痰咳嗽、夜咳或运动后加重、有无打鼾 ？有无异物或可疑异物吸入史、服用药物史尤其是较 长时间服用血管紧张素转换酶抑制剂、既往有无喘息 史、有无过敏性疾病或过敏性疾病阳性家族史等，要 注意患儿暴露的环境因素（如被动吸烟、大气污染 、 大气污染等）。 2、体格检查：注意评估患儿生长发育情况、呼吸频率、胸 廓有无畸形、咽扁桃体和腭扁桃体有无肥大、咽后壁 有无滤泡增生、有无分泌物附着、有无甲床发绀、杵 状指等，注意检查肺部及心脏体征。 3. 辅助检查： 影像学检查 肺功能 鼻咽喉镜检查 支气管镜检查 诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物 分离培养血清总IgE、特异性IgE和皮肤点刺试验 24小时食道下端pH监测 呼出气NO（FeNO）测定 咳嗽感受器敏感性检测 儿童慢性咳嗽诊断、鉴别诊断流程儿童慢性咳嗽诊断、鉴别诊断流程（二）（二） 诊断与鉴别诊断流程诊断与鉴别诊断流程 应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状，要尽可能明确引起 慢性咳嗽的病因。诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少 见病。应重视年龄对小儿慢性咳嗽可能病因的提示，应注意 各病因引起咳嗽在24小时内的好发时相。诊断性治疗有助于 儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按 CVA、UACS和PIC顺序进行诊断性治疗。 主要内容主要内容 儿童慢性咳嗽认识历程 儿童慢性咳嗽定义 儿童慢性咳嗽病因分析 儿童慢性咳嗽诊断流程 儿童慢性咳嗽治疗 儿童慢性咳嗽的治疗 处理原则是明确病因，针对病因进行治疗。 如病因不明，可进行经验性对症治疗以期达到有效控 制。 如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估。 患儿父母的期望应该得到关注与重视。 强调治疗后随访和再评估的重要性，即：观察 (watch)、等待(wait)和随访(review)。 注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重 咳嗽的因素。 儿童慢性咳嗽的治疗 一、咳嗽变异性哮喘/CVA治疗 可予以口服2受体激动剂（如丙卡特罗、沙丁胺醇） 作诊断性治疗1-2周，也有使用透皮吸收型2受体激 动剂（妥洛特罗），咳嗽症状缓解者则有助于诊断。 一旦明确诊断CVA，则按哮喘长期规范治疗，选择吸入 糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或者两者联合治 疗，疗程至少8周。 41 研研究设计究设计 随机、开放、平行对照研究 共纳入100例312岁CVA患儿 疗效评估 症状评分 PEF评分 疗效评估 治疗组： n=50 氯雷他定片剂5-10mg/d+孟鲁司特钠片剂4mg/d+阿米迪 1mg - 2mg/d，治疗2周 对照组： n=50 氯雷他定片剂5-10mg/d+孟鲁司特钠片剂4mg/d，治疗2周 储毅 鲍一笑等. 临床儿科杂志2012;30(2):183-186. 42 研究显示： 加用妥洛特罗贴剂（阿米迪），更有效改善咳嗽症状 加用阿米迪加用阿米迪 更更有效改善有效改善CVACVA患儿的咳嗽症状患儿的咳嗽症状 * * * * *P0.05 储毅 鲍一笑等. 临床儿科杂志2012;30(2):183-186. 43 加用阿米迪加用阿米迪 更更有效改善有效改善CVACVA患儿的咳嗽症状患儿的咳嗽症状 研究显示： 加用妥洛特罗贴剂（阿米迪），咳嗽症状临床控制更佳 P0.0 1 氯雷他定片剂+孟鲁司 特钠片剂+阿米迪 氯雷他定片剂+孟 鲁司特钠片剂 储毅 鲍一笑等. 临床儿科杂志2012;30(2):183-186. 44 阿米迪与慢性咳嗽治疗阿米迪与慢性咳嗽治疗 阿米迪适用于慢性咳嗽的对症治疗（试验性使用）1-2周。 对于非特异性的慢性咳嗽（比如CVA），阿米迪可迅速缓解 咳嗽症状（配合顺尔宁等）。（1天咳嗽症状缓解，1周可达 症状临床控制。） 安全方便，不良反应发生率低，适合家庭治疗使用。 儿童慢性咳嗽的治疗 二、上气道咳嗽综合征/UACS治疗：根据引起患儿慢性咳 嗽的上